Mammografia_-_Lindenbraten

маммограмм рекомендуется освещенность в 2 раза выше требуемой для обычной пленки - 3000 лм), обеспечивающие равномерное освеще­ ние всех отделов снимка. Рентгенограммы правой и левой молочных желез необходимо сравнивать друг с другом. В норме обе молочные железы име­ ют симметричную структуру. Нарушение этого правила (асимметрия структуры) должно получить объяснение. Поэтому удобно анализировать маммограммы на многосекционированном негатоскопе. Ряд фирм выпускают специализированные негатоскопы для рассмотрения серии маммограмм.

Суперэкспонированные (темные) участки снимка целесообразно дополнительно изучить, применяя сильный сфокусированный источник света. Для выявления мелких деталей, которыми обычно богата маммографическая картина, важно иметь лупу. Ведь именно в скрупулезном изучении деталей нередко таится диагностический успех.

Важным фактором при производстве маммо­ грамм является компрессия органа, которая в значительной мере снижает эффект супернало­ жения и влияние рассеянного излучения на каче­ ство снимка. Пренебрежение этим фактором мо­ жет привести к динамической нерезкости и появ­ лению участков псевдоуплотнения.

Анализ изображения молочной железы начи­ нают с обзора всей картины в целом, сознательно не приковывая внимания к бросающимся в глаза частностям (иначе за деревьями можно не уви­ деть леса). Разместив маммограммы на негатоскопе, расшифровывают их маркировку. Как ука­ зывалось выше, на рентгенограмме обозначают фамилию и инициалы пациента, дату съемки, сторону исследования (правая или левая молоч­ ная железа) и проекцию (кранио-каудальная, ко­ сая, медио-латеральная и т.д.). Впрочем, на про­ екцию может указывать форма железы. На кра- нио-каудальной маммограмме правая и левая половина железы дают почти одинаковые по форме тени, тогда как в боковой проекции ниж­ няя половина железы обусловливает более ши­ рокую тень, чем верхняя (типичен также плавный переход верхнего контура железы в линию груд­ ной стенки). На снимках в боковой и особенно в косой проекциях выделяется четкая тень пекторальной складки.

Обязательно оценивают качество маммо­ грамм. Основные требования очевидны: 1) отоб­ ражение всего органа и близлежащих тканей (мышцы, аксиллярная область); 2) хорошая види­ мость структуры железы, что обеспечивается до­ статочной контрастностью и резкостью изображе­ ния; 3) отсутствие артефактов. Последнее трудно

переоценить, так как в маммографической диа­ гностике особую роль играет выявление мельчай­ ших отложений извести - микрокальцинатов.

В поисках артефактов полезно рассмотреть рентгенограмму в отраженном свете под косым углом. Таким образом обнаруживают дефекты, возникшие в процессе проявления, фиксирова­ ния, промывки или сушки рентгенограммы. Так­ же постоянно мешают мелкие дефекты усилива­ ющих экранов. Обусловленные ими пятна иной раз почти неотличимы от тени микрокальцина­ тов. Причиной артефакта может быть также тень дезодоранта в подмышечной впадине, пудры, по­ рошка талька или мази на коже, наложение дру­ гих органов и тканей (рис. 33, 34). Кроме того, да­ ют изображение на снимке родинки, папилломы, сальные железы; их тень может проецироваться на изображение молочной железы. Это обстоя­ тельство еще раз подчеркивает желательность клинического осмотра перед маммографией.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) грудной железы артефакты весьма часты и связаны с недостаточным качеством селеновых пластин, дефектами их опыления и электронной обработки.

При общем обзоре снимка устанавливают мето­ дику исследования. На обзорной маммограмме имеется изображение всей или большей части мо­ лочной железы, тогда как на прицельных снимках за­ печатлены лишь избранные участки органа. При кисто- и пневмокистографии видны очертания контрастированной полости. На дуктограммах вырисовы­ вается древовидная тень молочных протоков, за­ полненных контрастным веществом.

Последовательное рассмотрение анатомиче­ ских образований проще всего начать с оценки состояния кожи, соска и ареолы. Кожа отбрасы­ вает четкую тень в форме полосы с ровными кон­ турами шириной 0,5-2 мм. В области ареолы эта тень расширяется до 2-4 мм. Сосок образует ок­ руглую или треугольную тень, выступающую на 5-20 мм с основанием в 4-15 мм. При правиль­ ной укладке сосок должен быть выведен на кон­ тур. Несоблюдение этого правила может привес­ ти к диагностическим ошибкам. Изображение втянутого соска проецируется на ареолу и не должно быть принято за тень патологического образования. Сама ареола обусловливает плот­ ную тень в форме диска, окруженного светлым ободком жировой ткани, - на его фоне могут вы­ рисовываться крупные молочные протоки. В пе­ риоде инволюции молочной железы протоки мо­ гут быть видны на большом протяжении, как радиарные тени, отходящие от ареолы.

Если была выполнена галактография, то возни­ кает контрастное изображение системы протоков соответствующей доли железы. Врач определяет тип их ветвления. При дихотомическом (рассып­ ном) типе каждый проток делится на два отходя­ щих под острым углом, а при магистральном ос­ новной ствол последовательно отдает боковые ветви (рис. 35а, 35б). Необходимо оценить пра­ вильность ветвления протоков, характер их запол­ нения, форму, наличие дефектов наполнения (центральных или краевых), ширину просвета, возможность выхода контрастного вещества в перипротоковую ткань.

