Сифилис Родионов

Сифилис нервной системы 213

развития прогрессивного паралича лежит поражение ве щества большого мозга, чаще в области коры, передней доли, возникающее на почве воспалительных изменений мелких сосудов, главным образом капилляров мозга. Иногда поражаются также мозжечок и центральное серое ядро. Значительные дегенеративные изменения приводят к атрофии клеток, преимущественно в коре головного мозга.

Диагноз прогрессивного паралича устанавливается на основании выявления у больного нарушений психиче ской деятельности, различных неврологических симпто мов и данных лабораторного обследования. Психические расстройства являются ведущими в клинической карти не. Они приводят к полному распаду личности, деграда ции, резко выраженному слабоумию, возникают различ ные формы бреда, галлюцинации, кахексия.

Важно диагностировать начальную стадию прогрес сивного паралича, для которой характерно внезапное из менение личности человека, возникающее среди полного здоровья без всяких видимых причин. У больного нару шается память, речь, счет, письмо. При появлении этих симптомов необходимо исследование серологических ре акций в крови и спинномозговой жидкости, которые ока зываются положительными.

У некоторых больных возникают симптомы спинной сухотки и прогрессивного паралича одновременно (табо паралич). Следует также помнить о возможности разви тия у больных сифилисом явлений неврастении и некото рых форм психоза. Иногда у людей, не болеющих сифилисом, возникает так называемая сифилофобия, представляющая собой один из типов фиксированной психопатии.

СИФИЛИС ОПОРНО?ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Сифилис костей

При раннем сифилисе у больных могут появляться боли в костях, периоститы и остеопериоститы.

Боли в костях появляются обычно в конце первично го — начале вторичного периода сифилиса. Они локали зуются преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей, усиливаются в ночное время (dolores osteocopi nocturni). При объективном обследова нии каких либо патологических изменений костей не от мечается.

Значительно реже во вторичном периоде сифилиса на блюдаются периоститы и остеопериоститы. Они чаще всего локализуются в большеберцовых костях, реже в костях черепа и грудной клетки. Клинически выявляются небольшие, нерезко ограниченные припухлости, болез ненные при пальпации. Консистенция очагов поражения сначала тестоватая, затем плотная. Рентгенологически периоститы не выявляются, при остеопериоститах на рентгенограммах выявляется периостальная реакция, утолщение надкостницы и ее нежное просветление. Исхо дом остеопериоститов может быть полное рассасывание очага поражения, остеосклероз и остеопороз. При остео порозе возможны патологические переломы кости.

При гистологическом исследовании пораженных кос тей обнаруживается некроз костной ткани, изменения со судов с плеоморфными эндотелиоцитами и выраженная воспалительная реакция с преобладанием плазматиче

Сифилис опорно-двигательного аппарата 215

ских клеток. В очаге поражения можно обнаружить блед ные трепонемы.

В третичном периоде сифилиса поражение костей на блюдается столь же часто, как кожи (примерно у 20–30% больных). Сифилис мышц отмечается значительно реже. Патологоанатомической основой заболевания является ограничение гуммы или диффузные гуммозные инфильт рации, которые могут локализоваться в надкостнице, кор ковом, губчатом и мозговом веществе кости. Развиваю щаяся в этих участках инфекционная гранулема приводит к деструкции пораженной ткани (остеопорозу) с после дующим возникновением реактивных изменений (остео склероза). Для сифилиса, в отличие от туберкулеза, харак терно преобладание остеосклероза над остеопорозом, что является важным диагностическим признаком при рентге нологическом исследовании. Иногда воспаление в костях при третичном сифилисе имеет экссудативно пролифера тивный характер (негуммозные остеопериоститы).

Ограниченные гуммозные узлы и диффузные ин фильтрации могут поражать любые кости, но чаще всего страдает большеберцовая кость, реже — кости предпле чья, ключица, кости черепа. Основными клиническими формами позднего сифилиса костей являются ограничен ные и диффузные гуммозные остеопериоститы и гуммоз ный остеомиелит.

