Mammografia_-_Lindenbraten

Рис. 140 (слева). Отложение извес­ ти в фиброаденоме.

Рис. 141 (справа). Две маленькие полностью обызвествленные фибро­ аденомы.

Рис. 142 (слева). Гигант­ ская фиброаденома у жен­ щины 44 лет.

Рис. 143 (справа). Гигант­ ская фиброаденома у жен­ щины 47 лет. Полицикличе­ ские контуры опухоли.

ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Помимо раковых опухолей и дисгормональных дисплазий существует немало заболеваний мо­ лочной железы, которые бывают объектом лучево­ го исследования. Маммограммы оказываются по­ лезными при некоторых аномалиях развития. Так, например, при эктопической закладке железистой ткани снимки позволяют уточнить состояние доба­ вочной молочной железы или добавочной доли. Она чаще расположена в подмышечной области и обусловливает дополнительную тень с рисунком, свойственным молочной железе (рис. 144). Рент­ генограммы дают возможность отличить врожден­ ное втяжение соска от его инверсии, связанной с развитием опухоли или Рубцовых изменений в субареолярной зоне.

К порокам развития принадлежит, строго гово­ ря, и гамартома. Она представляет собой ограни­ ченное опухолеподобное образование, содержа­ щее элементы жировой, железистой и соедини­ тельной ткани. Поэтому на снимках тень ее неодно­ родна (рис. 145, 146).

Повреждения молочной железы сопровождают­ ся рядом патологических изменений, в распозна­ вании которых важную роль играет рентгенологи­ ческое исследование. Прежде всего это относится к выявлению рентгеноконтрастных инородных тел и определению их местонахождения, числа и вели­ чины (рис. 147-150). Результатом ранения и ушиба может быть кровоизлияние в ткань органа. Гемато­ ма отображается на снимках как интенсивное за­ темнение с нечеткими границами. После рассасы­ вания крови остается участок деформированного рисунка. Описаны случаи возникновения посттрав­ матических кист. Для них характерна та же маммо­ графическая и сонографическая картина, что и для любой полости, содержащей жидкость.

Одним из следствий травмы может быть некроз жировой ткани. Он выглядит как затемнение самой различной формы и величины. Структура тени не­ однородна (рис. 151а, 1516). Стечением времени зона поражения ограничивается, в ней сочетаются гранулематозные и рубцовые элементы с жировой клетчаткой (липогранулема). При близости к по-

Как бы ни было разнообразно воображение человека природа еще в тысячу раз богаче.

А. Пуанкаре

верхности железы отмечается втяжение кожи и со­ ска. В отдельных случаях липогранулемы обуслов­ ливают картину жиросодержащих кист (рис. 152).

Наибольшее практическое значение имеет, ко­ нечно, диагностика доброкачественных опухолей. Название это, на наш взгляд, чисто условное, по­ скольку все они представляют собой не истинные опухоли, а пороки развития, результат нарушения гормональной регуляции или обменных процес­ сов. Если воспользоваться гистологической клас­ сификацией Всемирной организации здравоохра­ нения, то в эту группу придется включить интрадуктальные папилломы, аденомы, фиброаденомы (описанные в предыдущей главе), опухоли кожи и мягких тканей молочной железы, а также неклассифицируемые опухоли.

Интрадуктальные (внутрипротоковые) папилло­ мы составляют до 3% всех доброкачественных по­ ражений молочной железы. С наибольшей часто­ той встречаются у женщин в возрасте 40-60 лет. Диагноз основывается на данных клиники, маммо­ графии, дуктографии, сонографии и цитологичес­ кого исследования выделений из соска. Папилло­ ма возникает в просвете молочного протока в виде мягкой желтоватой опухоли. В отличие от интрадуктального рака чаще локализуется в нижне-на- ружном и нижне-внутреннем квадрантах.

Маленькая папиллома (размерами до 0,3-0,5 см) неразличима на маммограммах. При дальнейшем росте она обнаруживается как допол­ нительная тень в субареолярной или даже в субмамиллярной области, изредка с отложением извес­ ти. На сонограммах обусловливает плотный узел с небольшой гипоэхогенной зоной по периферии. Может быть также подмечено расширение пора­ женного протока. При выделениях из соска веду­ щим методом диагностики является дуктография.

