Сифилис Родионов

Клинические проявления сифилиса 143

чения некоторых хронических воспалительных дермато зов (псориаза, красного плоского лишая, розового лишая, парапсориаза и т. п.).

Псевдолейкодерма после солнечного облучения у боль ных отрубевидным лишаем отличается появлением на груди и спине сливных белых пятен неправильной формы на фоне нормальной здоровой кожи.

Витилиго характеризуется образованием на коже бе лых, депигментированных пятен, окруженных гиперпиг ментированной каемкой, постепенно сходящей на нет к окружающей здоровой коже. Количество и величина пя тен различны. Волосы на депигментированных участках также обычно белые. Витилиго существует годами.

На задней поверхности шеи в лопаточной и межлопа точной области, а также в области плечевого пояса могут наблюдаться белесоватые пятна, которые иногда напоми нают сифилитиче скую лейкодерму. При внимательном исследовании этих белых пятен легко удается установить, что они представляют собой рубец или рубцовую атрофию кожи на месте бывших здесь пиодермических элементов, в частности, фолликулитов. Эти рубчики отличаются не одинаковой величиной, формой и расположением. Кожа между ними имеет нормальный вид и не гиперпигменти рована.

Распознавание лейкодермы после разрешения воспа лительных дерматозов проводится так же, как псевдолей кодермы при отрубевидном лишае.

Третичный период

В третичном периоде сифилиса (поздний сифилис, syphilis tertiaria, seu gummosa) отчетливо выявляются все признаки тяжелого хронического системного инфекци онного заболевания, при котором в пораженных органах развиваются изменения, нарушающие их нормальную

144 Сифилис

функцию. Данные о частоте и сроках возникновения тре тичного сифилиса весьма противоречивы. Результаты об следования 1404 нелеченных больных сифилисом в кли нике проф. C. Boeck показали, что третичный сифилис развился у 14,4% мужчин и 16,7% женщин в сроки от 1 до 46 лет после разрешения последнего клинического реци дива вторичного сифилиса (чаще всего в конце 15 го года). В 90% случаев отмечалось изолированное пораже ние отдельных органов, в 10% — множественное, причем последние чаще всего регистрировались в коже. У поло вины мужчин и одной трети женщин активные проявле ния третичного сифилиса возникали неоднократно (до 2–7 раз). Гуммозные поражения выявлялись также во многих других органах.

Результаты современных исследований дают основа ние полагать, что частота перехода сифилиса в третичный период колеблется в широких пределах (у 5–40% боль ных), и он возникает обычно через 5–10 лет после зараже ния [Мавров И. И., 1994].

В настоящее время третичный сифилис часто называ ют поздним сифилисом, в котором выделяют поздний доброкачественный (гуммозный) сифилис (late benign syphilis), включающий в себя бугорковый и гуммозный сифилис кожи и слизистых оболочек, гуммозный сифи лис костей, суставов и любого другого органа. В отдель ную группу позднего сифилиса относят кардиоваскуляр ный сифилис и нейросифилис.

Развитию третичного сифилиса способствуют ряд факторов: отсутствие или неполноценное лечение ранних форм сифилиса; заражение человека в раннем детском или пожилом возрасте; наличие у больного сопутствую щих заболеваний, травм, хронических интоксикаций (ту беркулез, малярия, иммунодефицитные состояния, алко голизм, наркомания); плохие социально бытовые условия жизни больного, тяжелая физическая и умствен ная работа, плохое питание, гиповитаминозы и т. д.

Клинические проявления сифилиса 145

Поражения кожи при третичном сифилисе проявля ются бугорками и узлами (гуммами). Так же как и вто ричные сифилиды, они имеют ряд общих клинических особенностей: возникают медленно, исподволь, не имеют признаков острого воспаления, не сопровождаются, как правило, субъективными расстройствами; образуются на основе плотного инфильтрата, представляющего собой патологоанатомически инфекционную гранулему, распо лагающуюся в дерме (бугорки) или в подкожной жиро вой клетчатке (гуммы). Сифилиды локализуются на ог раниченных участках кожного покрова, изолированно друг от друга (фокусно), имеют тенденцию к группировке с образованием различных фигур; разрешаются с образо ванием язв или без них, но в любом случае оставляют по сле себя рубцы или рубцовую атрофию; рубцы строго по вторяют предшествующие первичные морфологические элементы; высыпания повторно на рубцах не образуются; количество бугорков исчисляется десятками, гумм — еди ницами.