В норме магистральный проток чаще всего делится в 1,5-2,5 см от соска. Диаметр прото­ ков в субареолярной зоне колеблется от 0,18 до 0,60 мм. При уточнении локализации контрастированного протока следует учитывать, что их рас­ положение в известной степени соответствует их выходным отверстиям на поверхности соска.

Премаммарное пространство заполнено жиро­ вой тканью, на фоне которой прослеживаются элементы связки Купера. Подкожный жировой слой постепенно расширяется от ареолы к боко­ вым отделам железы.

Внимание! Центральный момент анализа - изучение волоконно-железистой ткани ("желези­ сто-соединительнотканного треугольника"). Ра­ зумеется, он отнюдь не одинаков в различные возрастные периоды. В препубертатном разли­ чимы главным образом поддерживающая соеди­ нительная ткань и жировая ткань, т.е. фиброзные и жировые компоненты матрицы. В пубертатном периоде нарастает объем соединительной ткани, но очертания ее элементов становятся менее резкими. У взрослой женщины выделяется хоро­ шо сформированная паренхима, включающая систему долек, молочных протоков и окружаю­ щей их соединительной ткани.

Передний контур волоконно-железистого треу­ гольника волнистый, а задний почти прямой и пло­ ский. Он ограничивает ретромаммарное простран­ ство. Оценка соответствия структуры молочной же­ лезы возрасту и гормональному статусу женщины - это обязательный пункт анализа маммограмм*.

Локализацию очага поражения осуществляют по маммограммам, выполненным в двух проек­ циях: кранио-каудальной и боковой или краниокаудальной и косой.

*При этом не должны быть упущены сведения о возможной заместительной терапии - приеме эстрогенов, которые влияют на картину фиброгландулярной ткани.

В настоящее время принята стандартная меж­ дународная кодировка рентгенограмм, согласно которой выделены шесть категорий состояния молочной железы: 0 - нет молочной железы; 1 - норма; 2 - доброкачественное образование, т.е. патологические изменения без подозрения на злокачественность (например, фиброаденома, простая киста, доброкачественные отложения извести и т.п.); 3 - образование неясного харак­ тера, т.е. неопределенные патологические изме­ нения (требуется вызов на дополнительное об­ следование или игловая биопсия); 4 - возможно злокачественное поражение (необходима хирур­ гическая биопсия); 5 - злокачественное образо­ вание (если при первом "срезе" рак не подтверж­ ден гистологически, то рекомендуется повтор­ ное исследование биоптического препарата). Кодировочный номер полезно обозначать в про­ токоле исследования, который составляется вра­ чом после сопоставления снимков с прежними маммограммами (если они имеются) и с данны­ ми клинико-лабораторного исследования.

Во вводной части протокола указывается мето­ дика исследования (маммография, прицельная рентгенография, кистография или пневмокистография, дуктография) и проекция съемки. Здесь же дается общая оценка величины, формы и структуры молочных желез. Особое значение име­ ют три варианта: 1) плотная железа с однородной или почти однородной структурой. При этом вари­ анте выявление патологических образований по маммограммам затруднено, и нередко приходит­ ся прибегать к другим лучевым методикам (сонография, сцинтиграфия и, при возможности, маг­ нитно-резонансная томография); 2) волоконножелезистая ткань в большой степени замещена жировой. Это наиболее благоприятный для рент­ генодиагностики вариант; 3) явная асимметрия структуры правой и левой молочных желез. Встре­ чается как вариант строения желез, но может быть признаком патологического процесса (рака, ло­ кальной дисгормональной перестройки).

Основная часть протокола посвящается систе­ матическому описанию рентгеновского изобра­ жения. При этом скиалогические симптомы (за­ темнение, просветление и пр.) должны по возмож­ ности заменяться понятными каждому врачу патологоанатомическими терминами. Необходимо из­ бегать таких выражений, которые разными специ­ алистами понимаются неодинаково ("мастопа­ тия", "фиброзная болезнь", "патологическая тень" и т.д.). При наличии патологического процесса указываются его распространенность, локализа­ ция, характер очертаний. В отечественной практи-

ке локализацию принято определять по квадран­ там молочной железы (верхне-наружный, верхне­ внутренний, нижне-наружный, нижне-внутрен- ний). Кроме того, отмечают субареолярное распо­ ложение очага. В сагиттальном направлении, т.е. по глубине, выделяют переднюю, среднюю и зад­ нюю трети молочной железы.

При описании отдельных частей молочной же­ лезы рекомендуется использовать точные форму­ лировки: 1) кожа - утолщение (локальное или диф­ фузное), втянутость, неровность внутренней или наружной поверхности; 2) сосок и ареола - втяну­ тость, расширение молочных протоков в субареолярной зоне; 3) премаммарное пространство - толщина, утолщение элементов связки Купера, наличие рубцов, инфильтрации, отека; 4) волокон- но-железистая ткань - распределение и развитие железистой ткани (долек); утолщение соедини­ тельнотканных прослоек; 5) ретромаммарное про­ странство - четкость контура наружной фасции груди, уплотнения в ретромаммарном жировом слое; 6) лимфатические узлы (интрамаммарные и аксиллярные) - наличие, размеры, распределе­ ние в них жировой клетчатки.