В тени заполненного контрастным раствором протока папиллома обусловливает краевой или центральный дефект наполнения (рис. 153). Он не­ велик, порой едва заметен, имеет неровные конту­ ры. Пузырек воздуха, проникший в проток при инъ­ екции, в отличие от папилломы вызывает круглое

просветление с гладкими очертаниями (рис. 154). Он смещается при дальнейшем введении контраст­ ного вещества. Помимо дефекта наполнения могут определяться и другие изменения протоков: их расширение, незаполнение проксимальных ветвей.

Кажущаяся простота описанной картины об­ манчива. Дефекты наполнения бывают очень мелкими (рис. 155, 156). К тому же не всегда уда­ ется контрастировать всю систему долевого про­ тока. Впрочем, даже при одной внутрипротоковой опухоли ставится вопрос об удалении всей системы ввиду потенциальной опасности реци­ дива. Распространенный папилломатоз ведет к деформации системы протоков, варикозным их расширениям, иногда к появлению кистозных по­ лостей (рис. 157а, 157б).

Другие доброкачественные опухоли - чистые аденомы, фибромы, лейомиомы, неврофибромы, хондромы - редки. На маммограммах они отобра­ жаются в виде ограниченной тени округлой, овальной или дольчатой формы с достаточно рез­ кими очертаниями. Тень интенсивна и однородна, но при плотной молочной железе может быть пло­ хо различима на фоне волоконножелезистого массива. Размеры тени примерно совпадают с истинной величиной новообразования. Своеоб­ разна лишь картина липомы. Она состоит из жи­ ровой ткани и поэтому на маммограммах обус­ ловливает не затемнение, а просветление, окайм­ ленное тонкой ровной капсулой (рис. 158). Здесь уместно напомнить, что ограниченное скопление жира наблюдается также при галактоцеле, жиро­ вом некрозе, гамартоме, фиброаденолипоме (обычно в сочетании с уплотнениями ткани).

Многие поражения кожи и подкожной клетчатки способны симулировать внутримаммарную опу­ холь, когда их тень проецируется на железисто-со­ единительнотканный треугольник. Чтобы избежать ошибки, надо осмотреть и пропальпировать груд­ ную железу, а иногда выполнить маммограмму в дополнительной (тангенциальной) проекции. Раз­ личимые тени дают кожные пигментированные и непигментированные папилломы, прилежащие к коже неврофибромы, утолщения воспалительной природы, гемангиомы (рис. 159). Небольшие тени образуют сальные кисты, чаще расположенные в нижнем отделе или в области соска, а также атеро­ ма, развившаяся вследствие закупорки сальной железы (рис. 160). Необходимо помнить о возмож­ ности локализации нормального лимфатического узла в зоргиевой зоне и не принять его за опухоль.

Кроме того, опухоли приходится дифферен­ цировать с галактоцеле и с жировыми кистами. Галактоцеле представляет собой ретенционную

кисту, развивается в период лактации в районе одного из субареолярных протоков. По рентге­ новской картине неотличимо от других кист, за­ полненных жидкостью. Дает интенсивную тень с четкими контурами. Совершенно иначе выглядят жировые кисты. Они обусловливают округлые и овальные просветления, окруженные тонкой кап­ сулой, иногда обызвествленной.

Воспалительные процессы. Острые маститы - нередкое поражение, особенно в послеродовом периоде. На маммограммах отмечается интен­ сивное полиморфное затемнение с нечеткими границами, с инфильтрацией субареолярной об­ ласти (рис. 161). При рентгеноскопии органов грудной клетки больных с острым маститом мы иногда обнаруживали незначительное количество жидкости в реберно-диафрагмальном синусе на той же стороне. При благоприятном течении бо­ лезни инфильтрация и отек ткани молочной желе­ зы уменьшаются вплоть до исчезновения затем­ нения. При неблагоприятном варианте может сформироваться абсцесс. При его диагностике, равно как при исследовании лиц с маститом, предпочтительнее пользоваться сонографией. После излечения абсцесса маммограммы позво­ ляют оценить величину рубцового поля в молоч­ ной железе. При возникновении свища рекомен­ дуется воспользоваться фистулографией.

Другие воспалительные заболевания редки и, по-видимому, не сопровождаются патогномоничными маммографическими симптомами. В част­ ности, описаны, особенно у иммунодепрессивных больных, разнообразные туберкулезные пораже­ ния, которые то напоминают опухоль, то кистозные образования, то рассеянные очаги, то фиб­ розные уплотнения (рис. 162).