При ограниченном гуммозном остеопериостите в кор ковом слое кости появляются одиночные или множест венные гуммы, которые могут распространяться как сна ружи, так и внутри кости. Клинически это выражается по явлением на поверхности кости плотной на ощупь, ясно ограниченной припухлости, значительно возвышающейся над ее уровнем. Больные жалуются на сильную боль в кости, усиливающуюся по ночам и при поколачивании по участку поражения. В дальнейшем гуммозный остеопе риостит может рассосаться, подвергнуться замещению

216 Сифилис

соединительной тканью и оссификации, либо он распада ется с образованием типичной глубокой гуммозной язвы. При замещении гуммозного инфильтрата соединитель ной тканью образуется костная мозоль, нередко кратеро образно западающая в центре. В других случаях инфильт рат постепенно спаивается с кожей и размягчается в центре. Кожа над ним становится красной, истончается и разрушается с образованием язвы. В этом периоде резко усиливаются ночные боли.

Гуммозная язва отличается глубиной, неровным, по крытым серовато желтым плотным налетом, дном. Язва окружена валом плотного инфильтрата. При ощупыва нии дна такой язвы зондом ощущается неровная, шерохо ватая поверхность некротизированной кости. По зажив лении остается втянутый спаянный с костью рубец, окруженный костным валиком. На рентгенограммах в на чальном периоде видны ограниченные периостальные на слоения и утолщение коркового слоя кости. В более позд них стадиях развития периостита в центре пораженного участка обнаруживается ограниченный остеопороз в виде нежного пятна, окруженный зоной реактивного остео склероза, дающего на рентгенограмме отчетливое про светление.

При сифилисе чаще всего поражаются диафизы боль шеберцовых костей. Плоские кости черепа, грудина во влекаются в процесс в 5% случаев, сифилитические спон дилиты встречаются в 2–6% случаев [Милич М. В., 1996]. Для сифилиса костей черепа (чаще всего теменных) ха рактерен преимущественно деструктивный гуммозный процесс. Инфильтрат нередко постепенно поражает всю толщу кости (паностит). Образующийся в центре очага секвестр, отторгаясь, перфорирует кость, что может при вести к тяжелым осложнениям (например, к воспалению мозговых оболочек). При поражении мягких тканей про исходит их размягчение и изъязвление с образованием,

Сифилис опорно-двигательного аппарата 217

в отличие от туберкулезного остеомиелита, широких по верхностных свищей.

При сифилитических спондилитах поражается тело одного, реже 2–3 позвонков, как правило, в шейном отде ле позвоночника. В этом отделе развивается неподвиж ность и непостоянные самопроизвольно возникающие боли. Диагноз устанавливается на основании клиниче ской картины (относительная легкость течения), данных рентгенографии (отсутствие тени натечника, четкая очерченность очагов деструкции, сохранение межпозвон ковых дисков), серологических исследований крови и ре зультатах пробного противосифилитического лечения.

Диффузными гуммозными остеопериоститами чаще всего поражается большеберцовая кость. На ее передней поверхности появляется разлитая припухлость с неров ными, расплывчатыми краями. Кожа над пораженными участками нормальная. Типичны ночные боли. Процесс заканчивается оссификацией и образованием костной мозоли.

Гуммозный остеомиелит. Одиночные гуммы или диф фузные гуммозные инфильтрации появляются в губча том веществе кости и костном мозге. В результате цен тральная часть кости некротизируется, а по периферии очага деструкции развивается реактивный остеосклероз.

Вдальнейшем гуммы или оссифицируются, или происхо дит их гнойное расплавление с образованием секвестра.

Впоследнем случае гумма нередко разрушает корковый слой кости и надкостницу. Кожа при этом последователь но пронизывается инфильтратом, спаивается с подлежа щими частями, становится багрово красной; в центре по является очаг флюктуации. После вскрытия инфильтрата образуется глубокая гуммозная язва. Длительно не отде ляющийся секвестр и присоединение вторичной инфек ции поддерживает нагноение. Для извлечения секвестра, помимо специфического лечения, требуется хирургиче

218 Сифилис

ское вмешательство, на рентгенограмме в толще кости об наруживаются темные пятна остеопороза, окруженные светлой зоной реактивного остеосклероза.

Дифференциальная диагностика. Хронический гной6 ный остеомиелит, вызванный гноеродными микробами, ха рактеризуется образованием длительно не заживающих свищей, секвестров, отсутствием остеосклероза. Протека ет хронически, с периодами ремиссий и рецидивов.