Каждое патологическое образование, выяв­ ленное на маммограммах, должно быть охаракте­ ризовано всесторонне. Необходимо описать сле­ дующие параметры: 1) положение - квадрант же­ лезы (можно с уточнением местонахождения оча­ га по часовой стрелке), субареолярная область, отношение к коже или поверхностной фасции гру­ ди; 2) форма - шаровидная, овоидная, конусо­ видная, дольчатая, неправильная; 3) размеры - в сантиметрах или миллиметрах; 4) контуры - рез­ кие или нерезкие, ровные или неровные, волнис­ тые, с выступами (спикулами); 5) плотность - по интенсивности тени; 6) структура - однородная, с жировыми включениями, с отложениями извести, состоящая из тканей разной плотности.

Весьма тщательно следует оценить обнару­ женные по маммограммам отложения извести.

Примерный план их описания таков: 1) положе­ ние - в коже, в подкожном слое, в той или иной части волоконно-железистого массива, в сосу­ дах, в выявленном патологическом образовании,

врубце, в капсуле имплантата; 2) количество - единичные, множественные, не поддающиеся счету; 3) распространение в тканях - рассеяние на большом протяжении, рассеяние в опреде­ ленной части железы, расположение в виде кучки (группы), локализация в центральном или пери­ ферическом отделах патологического образова­ ния; 4) форма - шаровидная (точечная), кольце­ видная, линейная (в виде полоски), червеобраз­ ная, ветвящаяся, игрекобразная, в форме полу­ месяца с горизонтальным уровнем ("известковое молоко" в полости кисты), в виде бесформенных глыбок; 5) размеры - мелкие (микрокальцинаты) - до 0,3 см; средние - от 0,4 до 0,9 см; крупные - более 0,9 см; 6) форма всего участка железы,

вкотором рассеяны обызвествления, - треуголь­ ная, ромбовидная, в виде хвоста ласточки и т.д.

Протокол завершается заключением. В нем приведен диагностический вывод или намечен дифференциально-диагностический ряд (если точное распознавание затруднено). В заключе­ нии могут содержаться рекомендации по допол­ нительному обследованию или срокам повтор­ ных маммографии. При трудностях в анализе маммограмм врач может обратиться к базе зна­ ний или консультации более опытного специали­ ста. Заключение сообщается как пациенту, так и лечащему врачу. При формулировке заключения для пациента важно найти выражения, которые способны уменьшить тревогу больной и, вместе с тем, способствовать пониманию последующих диагностических и лечебных мероприятий. Циф­ ровые копии всех исследований и заключений хранятся в компьютерном архиве и могут быть сообщены в любое медицинское учреждение. Это особенно быстро и удобно осуществляется при наличии средств телекоммуникации.

Рис. 33 (слева). Артефакт на маммограмме. Из-за неправильной установ­ ки пациентки на изображение молочной железы наслоилась тень носа.

Рис. 34 (справа). На изображение тканей молочной железы наложилась тень расположенного под кожей искусственного пищевода, сформирован­ ного из тонкой кишки.

Рис. 32. Изображение мо­ лочных желез при магнит­ но-резонансной томогра­ фии.

Рис. 35. Типы ветвления молочных прото­ ков (схема), а - магистральный тип, б - рассыпной тип.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Подавляющее большинство злокачественных опухолей молочной железы составляют раки. Кто-то назвал рак "убийцей женщин № 1". Сказа­ но жестко, но метко. Согласно данным Всемир­ ной организации здравоохранения, ежегодно ре­ гистрируется около 570 тыс. новых случаев этого заболевания. Ужасает американская статистика, по которой одна из восьми жительниц США забо­ левает раком молочной железы и одна из 33 уми­ рает от него. В России на 100 тыс. женского насе­ ления приходится 36,5 случаев заболевания РМЖ. В Москве в 1993 г. этот показатель соста­ вил 43,1 (В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, 1996).

На рубеже XX и XXI столетий рак молочной железы - самая частая злокачественная опу­ холь у женщин в странах Запада и России.

Пора приступить к созданию Федерального регистра больных раком молочной железы, ре­ ально оценивая всю социальную, медицинскую и психологическую остроту и важность этой про­ блемы. Хорошим примером для государственных органов может служить организация в Санкт-Пе­ тербурге общества "Надежда", принятого в Меж­ дународную программу "Путь к выздоровлению". Члены ассоциации "Надежда" взяли на себя обя­ занности психологической поддержки больных раком молочной железы.

Несколько вступительных замечаний. Рак - потенциально смертельная болезнь. Следова­ тельно, ее распознавание должно быть абсолют­ но надежным. Здесь неприемлемы ни 85%, ни 95% правильной диагностики: должны быть вы­ явлены все без исключения опухоли. Но идеаль­ ного метода обнаружения рака молочной железы нет. Клиническое исследование, ограниченное осмотром и пальпацией, позволяет регистриро­ вать лишь относительно грубые изменения - пальпируемые опухоли, узловые и выраженные диффузные формы дисплазий. Опухоли диамет­ ром до 1 см обычно не прощупываются. В боль­ шой и тем более плотной грудной железе подчас не улавливаются новообразования до 1,5-2 см.

Смерть - не сметь!