Бугорковый сифилид

Бугорковый сифилид (поверхностная гумма, третич ная папула, syphilis tuberculosa) является наиболее час той клинической формой третичного сифилиса. Он обыч но возникает на 3 м году болезни, реже на 1–2 м годах или, наоборот, через десятки лет после заражения больно го. Сифилитический бугорок представляет собой возвы шающееся ограниченное уплотнение кожи, залегающее в различной глубине в дерме, диаметром до нескольких миллиметров. В зависимости от места расположения и давности существования цвет бугорка может быть си нюшно или буровато красным, его поверхность гладкая, блестящая. Бугорки высыпают на ограниченных участках кожи, группируются друг около друга, но не сливаются между собой. В таком состоянии бугорки существуют

146 Сифилис

в течение нескольких месяцев, затем они постепенно рас сасываются или подвергаются изъязвлению.

В случае постепенного рассасывания («сухое» разре шение) на поверхности бугорков появляется незначи тельное шелушение, его цвет приобретает буроватый от тенок. Инфильтрат в основании бугорка постепенно уменьшается, становится мягче, уплощается, окраска ста новится бледнее. После рассасывания бугорка на его мес те остается поверхностная рубцовая атрофия кожи, окру женная пигментированной каемкой. Через некоторое время рубцовая ткань становится бесцветной.

При изъязвлении бугорка отмечается центральное раз мягчение инфильтрата с постепенным истончением по крывающего его эпидермиса и образованием темно корич невой плотной корки. Постепенно корка распространяется на всю поверхность бугорка, но при этом по периферии всегда остается узкий (до 1 мм) ободок нераспавшегося инфильтрата. После отторжения корки выявляется не глубокая отчетливо круглая язва, также окруженная ва ликом инфильтрата. Края язвы спускаются к дну строго вертикально, почти отвесно, они не подрыты и слегка приподняты над окружающей здоровой кожей. Дно язвы довольно глубокое, неровное, покрыто зеленовато жел тыми некротическими массами. Неосложненные язвы не сопровождаются субъективными расстройствами или слегка болезненны. Постепенно инфильтрат вокруг язвы полностью разрушается, затем дно очищается, и она за живает с образованием вдавленного рубца, окруженного пигментной каемкой. Рубцы полностью повторяют рас положение предшествующих бугорков: они изолирова ны, сгруппированы, неравномерны по глубине, имеют не ровную поверхность.

Величина очагов бугоркового сифилида может быть различной, иногда достигает нескольких сантиметров. Общая продолжительность течения бугоркового сифили да составляет несколько месяцев или лет.

Клинические проявления сифилиса 147

Различают несколько разновидностей бугоркового си филида: сгруппированный, серпегинирующий, карлико вый, диффузный («площадкой»).

Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuber culosa aggregata). Бугорки располагаются на небольшом ограниченном участке кожного покрова. Они тесно при легают друг к другу, разделены узкими полосками здоро вой кожи, не сливаются между собой. Число бугорков не превышает 40. Иногда бугорки образуют различные фи гуры (круги, дуги, гирлянды). Вследствие эволюционно го полиморфизма клиническая картина сгруппированно го бугоркового сифилида очень полиморфна. В очагах поражения наблюдаются все стадии развития морфоло гических элементов: от свежих бугорков до рубцов. Си филид может локализоваться на любом участке кожи, чаще всего на лице (нос, лоб, граница роста волос), разги бательной поверхности конечностей, между лопатками, на пояснице. Течение бугоркового сифилида торпидное, его вспышки наблюдаются через различные промежутки времени в течение многих лет.

Серпегинирующий бугорковый сифилид (syphilis tuber culosa serpeginosa). Для этой формы третичного сифили да характерно последовательное появление вокруг основ ного очага свежих и одновременное заживление старых бугорков. За счет этого очаг поражения постепенно уве личивается (как бы ползет), занимая все большие участки кожного покрова.

Образуются обширные очаги с характерным мозаич ным рубцом в центре, по периферии которого находятся бугорки в различных стадиях развития. Граница пораже ния представлена валиком с фестончатыми очертаниями. Рядом со сплошным мозаичным рубцом можно наблю дать небольшие участки изолированных фокусных руб чиков. Новые бугорки на рубцах не образуются.

Карликовый бугорковый сифилид (syphilis tubercula nana, «третичная папула»). Бугорки имеют вид поверхно

148 Сифилис

стных плотных узелков округлой или овальной формы красного цвета. По внешнему виду они напоминают лен тикулярные папулы вторичного сифилиса.

