Mammografia_-_Lindenbraten

почтительнее при маммографической картине рассеянных ветвистых микрокальцинатов.

Особую популярность приобрела стереотаксическая биопсия. Опытный оператор удаляет необходимый столбик ткани более чем в 99% случаев. При отчетливом доказательстве добро­ качественного или, наоборот, ракового пораже­ ния отпадают показания к хирургической био­ псии, что в 4 раза удешевляет исследование. Значение стереотаксической биопсии возросло, когда научились попадать в малый объем ткани. Создан ряд образцов приборов для автоматичес­ кого выполнения биопсии. Следует подчеркнуть особую роль гистологического исследования в распознавании протокового рака in situ.

Нельзя не упомянуть про некоторые слабые стороны стереотаксической биопсии. Прежде всего часть женщин испытывают тревогу в связи с этим вмешательством, чувство онемения в облас­ ти пункции. Процедура ненадежна в диагностике рака, развившегося в радиальном рубце. При рас­ хождении маммографических и гистологических данных биопсию рекомендуется повторить, изы­ мая два-три столбика ткани. В целях улучшения результатов гистологического анализа R. Holland (1984) предложил производить рентгенограммы парафинового блока в двух проекциях, чтобы най­ ти срез, включающий группу микрокальцинатов.

После хирургической биопсии в большинстве случаев необходимо выполнить рентгенографию иссеченного сектора. Материал для микроскопии берут из того участка, в котором на рентгенограм­ ме определяются микрокальцинаты или вырисо­ вывается тень опухолевого узла.

Маммограммы, произведенные после эксцизионной биопсии, позволяют установить, удален ли намеченный участок молочной железы. На снимках в этот период определяется отек тка­ ни железы, который постепенно убывает в тече­ ние нескольких дней или даже недель. У отдель­ ных больных может возникнуть гематома или серома (четко выявляются при сонографии). При типичном благоприятном варианте у многих больных в дальнейшем маммограммы вообще не показывают отклонений от нормальной картины. В 50-60% случаев отмечается утолщение кожи, иногда до 2 см в ареолярной области, местное нарушение структуры железы. Хирургический шов обусловливает тень, иногда напоминающую скиррозную опухоль. В еще большей степени сходен с опухолью рубец после биопсии, если он имеет звездчатую форму с отходящими от основ­ ного очага тяжами. В рубцовую ткань и в шов мо­ гут откладываться соли извести.

Дифференциальный диагноз послебиопсийного рубца и опухоли строится с учетом анамне­ за, осмотра молочной железы, сопоставления картины на обзорных, прицельных и тангенци­ альных рентгенограммах. В наиболее сложных случаях используют маммографическое наблю­ дение или прибегают к ребиопсии.

Маммография при лечении рака молочной же­ лезы. При лучевом лечении маммография обес­ печивает наблюдение за динамикой раковой опу­ холи и сопутствующими изменениями в молочной железе. Непосредственный успех лечения выра­ жается в уменьшении размеров тени опухоли (иногда до ее исчезновения), нарастании неодно­ родности этой тени, "смазанности" ее очертаний. Вместе с этим, в течение нескольких недель по­ степенно развивается отек тканей железы, утол­ щение кожи, увеличение объема ареолы (рис. 78а, 78б). Послерадиационный отек продол­ жается несколько месяцев, после чего железа по­ степенно уменьшается, в ней регистрируются фи­ брозные изменения. Наблюдение за судьбой опу­ холи при полихимиотерапии также осуществляют посредством маммографии (рис. 79а, 79б).

Микрокальцинаты в процессе лучевой терапии могут уменьшиться и даже исчезнуть. Но в боль­ шинстве случаев они не меняются. Появление но­ вых петрификатов - это тревожный симптом, ибо может быть признаком рецидива опухоли.