В. Маяковский

Возможности маммографии сильно зависят от композиции разных тканей в молочной железе. При преобладании железистой ткани, что свойст­ венно молодым женщинам, и при значительной дисгормональной перестройке трудно заметить опухолевый узел. В подобной ситуации имеют преимущество сонография и особенно магнитнорезонансная томография. На фоне жировой инво­ люции, типичной для старших возрастов, по маммограммам удается определить новообразования величиной в 0,2-0,3 см, точность распознавания достигает 96-98%. Особая роль маммографии за­ ключается, конечно, в выявлении непальпируемых узлов. В нашей лаборатории было показано, что 5-летняя выживаемость после своевременной операции составила у женщин с непальпируемым раком 0-1 стадии - 100%, с пальпируемым раком I стадии - 94,4%, с пальпируемым раком II стадии - 74,07% (И.Н. Зальцман, И.П. Колганова, 1978).

Успехи тонкоигольной пункции и стереотаксической биопсии неоспоримы. Однако столь же хорошо известны почти неуловимые границы между гиперплазией эпителия, его атипией и ра­ ковой трансформацией. К тому же чувствитель­ ность цитологического и гистологического ана­ лиза значительно повышается, если пункцию производят под лучевым контролем, в присутст­ вии патолога, иногда в нескольких точках, а полу­ ченные образцы подвергают рентгенографии.

Своевременная диагностика рака молочной железы требует совместных усилий клиницис­ та, лучевого диагноста и патологоанатома.

И еще одно замечание. Организация сопря­ женных действий разных специалистов призвана обеспечить быстрое проведение необходимых ис­ следований. В случае подозрения на рак наблюде­ ние - ложный принцип диагностики. Исключения из этого постулата будут упомянуты ниже.

Морфологические формы рака грудной желе­ зы. Рак грудной железы - хроническое и медленно развивающееся страдание. Морфология его изу­ чена достаточно полно. Опухоль исходит из эпите-

лия молочных протоков или внутридолькового эпи­ телия. Соответственно различают два основных типа раков: протоковые и дольковые (рис. 36-39).

Трансформация эпителия, по-видимому, сте­ реотипна: норма — гиперплазия — атипия — рак. Процесс развивается длительно. До формирова­ ния опухоли диаметром в 1 мм проходит в среднем 6 лет (премаммографический период), до величи­ ны в 1 см - еще 6-10 лет (преклинический период).

В зависимости от стадии морфогенеза опухоли выделяют неинвазивный (неинфильтрирующий) протоковый рак (его обычно обозначают терми­ ном интрадуктальный рак in situ или, сокращенно, DCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) протоко­ вый рак. Точно так же дольковый рак делят на не­ инвазивный (неинфильтрирующий рак in situ, LCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) (рис. 40).

Интрадуктальный и лобулярный (дольковый) раки in situ - самые ранние формы злокачествен­ ной опухоли молочной железы. При них нет инва­ зии эпителия в базальную мембрану протоков. При 20-25-летнем наблюдении только у 40% больных раком in situ выявляется инфильтративный рост (В.Ф. Семиглазов и соавт., 1992). Мно­ гие авторы не считают дольковый рак in situ ис­ тинной опухолью, хотя и полагают, что его нали­ чие - фактор высокого риска.

Помимо гистологической группировки раков молочной железы H.S. Gallager (1971) предложил выделять так называемый "минимальный рак". Этим термином он и J.T Martin обозначили "lobular carcinoma in situ and intraductal carci­ nomas having a mass no greater than that of a sphere 5 mm in diameter and minimal invasion" (т.е. дольковый рак in situ и интрадуктальный рак раз­ мером до 5 мм с минимальной инвазией). В по­ следнее время в эту группу включают раки раз­ мером до 10 мм. Понятно, что к ним относятся са­ мые различные по морфогенезу неинвазивные и инвазивные раки (солидный, угревидный, фиб­ розный, слизистый, плоскоклеточный и др.).

Признаки рака на прицельных и обзорных рентгенограммах

Главный признак - изображение опухоли, от­ личающейся от окружающих тканей повышенной плотностью. Размеры ее тени зависят от величи­ ны основного ракового узла. Рентгенологически определяются опухоли диаметром от 0,1 см до нескольких сантиметров (рис. 41). Маленькое но­ вообразование обнаружить нелегко, особенно при сохранении железистой ткани - ведь в этом случае его изображение практически неотличимо от железистой дольки (рис. 42а-42г), микрокис­ ты, фиброзного узелка, фиброаденомы. Следует

добавить, что тень раковой опухоли всегда мень­ ше, чем ее размеры при пальпации. Это объясня­ ется существованием перифокальной зоны - во­ круг опухоли развиваются процессы сморщива­ ния, участки инфильтрации и отека тканей, ост­ ровки раковых клеток, распространяющихся обычно вдоль молочных протоков. Перифокальная зона в некоторых случаях может обусловить дополнительный маммографический симптом - относительно светлый ободок вокруг изображе­ ния опухоли. В нем не видна нормальная структу­ ра ткани молочной железы, но нередко заметны полоски фиброза и разрастаний раковых клеток (рис. 43). Следует особо подчеркнуть, что выяв­ ление и оценка симптома светлого ободка (halo sign) требуют осторожности. Так, в работе Т.Е. Cupples и соавт. (1996) светлый пояс вокруг тени патологического образования был истин­ ным у 32 больных из 44. У остальных 12 человек он оказался иллюзией перцепции, т.е. ошибоч­ ным восприятием рентгеновского изображения. Еще важнее, что этот признак гораздо типичнее для доброкачественных состояний. В вышеупо­ мянутом исследовании он был отмечен в 38 слу­ чаях при кисте, в 3 - при фиброаденоме и лишь в 3 - при злокачественном поражении.