Отек грудной железы. Вызывается разными факторами. Может быть проявлением анасарки (общего отека тела). Наблюдается при отечно-ин- фильтративной форме рака молочной железы (см. рис. 63), при остром мастите и абсцессе. Но наиболее часто развивается после лучевого лече­ ния рака (см. рис. 786). На маммограммах опре­ деляется усиление тени молочной железы, утол­ щение кожи, подчеркнутый трабекулярный рису­ нок на фоне слегка затемненного подкожного жи­ рового слоя (рис. 163).

Инфильтративный эпителиоз (радиальный ру­ бец). Редкое доброкачественное поражение. В мо­ лочной железе возникает образование неправиль­ ной формы, напоминающее скиррозную опухоль. Типично наличие в нем прозрачного центра и отхо­ дящих от него светлых полосок. В ряде случаев при­ ходится прибегать к стереотаксической биопсии.

Псевдоангиоматозная стромальная гиперпла­ зия. Маммографическая картина впервые описана M.R. Polger с соавт. в 1996 г. На снимках проявляет­ ся как необызвествленное образование самой раз­ личной величины с четкими или не вполне ясными контурами. В течение одного года среди 1661 био­ псии молочной железы авторы нашли 7 случаев этого доброкачественного локального поражения.

Болезнь Мондора. Болезнь Мондора - это вос­ паление поверхностных вен наружной части мо­ лочной железы, груди и живота. Распознается по клиническим признакам. На маммограммах вид­ ны тени крупных пораженных вен вдоль бокового отдела железы.

Осложнения после пластических операций. В связи с распространением пластических опера­ ций (протезирования грудной железы, ее редукции, периареолярной резекции) маммографисту все ча­ ще приходится встречаться с их последствиями.

При инъекции геля или парафина на маммо­ граммах могут определяться скопления введенно­ го материала в виде сферических масс (иногда с отложениями извести) (рис. 164а, 165б). Обычно гель распределяется равномерно.

После редукционной маммопластики отмечает­ ся утолщение кожи, малый объем железистой ткани и нередко линейные тяжи, жировые кисты и обыз­ вествления. На снимках достаточно четко вырисо­ вываются тени протезов (рис. 165а, 165б, 166). Протез обычно расположен впереди грудной мыш­ цы. Маммографию производят в специальных про­ екциях при осторожной компрессии.

Осложнения после операции многообразны и могут быть распознаны с помощью маммогра­ фии. К ним относятся: смещение протеза, фиб­ роз и сморщивание капсулы, интра- и экстракапсулярные разрывы. Через место повреждения капсулы силикон может выходить в окружающие ткани, образуя свободные скопления. По данным J.M. Destoret с соавт. (1992), у 5% женщин экстравазация силикона не вызывает клинических симптомов. Через 3-4 года после операции ино­ гда определяются отложения извести, главным образом по периферии импланта, что требует его замены. Для распознавания указанных ос­ ложнений важно получить изображение сохра­ ненной молочной железы и всего протеза, в том числе его задней поверхности. Это не всегда лег­ ко, в частности при ретропекторальном располо­ жении импланта.

Все более широкое применение для оценки состояния эндопротеза находит сонография. При разрыве импланта обнаруживаются преры­ вистые параллельные линейные и эхогенные аг­

регаты в просвете протеза. Но чувствительность ультразвукового исследования не превышает 50%, а специфичность - 55%. Существенно важ­ нее данные сонографии при исследовании реги­ онарных лимфатических узлов при силиконовой аденопатии.

Наиболее перспективным методом диагности­ ки разрывов капсулы импланта является магнитнорезонансная томография. В руках опытного специ­ алиста ее чувствительность и специфичность пре­ вышают 90%. Но при этом необходимо четко раз­ граничивать радиальные складки в интактном импланте от субкапсулярных линий и языкоподобных образований при разрыве.

Заболевания грудной железы у мужчин. Рак грудной железы у мужчин чрезвычайно редок. Его маммографическая картина ничем не отличается от таковой у женщин (рис. 167). Столь же редки ме­ тастазы рака других органов в грудную железу (ра­ ка легкого, рака предстательной железы и пр.). От­ носительно частым поражением является гинеко­ мастия. Этим термином обозначают усиленное развитие грудной железы у мужчин.