Большинству больных с ранними формами рака проводят органосберегающую операцию, которую дополняют либо лучевой терапией, либо химиогормональным лечением (либо и тем и другим). Первые маммограммы выполняют через 2-3 нед после хирургического вмешательства. Прежде всего они должны подтвердить полное удаление злокачественной опухоли. Кроме того, они демон­ стрируют характер и степень послеоперационных изменений и наличие осложнений. Гематома и серома выглядят как округлое или овоидное образо­ вание, чаще с относительно ровными контурами. Как указано выше, их легко диагностировать с по­ мощью ультразвукового исследования.

Типичными изменениями являются утолще­ ние кожи и отек паренхимы железы, нарушение ее архитектоники, образование рубца. Патоло­ гические изменения постепенно уменьшаются, но достаточно стойки. R.J. Brenner, J.M. Pfaff (1996) осуществили маммографическое наблю­ дение за 158 больными. Через пять лет после консервативного хирургического лечения нару­ шения структуры молочной железы были най­ дены у 68% женщин, утолщение кожи - у 40%, локальные или региональные "затемнения" -

у 48%, очаговые образования - у 4%, обызве­ ствления - у 16%. Лишь у 12% больных на маммограммах не замечено отклонений от нор­ мальной картины.

После тотальной мастэктомии обычно пред­ принимают реконструктивно-пластическую опе­ рацию или пластику с использованием тканезаменяющего материала (эндопротезы). На маммограммах видна тень кожи и подкожной клет­ чатки, а за ними грудной мышцы.

После экономной резекции, а также после мас­ тэктомии необходим периодический маммогра­ фический контроль. Во-первых, это важно, чтобы обнаружить рецидив опухоли в сохранившейся ча-

Рис. 36. Внутрипротоковый рак с криброзным типом роста (увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золотаревского.

сти молочной железы, а во-вторых, для обнаруже­ ния рака в противоположной железе. И.Н. Зальц­ ман проследила в течение ряда лет группу женщин после мастэктомии и у 12,5% из них выявила рак во второй молочной железе.

Рецидив рака после сберегательной операции манифестирует появлением новых обызвествле­ ний или тени опухоли. Изменения после опера­ ции и лучевой терапии резко выражены в первые 6 мес, а затем убывают или стабильны. Если же на повторных маммограммах патологические из­ менения нарастают, то необходимо углубленное обследование и - в значительной части случаев - новая биопсия.

Рис. 37. Солидный дольковый рак (in situ). Комплексы одно­ типных опухолевых клеток со светлой протоплазмой (увели­ чение 100). Наблюдение В.Б. Золотаревского.

Рис. 38. Инфильтрирующий протоковый рак. Прорастание в	Рис. 39. Микрокалыдинаты при внутрипротоковом раке
жировую клетчатку (увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золо­	(увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золотаревского.
таревского.

Нормальный эпителий

Гиперплазия эпителия

Атипия эпителия

Неинвазивный протоковый рак	Неинвазивный дольковый рак
(дуктальный рак in situ)	(дольковый рак in situ)
Инвазивный протоковый рак	Инвазивный дольковый рак
Рис. 40. Стадии морфогенеза рака молочной железы.

Рис. 4 1 . Рак молочной железы у женщины 52 лет. Обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Тень опухоли интенсивна, имеет рез­ кие, неровные контуры, окружена зоной изменен­ ной структуры. Медиальнее видна тень артерии с обызвествленными стенками. Маммограмма в кранио-каудальной проекции. Интенсивная тень волоконно-железистого комплекса в верхнена­ ружном квадранте и субареолярной области.

Рис. 42. а - маммограмма в кранио-каудальной проекции. Интенсивная тень волоконно-железистого комплекса в верхнена­ ружном квадранте и субареолярной области, б - маммограмма той же пациентки в боковой медио-латеральной проекции. Тень опухоли неразличима, в - маммограмма той же женщины через 2 года 8 мес. Четко выделяется тень опухоли, располо­ женной на границе верхненаружного и верхневнутреннего квадрантов. От опухоли отходят спикулы в разные стороны, г - мам­ мограмма той же пациентки в боковой проекции. На операции инвазивно-дольковый рак.