Если производить прицельную маммограмму с компрессией пальпируемой опухоли, то между краями опухоли и компрессионной пластиной обя­ зательно остается расстояние, превышающее 0,5 см (симптом "большой дистанции"). Опухоль обычно исходит из эпителия терминальных прото­ ков, поэтому она чаще расположена в перифери­ ческих слоях железы, что подтверждается при многопроекционном исследовании.

Тень ракового узла вариабельна и в большой мере зависит от особенностей тканей, в которых локализуется опухоль. Раковый узел преимуще­ ственно растет в направлении наименьшего со­ противления: в жировой ткани практически рав­ номерно, в фиброзной ткани - между соедини­ тельнотканными тяжами, по ходу протоков, лим­ фатических и кровеносных сосудов. В тех случа­ ях, когда нет каналов, по которым может осуще­ ствляться интервенция, опухоль может не ин­ фильтрировать паренхиму, а сдавливать ее, в ре­ зультате чего может сформироваться ограничен­ ная опухоль. Поэтому раковый узел может иметь форму круга или овала, причем часто с какой-то стороны от него отходит дополнительный выступ в виде протуберанца (рис. 44). Этот выступ мо­ жет превращаться в длинную полосу разной ши­ рины, направленную к соску ("раковый мостик") (рис. 45а, 456). Важным, но редким (1%) вспомо-

гательным признаком считают расширение од­ ного или нескольких молочных протоков в субареолярной области (рис. 46а, 46б).

Во многих случаях опухоль составлена как бы из нескольких примыкающих друг к другу узлов (рис. 47). Наконец, весьма типична звездчатая форма, образованная центральным плотным яд­ ром неправильной конфигурации, от которого в окружающую ткань протягиваются постепенно су­ живающиеся тяжи (рис. 48а, 486). A. Broberg и соавт. (1983) отметили, что узлы со спикулами обыч­ но встречаются у женщин с высоким содержани­ ем эстрогенных рецепторов в молочной железе.

Иногда - и это неблагоприятный для диагности­ ки вариант - тень опухолевого инфильтрата в пря­ мом смысле слова бесформенна (рис. 49а, 496).

Вторым по важности признаком рака является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Любопытно, что данный симп­ том был обнаружен на первой в истории маммограмме, изготовленной A. Salomon в 1913 г. На об­ зорной рентгенограмме ампутированной грудной железы он заметил "черные точечки" ("schwarze Punktchen"), которые истолковал как тени распав­ шихся кусочков раковой ткани в выводных прото­ ках. Но лишь R. Leborgne в 1951 г. привлек внима­ ние к микрокальцинатам, сообщив, что нашел их в 30% раковых опухолей молочной железы.

Размеры известковых отложений при злокаче­ ственных новообразованиях обычно маленькие - 0,16-0,55 мм. Они расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся рако­ вых клеток, в волокнистых образованиях раковой стромы, в просвете протоков (П.Д. Хазов, 1962). Детальному изучению рентгеновской картины микрокальцинатов М. Lanyi (1986) посвятил 11 лет. Он, как и многие другие авторы, показал, что при раке отложения извести, как правило, множественные и локализуются соответственно центральным отделам опухоли. Впрочем, рас­ пределение их бывает разным. Иногда они обра­ зуют небольшую группу, иногда рассеяны в виде отдельных зернышек (рис. 50а-50в).

При этом чем больше микрокальцинатов на ог­ раниченном участке, тем выше вероятность злока­ чественного образования. Форма отложений изве­ сти многообразна: встречаются точечные, круглые, овальные, продолговатые и самые причудливые фигуры (рис. 51а, 516). Скопления микрокальцина­ тов чаще бывают у больных с низким содержанием эстрогенных рецепторов в молочных железах.

Как выше указано, микрокальцинаты могут оп­ ределяться на фоне тени опухоли или непосред­

ственно вблизи от нее на фоне измененной структуры железы. Но особое значение приобре­ тает их выявление в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение новооб­ разования (рис. 52). Тогда симптом микрокаль­ цинации может оказаться решающим.

В поисках опухоли и микрокальцинатов надо обязательно пристально рассмотреть всю рент­ генограмму - "от края и до края". Около полови­ ны раковых узлов возникает в верхне-наружном квадранте. Второе место по частоте занимает верхне-внутренний квадрант. Но, хотя и реже, опухоль может находиться в любом отделе орга­ на, в том числе в хвостовой части (рис. 53). По­ этому большинство авторов рекомендует при проверочных исследованиях выполнять маммо­ графию в двух проекциях. В своей давней работе мы изучили возможности рентгенографии в пря­ мой (кранио-каудальной) и боковой (медио-лате- ральной) проекциях у 155 больных с раковой опу­ холью в молочной железе. На маммограмме в прямой проекции опухоль была обнаружена в 152 случаях, а в боковой проекции -только в 136. Мы настаиваем на рентгенографии в двух проекциях. Во-первых, в силу необходимости распознавать все случаи рака. Во-вторых, с учетом не столь уж редкой мультицентричности рака, т.е. одновре­ менного или последовательного развития двух или нескольких опухолей в одной молочной же­ лезе (синхронный и метахронный рак) или в обе­ их железах (двусторонний и билатеральный рак) (рис. 54а, 546; 55, 56, 57а, 57б). Следует отдавать предпочтение косой медио-латеральной проек­ ции, которая позволяет оценить не только ткани собственно молочной железы, но и состояние аксиллярной зоны. Разные авторы определяют час­ тоту мультифокального рака от 2 до 15%.