Бугорки располагаются на ограниченных участках кожного покрова сгруппированно или в виде фигур. Они никогда не изъязвляются, но по разрешении всегда оста ется поверхностный, неровный, быстро сглаживающийся рубец. Карликовый бугорковый сифилид появляется в позднем периоде третичного сифилиса (через 15 лет от начала болезни и позже).

Бугорковый сифилид «площадкой» (диффузный бугор ковый сифилид, syphilis tuberculosa en nappe, seu diffusa) встречается очень редко. Наблюдается слияние бугорков в сплошной инфильтрат с образованием резко ограничен ной синюшно красного цвета бляшки, имеющей плотную консистенцию. Инфильтрат возвышается над уровнем кожи, форма его округлая или овальная; диаметр может достигать 10 см и более. Отдельных бугорков на поверх ности бляшки не видно. Она гладкая, иногда умеренно шелушится, возможно появление более или менее глубо ких болезненных трещин.

В дальнейшем инфильтрат или разрешается, или изъ язвляется. Процесс заканчивается образованием рубца или рубцовой атрофии. Бугорковый сифилид «площад кой» может локализоваться на любом участке кожи, но чаще всего отмечается на ладонях и подошвах.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезная вол6 чанка — наиболее частая форма локализованного тубер кулеза кожи. Заболевание начинается чаще всего в дет ском возрасте. Очаги поражения расположены обычно на лице и шее, реже на ягодицах и конечностях. Первичным морфологическим элементом кожной сыпи при волчанке, так же как и при третичном сифилисе, является бугорок (люпома). Клинически он представляет собой мелкое, диаметром до нескольких миллиметров образование,

Клинические проявления сифилиса 149

слегка возвышающееся над уровнем кожи или совершен но плоское, имеющее вид небольшого пятнышка. Цвет бугорка буровато розовый, консистенция его очень мяг кая, тестоватая, поверхность гладкая, иногда слегка ше лушащаяся. При диаскопии бугорок полностью не исче зает, а оставляет после себя полупрозрачное буроватое пятно, напоминающее яблочное желе. При надавливании тупым зондом люпома легко травмируется и кровоточит.

Бугорки очень медленно растут, сливаются между со бой; вокруг основного очага появляются свежие элемен ты. В результате возникают поверхностные инфильтра ты, неправильных, фестончатых очертаний бурого цвета. Изъязвление очагов туберкулезной волчанки обычно возникает вследствие травмы или присоединения вто ричной инфекции. Образующиеся язвы имеют поверхно стный характер, неровные фестончатые края. Дно язвы покрыто мелкозернистыми легко кровоточащими грану ляциями, отделяемое язв необильное, гнойное. При лока лизации на открытых участках тела язвы покрываются бугристыми гнойно кровянистыми корками.

Заживление очагов туберкулезной волчанки происхо дит постепенно, в течение многих месяцев. Бугорки сгла живаются, исчезают и замещаются поверхностным атро фическим рубцом белого цвета, собирающимся в складку, наподобие смятой папиросной бумаги. На рубцах могут вновь появляться бугорки.

Лепра (туберкулоидный тип). В начале появляются по верхностные эритематозные пятна или мелкие бугорки, группирующиеся в бляшки. Пятна и бляшки увеличива ются за счет периферического роста, одновременно разре шаются в центре. Очаги поражения приобретают овальные или полициклические формы. Периферическая их зона представляет собой слегка инфильтрированную эритема тозную каемку или валик, состоящий из мелких папулез ных элементов красного или красновато коричневого цве

150 Сифилис

та. Центральная часть представляется несколько запавшей, гипопигментированной, покрытой мелкими чешуйками, в дальнейшем атрофичной. Иногда выявля ются мелкие рассеянные или тесно сгруппированные бу горки желтоватого цвета, напоминающие люпомы. Важное диагностическое значение имеет потеря в очагах пораже ния температурной, болевой и тактильной чувствитель ности, прекращение потоотделения. Очаги туберкулоид ной лепры чаще всего локализуются на коже голеней, бедер, лица.

Саркоидоз. Дифференциально диагностические труд ности может вызвать мелкоузелковая форма саркоидоза. Она характеризуется образованием резко ограниченных, величиной от булавочной головки до горошины, плот ных, бледно красных, полушаровидных возвышающихся узелков. Их появлению иногда предшествует отечность и зуд кожи. При диаскопии узелков обнаруживаются от четливые мелкие желтоватые или желтовато бурые точ ки, имеющие сходство с симптомом «яблочного желе» при туберкулезной волчанке. Решающее диагностиче ское значение имеют результаты гистологического иссле дования.