Увеличение грудной железы у мальчиков (пу­ бертатная гинекомастия) связана с повышением секреции эстрогенов и регрессирует за несколь­ ко месяцев. У взрослых (обычно старше 45 лет) увеличение грудной железы может быть обуслов­ лено разными причинами. Первичная или персистирующая пубертатная гинекомастия выражает­ ся в развитии волоконножелезистой ткани на почве дисгормональных процессов, вторичная наблюдается при длительном приеме ряда меди­ каментозных препаратов, например дигиталиса и антигипертензивных средств, при циррозе пе­ чени, хронических заболеваниях почек, проста­ тите, сахарном диабете и других болезнях. Жало­ бы пациентов обычно сводятся к указанию на бо­ лезненность или "напряженность" грудной желе­ зы, ее увеличение, уплотнение.

Маммограммы прежде всего позволяют диф­ ференцировать истинную гинекомастию и лож­ ную - адипозомастию. В последнем случае вся железа состоит из жировой ткани, в ней не выде­ ляются протоковые структуры. Истинная гинеко­ мастия бывает двух типов: ветвистая и узловая. При ветвистом типе от ареолы расходятся тени протоков, окаймленные перидуктальной соеди­ нительной тканью (рис. 168а, 168б). При узловом типе на снимках определяется уплотненная ткань в форме диска или узла (рис. 169). Впро­ чем, иногда не просто установить преобладание гиперплазии долек или стромальных элементов (рис. 170а, 170б).

Рис. 144 (слева). Рентгенограмма подмышечной области. Видна тень добавочной молочной железы (стрелка).

Рис. 145 (справа). Гигантская га­ мартома молочной железы. На маммограмме определяется четко контурированное образование с эле­ ментами жировой, железистой, фи­ брозной ткани, массивными извест­ ковыми включениями.

Рис. 146. Гамартома молочной железы (прицельный снимок).	Рис. 147. Инородные тела в молочной железе - обызвеств­
	ление лигатуры и оставленного во время операции марле­
	вого тампона.

Рис. 148 (слева). Катетер, оставлен­ ный во время опера­ ции.

Рис. 149 (справа). Два мелких метал­ лических осколка - результат огнест­ рельного ранения в молочной железе. Одно из них распо­ ложено в рубцовоизмененной ткани.

Рис. 150. Обломок металлической	Рис. 151. а - обзорная маммограмма женщины 45 лет, получившей ушиб
иглы в глубине молочной железы на	молочной железы. Обширный участок жирового некроза, б - прицельный
фоне фиброза после хирургическо­	снимок той же женщины через 6 лет. Уменьшение патологических изме­
го вмешательства.	нений.

Рис. 152. Липогранулема молочной железы рентгенонегативна. Визуализируется за счет фиброзной капсулы (стрелки).

Рис. 153. Галактограмма. В расширенной субареолярной	Рис. 154. Галактограмма. Пузырек воздуха в одном из рас­
части молочного протока определяется центральный де­	ширенных протоков.
фект наполнения, обусловленный одиночной папилломой
(стрелка).

Рис. 155. Галактограмма. Мелкие дефекты наполнения в	Рис. 156. Галактограмма. Мелкие дефекты наполнения в
расширенных молочных протоках.	молочных протоках.

Рис. 157. Папилломатоз молочных протоков. Резкая деформация всей системы протоков. Сужение и расширение отдельных ветвей. Заполнение кистозных полостей, а - галактограмма в прямой проекции, б - галактограмма в боковой проекции.

Рис. 158. Липома в молочной железе. На маммограммах	Рис. 159. Небольшая гемангиома в поверхностном слое
большое овальное образование с гладкой тонкой стенкой.	молочной железы.
Содержащее жир, оно светлее окружающей волоконно-же-
лезистой ткани (стрелки).

Рис. 160 (слева). Атерома, развившаяся в сальной железе кожи. На маммограмме ее изо­ бражение наслаивается на изображение краевого отдела молочной железы (стрелка).

Рис. 161 (справа). Острый ма­ стит. На маммограмме в преареолярной зоне определяется неравномерное уплотнение структуры. Участок утолщения кожи в периареолярной зоне.

Рис. 162 (слева). Две крупных туберкуломы в молочной железе (оперативное подтверждение).

Рис. 163 (справа). Отек молочной желе­ зы у больной с общей пастозностью на почве сердечно-сосудистой недостаточ­ ности.

Рис. 164. Скопление силиконового геля, введенного в целях увеличения объема мо­ лочной железы, в виде множественных узлов. а - маммограмма в прямой проекции. б - маммограмма в боковой проекции.