Внимательной оценке подлежат очертания опухоли. Ее контуры почти никогда не бывают гладкими. Наоборот, характерна их неровность. Может наблюдаться зазубренность или мелкая волнистость краев узла (см. рис. 43, 44). Если опухоль состоит как бы из нескольких узлов, то граница тени составлена из нескольких дуг (рис. 58а, 586). Наиболее часто затруднительно даже описать контуры, так как от тени опухоли от­ ходят различной величины и формы лучи (спикулы). В основе спикул - инфильтрация тканей опу­ холевыми клетками, десмопластическая реак­ ция, перидуктальный фиброз (рис. 59а, 596). В отдельных случаях границы ракового инфильтра­ та вообще не удается строго очертить, особенно при его локализации в плотной железистой или фиброматозной ткани.

Из сказанного очевидно, что опухоль выступает в разных обличьях, порой коварно маскируясь под нормальные элементы волоконно-железистой ткани - железистые дольки, протоки, фиброзные прослойки. Каждый маммолог знает, как не хвата­ ет иногда какого-то штриха, какой-то подсказки, чтобы с должной категоричностью интерпретиро­ вать замеченную на снимке округлую или звездча­ тую тень. Некоторые вспомогательные симптомы выше упоминались ("раковый мостик", признак "большой дистанции", расширенный молочный проток в субареолярной области, спикулы по кра­ ям опухоли). Н.Н. Бражников использовал признак "ригидности железы". Если производить маммограмму при оттягивании грудной железы за сосок, то расстояние между краем опухоли и ареолой не меняется или почти не меняется. Разумеется, это показатель выраженной инвазии опухоли.

Гораздо серьезнее признак изменения струк­ турного рисунка железы в зоне растущей опухоли. Он наблюдается примерно в 10% случаев. Нару­ шается привычная радиальная направленность волоконных элементов от основания железы к ареоле, теряется гармоничность матрикса, появ­ ляются незнакомые тяжистые тени, утолщаются трабекулы (см. рис. 45б). Нарушение нормальной микроархитектоники бросается в глаза по срав­ нению с соседними незатронутыми областями. Более того: если сопоставить маммограммы правой и левой молочной железы, то можно за­ метить локальную асимметрию их структуры. Этот симптом встречается в 2-3% случаев. Но, конечно, приходится учитывать, что асимметрия может быть вариантом строения желез, а также результатом дисгормональной гиперплазии.

При опухоли, расположенной у основания же­ лезы и примыкающей к ретромаммарному прост­ ранству, может быть отмечена неровность конту­ ра глубокого листка поверхностной фасции и - при инвазии в сторону грудной мышцы - затем­ нение прилежащего участка жировой клетчатки.

Сходные изменения бывают при опухоли, рас­ тущей в поверхностных слоях железы. От края опухоли протягивается дорожка лимфангита к коже. Она обусловливает местную перестройку структуры, неровность внутреннего контура кож­ ной полосы, утолщение кожи, ее втянутость (так называемый симптом кнопки) (рис. 60, 61).

"Раковый мостик" в субареолярной зоне мо­ жет вызвать деформацию и втянутость соска. Ко­ нечно, это тоже признак инвазивного роста опу­ холи. При подобных крупных опухолях иногда оп­ ределяется расширение вен в соответствующей зоне железы.

Все понимают, какое важное значение в диа­ гностике рака молочной железы и в планирова­ нии лечения имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, в частности в подмышеч­ ные. Тень пораженных раком аксиллярных лим­ фатических узлов иной раз вырисовывается на маммограммах, главным образом в косой проек­ ции, или на специальных снимках аксиллярной области (рис. 62). Но более удобным и точным способом выявления пораженных раком лимфа­ тических узлов служит сонография.

Список маммографических симптомов рака этим, пожалуй, исчерпывается. Остается обсу­ дить особенности рентгеновской картины, свя­ занные с локализацией опухоли и ее морфологи­ ческой формой. Высоко злокачественным вари­ антом является отечно-инфильтративная форма рака молочной железы. Для нее типично диффуз­ ное распространение ракового процесса. Тень уз­ ла или отложение извести часто не определяется. Очертания структурных элементов железы внача­ ле становятся размытыми вследствие отека, а по­ зднее вообще с трудом различимы, особенно при осложненном (воспалительном) варианте пора­ жения. Сразу обращает на себя внимание стер­ тость структурного рисунка и резкое утолщение кожи на всем протяжении железы (рис. 63).

Не менее характерна картина внутрикистозного рака. На обзорной рентгенограмме вырисовы­ вается гомогенная округлая или овальная тень ки­ сты. Но как только произведена пневмокистография, на внутренней стенке полости обнаружива­ ются плоские, дугообразные или дольчатые раз­ растания (рис. 64а, 64б, 65а, 65б). Различение па­ пилломы и рака - удел патологоанатома. Нужные сведения доставляет цитологический анализ аспирированного содержимого полости или гисто­ логическое исследование резецированной кисты.