Розовые угри. Сначала появляется эритема в области носа и щек, средней части лба, которая возникает при эмо циональных стрессах, изменении температуры окружаю щей среды, приеме горячей пищи, алкоголя и т. п.

Постепенно краснота приобретает стойкий характер, появляются телеангиэктазии. На фоне гиперемии кожи лица возникают узелки, в центре которых имеются пусту лы. Возможно поражение глаз в виде кератита.

Периоральный дерматит (люпоидные акне). Заболе вание возникает у лиц, длительно смазывающих лицо ма зями, содержащими глюкокортикостероидные гормоны. Проявляется в виде мелких узелков буровато синюшного цвета, обычно вокруг рта, глаз, в носощечных складках.

Клинические проявления сифилиса 151

Постепенно формируется диффузное кирпично красное окрашивание кожи лица, возникают телеангиэктазии, ат рофия.

Милиарная диссеминированная волчанка лица — диссе минированная форма туберкулеза кожи. Выражается в появлении на коже лица рассеянных, не сливающихся ме жду собою бугорков желтовато розовой окраски. Они или полушаровидно возвышаются над уровнем кожи, или представляются в виде небольших пятнышек. Консистен ция их мягкая, при надавливании тупым зондом они лег ко протыкаются. В центре отдельных элементов просве чивает очажок некроза белого цвета. При диаскопии выявляется положительный симптом «яблочного желе». Просуществовав несколько месяцев, бугорки разрешают ся, оставляя после себя поверхностные атрофические рубчики.

Кольцевидная гранулема. Характеризуется появлени ем мелких, диаметром 1–2 мм, узелков, располагающихся в виде колец или дуг. Цвет узелков бледно фиолетовый, иногда пурпурный или желтоватый. Поверхность узел ков гладкая, блестящая. Высыпания могут быть локали зованными или генерализованными. Узелки не распада ются. Диагноз подтверждается гистологически.

Варикозные язвы голени. Излюбленным местом распо ложения этих язв является нижняя треть голени. Они чаще всего единичные, имеют неправильную форму. Ин фильтрат по периферии варикозной язвы носит разлитой характер, язва постепенно переходит в окружающую здо ровую кожу. После ее заживления не возникает типичных для бугоркового сифилида рубцов.

Узелково6язвенная базалиома (ulcus rodens) чаще всего наблюдается на коже лица. Характеризуется появлением мелких белесоватых полупрозрачных узелков, напоми нающих жемчужины. На их поверхности отмечаются те леангиэктазии. Постепенно узелок растет по периферии

152 Сифилис

и распадается с образованием язвы, окруженной харак терными «жемчугоподобными» узелками. Рубцевание отсутствует. Диагноз подтверждается гистологически.

Бугорковый сифилид иногда приходится также диф ференцировать от папулонекротического туберкулеза кожи, вульгарных эктим, аллергических васкулитов, узелковой лимфомы кожи, болезни Бовена и плоскокле точного рака кожи.

Гуммозный сифилид

Сифилитическая гумма (подкожная гумма, syphilis gummosa, gumma subcutanea, syphilis nodosa profunda) представляет собой узел, возникающий вследствие раз вития инфекционной гранулемы в подкожной жировой клетчатке, реже в мышце или кости. Сначала в глубине пораженных тканей появляется ограниченное уплотне ние без признаков острого воспаления и субъективных расстройств. Это уплотнение, как правило, обнаружива ется случайно. При пальпации в толще подкожной жиро вой клетчатки определяется узел плотноэластической консистенции, шаровидной или овоидной формы, сво бодно подвижный и безболезненный. Узел имеет величи ну от лесного ореха до голубиного яйца. Кожа над ним со вершенно нормальная.

В этот период существования гуммы поставить пра вильный диагноз очень трудно. Постепенно, но сравни тельно быстро, узел за счет распространения в дерму уве личивается до размеров куриного яйца, приподнимает кожу и теряет подвижность. Кожа над гуммой приобрета ет синюшно или багрово красный цвет. В этот момент может появиться самопроизвольная болезненность узла или чувствительность при пальпации.

Последующее развитие гуммы может быть различным. Наиболее неблагоприятным исходом является ее цен тральный глубокий некроз и изъязвление. В этом случае