Рис. 43. Большая раковая опухоль с волнистыми очертания­	Рис. 44. Маммограмма в кранио-каудальной проекции.
ми. Прицельная маммограмма. Вокруг тени опухоли заметен	Интенсивная тень большой раковой опухоли с мелкофес­
широкий ободок, пересеченный многочисленными тяжами.	тончатыми контурами. По направлению к ареоле - боль­
	шой выступ, также с волнистыми очертаниями.

Рис. 45. а - не­ большой протоковый рак с "мос­ тиком" по направ­ лению к ареоле, б - фрагмент той же маммограммы. Видны рас­ ширенные молоч­ ные протоки.

Рис. 46. а - маммограмма в кранио-каудальной проекции. В центральной части	Рис. 47. Маммограмма женщины
молочной железы расположена маленькая опухоль звездчатой формы, от которой	62 лет. Тень раковой опухоли состоит
кпереди отходит пласт опухолевой ткани, б - маммограмма той же пациентки в бо­	из нескольких узлов, в которых разбро­
ковой проекции. Расширенные молочные протоки в субареолярной области.	саны мелкие обызвествления.

Рис. 48. а - маммограмма женщины 46 лет. Хорошо видна ин­ тенсивная тень рако­ вой опухоли звездча­ той формы с крупны­ ми лучами, направ­ ленными кпереди и в стороны. По их ходу можно заметить от­ дельные островки из­ вести, б - сонограмма молочной железы той же женщины. Опухоль определяется как гипоэхогенный округ­ лый участок с нерез­ кими границами.

Рис. 49. а - обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Тень опухоли слива­ ется с изображением волокон- но-железистой ткани, б - то же наблюдение. Прицельный сни­ мок. Границы опухоли видны более четко.

Рис. 50. а - обзорная маммограмма жен­ щины 52 лет. Структура молочной железы соответствует возрасту. Определяется овальная тень опухолевого узла с густо рассеянными микрокальцинатами. б - прицельная маммограмма с прямым уве­ личением изображения. Хорошо видны не­ ровные контуры образования. Большинст­ во петрификатов имеют округлую форму, неровные очертания. Часть их находится вне основного ядра опухоли, в - сонограмма той же молочной железы. Опухоль об­ разует округлый гипоэхогенныи участок, на фоне которого выделяются кальцинаты.

Рис. 51. а - на обзорной маммограмме на фоне фиброзно-жировой инволюции вырисовывается неправильной формы уплотнение, содержащее многочислен­ ные вкрапления извести неправильной формы. Отдельные микрокальцинаты видны в стороне от видимого массива опухоли, б - рентгенограмма макропре­ парата. Стрелками показана опухоль с отложениями извести.

	Рис. 53. Рентгенограмма под­
	мышечной области. Опухоле­
Рис. 52. Фрагмент маммограммы. Множественные рассе­	вый узел в аксиллярной части
	молочной железы. Метастазы в
янные микрокальцинаты в диффузно растущем протоковом	подмышечные лимфатические
раке.	узлы.

Рис. 54. а - мультицентрический рак молочной железы. На фоне жировой инволюции определяются несколько узлов опухоли разной величины, б - сонограмма той же молочной железы. Опухолевые образования обуслов­ ливают округлые гипоэхогенные дефекты в изображении железы с неров­ ными контурами.

Рис. 55 (слева). Маммограмма женщины 62 лет. Молочная же­ леза в состоянии жировой инво­ люции. Обнаруживается тень опухоли овальной формы с не­ ровными контурами. Поблизос­ ти от основного очага видны до­ полнительные раковые узелки и утолщенные трабекулы.

Рис. 56 (справа). Мультицентри­ ческий рак. В молочной железе расположено несколько узлов опухоли различной величины.

Рис. 57. а - маммограмма правой молочной железы в боковой проекции, б - маммо­ грамма левой молочной железы той же больной в боковой проекции. Двусторонний рак молочной железы.

Рис. 58. а - обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Большая раковая опухоль, состоящая из слившихся уз­ лов с "раковым мостиком" к ареоле, б - фрагмент маммограммы той же больной. Контуры опухоли образованы несколькими дугами.