Для распознавания рака соска (опухоль Педжета) маммограммы большого значения не име­ ют. Они лишь позволяют уточнить глубину и ха­ рактер распространения опухоли в субмамиллярную зону (рис. 66).

Заманчива, но в полной мере не осуществима задача по маммограммам разграничить протоковый (дуктальный) и дольковый (лобулярный) рак. Атипичная дуктальная гиперплазия - вообще не­ рентгенологический диагноз. Между тем, этоваж­ ная фаза развития эпителиальной ткани, которая при определенных условиях может трансформиро­ ваться в рак (но может подвергнуться инволюции).

Протоковый рак in situ расположен еще в пре­ делах просвета протока и не нарушает целостнос­ ти базальной мембраны и миоэпителиального

слоя. Мысль о нем появляется в двух ситуациях: при наличии микрокальцинатов и/или при выделе­ ниях из соска, когда можно сделать галактографию. Отложение извести происходит в некротизированные участки в расширенном протоке. На маммограммах они выделяются как очень мелкие очаги (0,1-0,15 см) с неровными очертаниями, имеющие форму кружка, овала, тонких прямых или раздвоенных линий (рис. 67). Они разбросаны на участке измененной архитектоники железы. За­ метим, что аналогично выглядят микрокальцинаты при дуктальном инвазивном раке, но при нем не­ редко намечается и тень опухолевого инфильтра­ та (если она превышает 0,4-0,5 см). Микрокальци­ наты при угревидном раке (комедокарциноме) мо­ гут быть несколько крупнее, чем при других гисто­ логических вариантах протокового рака, и чаще имеют линейную и ветвистую форму.

На галактограммах внутрипротоковые опухоли обусловливают целый ряд симптомов. К ним при­ надлежат: неровность контура тени протока на ог­ раниченном протяжении, образование пристеноч­ ного или центрального дефекта наполнения, де­ формация протока, различные варианты его ок­ клюзии вплоть до непроходимости, незаполнение системы протоков и расширение субареолярной части протока перед стенозированным участком (рис. 68а, 686, 69, 70). Эти признаки почти в рав­ ной степени характерны для внутрипротокового рака и внутрипротоковой папилломы. Поэтому с помощью цитологии отделяемого из соска или хи­ рургического вмешательства требуется уточнить природу опухоли. Важность этого для ранней диа­ гностики неоспорима. Д.Л. Розин (1989) исследо­ вал 264 больных с непальпируемым раком с выде­ лениями из соска. У 62,4% этих женщин опухоль стала прощупываться в течение первого года по­ сле появления выделений. А из 213 больных за трехлетний период наблюдения опухоль была кон­ статирована почти у 82% больных!

При дольковом раке in situ структура дольки и базальная мембрана терминальных протоков еще сохранены, но альвеолы заполнены пролиферирующими эпителиальными клетками. Рас­ познать этот рак даже при макроскопическом ос­ мотре препарата невозможно. Единственным и, к сожалению, редким признаком оказываются мелкие отложения извести. Их особенность - компактное расположение, группировка в виде виноградной кисти.

Отдельные микрокальцинаты часто шаровид­ ны, редко принимают линейную форму. В даль­ нейшем опухоль перешагивает границы дольки и инфильтрирует окружающие ткани, обусловли­

вая уже перечисленные основные симптомы инвазивного рака (рис. 71).

Балансируя на зыбкой почве миниатюрных маммографических симптомов, маммолог дол­ жен стремиться к распознаванию рака in situ. Слишком велика цена: ведь при протоковых и дольковых раках в этой фазе их развития мета­ стазы в лимфатические узлы регистрируются лишь в 1-2% случаев. Это особенно важно в свя­ зи с совершенствованием органосберегающих операций и перспективами чрескожных интер­ венционных вмешательств. Собственно, от мам­ мографии требуется даже не столько безапелля­ ционный диагноз, сколько указание на необходи­ мость и место пункционной биопсии.

Что касается маммографической семиотики наиболее частых гистологических форм "продви­ нутого" рака, то можно лишь повторить наши прежние описания.

Для опухолей скиррозного строения, богатых фиброзной тканью и имеющих вид небольшого узла, от которого расходятся беловатые тяжи, со­ держащие эпителиальные элементы, типична одиночная интенсивная тень звездчатой формы с более плотным ядром и неровными очертания­ ми. От краев ядра направляются в разные сторо­ ны и особенно к ареоле множественные тяжи разной ширины и формы, иногда на большое рас­ стояние (рис. 72). Тень опухоли всегда меньше величины прощупываемого уплотнения (резко положительный симптом "большой дистанции"). Вокруг изображения опухоли нет ясного светлого ободка. В каждом третьем случае скирра регист­ рируются мелкие кальцинаты.

В медуллярных раках (они составляют 5-7% всех раков) преобладают эпителиальные эле­ менты и мало фиброзной ткани. Тень опухоли имеет преимущественно четко оформленную форму округлого, овального или дольчатого узла (рис. 73). Контуры его чаще резкие, мелковолни­ стые. Спикулы немногочисленные и короткие. Микрокальцинаты редки. Протоковые раки могут содержать разное количество слизи.

Для истинно слизистых и сравнительно редких опухолей, содержащих до 90% и более слизи, ха­ рактерна округлая форма с четкими фестончаты­ ми границами (рис. 74). При сонографии отмеча­ ется гиподенсивность образования. Чаще слизи­ стые (коллоидные) раки наблюдаются у пожилых женщин.

Рак в рубце обычно предстает в стереотипном облике скиррозной опухоли. Нюансы связаны с ме­ стоположением рубца, степенью втянутости кожи, выраженностью сморщивания тканей (рис. 75, 76).

Диагностика весьма трудна в ранней фазе, когда буквально нет никаких опорных пунктов, чтобы от­ личить тень стягивающего ткани рубца от раковой "звездочки". Это лишь подтверждает мнение мно­ гих авторов о том, что трактовка маммограмм - один из сложнейших разделов рентгенодиагности­ ки. Тень маленькой опухоли может быть похожа на нормальные железистые дольки, весьма сходна с ограниченными дисгормональными пролифератами, может потеряться на фоне диффузной перест­ ройки молочной железы.

При всем разнобое литературных сведений очевидно, что до 10% небольших опухолей не распознается при маммографии. Сонография и магнитно-резонансная томография, несомнен­ но, повышают процент верных ответов. Так, по данным Y. Schmidt с соавт. (1981), с помощью ультразвукового исследования удается выявить 75% опухолей в стадии Т0-Т1. Однако частота ложноположительных результатов слишком вы­ сока (36%). В нашей лаборатории были изучены термографические признаки, указывающие на злокачественное поражение молочной железы. К ним принадлежат: анархическая гиперваскуляризация, очаг гипертермии (превышение на 3° и более), гипертермия всей железы (более чем на 2°), деформация контура молочной железы на термограмме (симптом вытянутого клина).

Неэпителиальные злокачественные опухоли грудной железы. Встречаются редко. Описаны различные типы сарком (ангиосаркомы, лимфангиосаркомы, липосаркомы, нейрофибросаркомы, остеохондросаркомы), гранулярноклеточные миобластомы, лейкозные и лимфогранулематозные поражения. Саркома возникает, как правило, в виде одиночного бугристого узла, который быс­ тро увеличивается, сохраняя относительно рез­ кие контуры (рис. 77а-77в). В окружности опухо­ ли структурный рисунок усилен за счет гиперваскуляризации.

Вторичные злокачественные опухоли. Мо­ лочная железа сравнительно редко оказывается мишенью для метастазов. В качестве казуисти­ ческих наблюдений сообщалось про метастазы рака из различных органов, метастазы саркомы, карциноида, меланомы. Каких-либо специфиче­ ских маммографических черт эти опухоли не об­ наруживают.

Тандем рентгенолога и патологоанатома. Ци­ тологические и гистологические исследования - поистине драгоценный камень в кольце лучевых процедур, в особенности при непальпируемых образованиях. Маммографист или сонографист определяет показания к морфологическому ис­

следованию, место для пункции, осуществляет наведение иглы на очаг, фиксирует внедрение иг­ лы в него и получение материала для патологоанатомического анализа. Присутствие патолога и контроль за качеством полученного образца тка­ ни существенно повышают диагностические ре­ зультаты. Это было показано G.M. Newstead и со­ авт. (1995) при изучении 723 случаев тонкоиголь­ ной стереотаксической биопсии пальпируемых образований в молочной железе. При пальпируе­ мом узле игловая биопсия обеспечивает 90% точности в диагностике рака.

Содружество маммолога и патолога плодо­ творно и при оценке результатов комплексного исследования. Если по маммограммам предпо­ лагается явно доброкачественный процесс, а ци­ тология указывает на атипическую дуктальную гиперплазию, то за пациенткой необходимо про­ должить наблюдение. По некоторым данным, у 50% этих женщин существуют серьезные шансы развития рака. В случае, когда маммолог не ис­ ключает рака или обнаруживает микрокальцинаты, а цитологические или гистологические дан­ ные этого не подтверждают, показана, как прави­ ло, повторная биопсия.

Для цитологического анализа используют вы­ деления из соска (при сецернирующей железе), содержимое кисты, полученное посредством пункции, и - наиболее часто - пунктат, добытый с помощью прицельной пункции. Для гистологиче­ ского исследования материал получают путем пункции со стереотаксическим устройством (core biopsy), под ультразвуковым наведением или при хирургической эксцизионной биопсии. Маммолог должен понимать, что многопроекционная мам­ мография с компрессией молочной железы и воз­ можностью увеличения изображения (магнификация) повышает точность диагностики рака.

При выборе способа биопсии следует учиты­ вать, что тонкоигольная аспирация с цитологичес­ ким исследованием и стереотаксическая биопсия уменьшают потребность в хирургической биопсии и облегчают планирование лечения при злокачест­ венном поражении. По данным G.W. Ecklund (1993), в США ежегодно выполняется 500 тыс. эксцизионных биопсий, что экономически обходится в 1,5 млрд. $. При этом в 70-80% случаев выявляет­ ся доброкачественное образование. Сокращение вдвое числа таких биопсий позволит уменьшить расходы на 750 млн. $. Кроме того, хирургическая эксцизия сопровождается психологической трав­ мой и деконфигурацией молочной железы. Это не означает бездумного отказа от хирургической био­ псии. Например, она остается, по-видимому, пред-