Абсцесс Броди. Заболевание обусловлено бактериаль ной эмболией конечной артериальной веточки в метафи зарном конце кости. Поражаются длинные трубчатые кости. Клинически болезнь проявляется периодическим появлением болей в кости, усиливающихся по ночам и после усиленных движений.

Диагноз устанавливается на основании рентгенологи ческого исследования, при котором определяется изоли рованная полость шаровидной или овальной формы с гладкими внутренними контурами и заметным остео склерозом губчатого вещества в метафизарном конце кос ти. Секвестрации, как правило, не бывает.

Туберкулез кости развивается в детском возрасте, про текает длительно. Поражается обычно одна кость в ее эпифизарной части. В области пораженной кости, в отли чие от сифилиса, появляется сильная боль, в результате чего больной ограничивает движения конечности, что приводит к атрофии мышц.

Туберкулез кости часто бывает причиной образования долго не заживающих свищей, через которые происходит отторжение секвестров. Особенно резкие отличия опреде ляются при рентгенологическом исследовании. У больных туберкулезом очаги остеопороза не имеют столь характер ной для сифилиса полосы реактивного остеосклероза и без резкой границы переходят в окружающую порозную ткань. Отмечается большая наклонность к секвестрации. Периост, как правило, не поражен.

Сифилис опорно-двигательного аппарата 219

Саркома кости возникает обычно у лиц молодого воз раста, чаще поражается проксимальная часть метафиза и эпифиза. Опухоль характеризуется прогрессирующим ростом. Саркома, как правило, бывает одиночной и, в отли чие от сифилиса, сопровождается мучительными болями в области поражения. На рентгенограмме очаг деструкции кости не имеет резких границ, явления реактивного скле роза выражены незначительно, периост расщеплен и на висает наподобие козырька на границе со здоровой ко стью.

Сифилис суставов

Для раннего сифилиса характерны артралгии, острые и подострые гидроартрозы. В третичном периоде сифи лиса могут появляться гидроартрозы и остеоартриты.

Артралгии являются ранним симптомом сифилиса, они появляются на 5–7 й неделе после появления твердо го шанкра. Клиническая картина характеризуется боля ми в суставах, особенно коленных и плечевых, усиливаю щаяся при начале движения конечностью или в ночное время. Объективные изменения суставов отсутствуют.

Во вторичном периоде сифилиса развиваются поли6 артритические синовиты, проявляющиеся острыми и подострыми гидроартрозами. Суставы опухают, кожа над ними гиперемируется, появляется выпот. В пора женных суставах появляются боли, которые нередко имеют фиксированные зоны и усиливаются по ночам. Особенно характерно появление болей в суставах при попытках начать движение после длительного покоя и их исчезновение во время движения. Артралгии длятся в течение 3–12 нед. Происходит симметричное поражение коленных, голеностопных, грудино реберных, запястных, пястно фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Рентгенологически выявляется утолщение

220 Сифилис

и отечность синовиальной оболочки. При гистологиче ском исследовании синовиальной оболочки определяется картина острого или хронического воспаления. В синови альной жидкости отмечается лейкоцитоз. У некоторых больных возможно развитие тендовагинита голеностоп ных и запястных суставов.

Поражение суставов в третичном сифилисе может протекать в форме гидроартрозов (острых и хронических синовитов, первично синовиальных артритов) или остео артритов (первично костных артритов).

Острые синовиты являются реактивными и возника ют вследствие распространения гуммозного процесса, расположенного вблизи сустава (в эпифизе, метафизе кости). Сустав увеличен в объеме, отмечается хруст при движениях, которые затруднены, болезненны.

Хронические гидроартрозы образуются первично, про текают торпидно, без боли и выраженных нарушений функции сустава. Клинически выявляется прогресси рующее шаровидное вздутие сустава в результате выпота в полость и специфической инфильтрации капсулы и си новия. Выраженные воспалительные явления отсутству ют. Гуммозные синовиты приводят к образованию пери синовитов и плохо поддаются лечению.

При сифилитических остеоартритах, помимо гум мозной инфильтрации синовиальной сумки, образуются ограниченные гуммозные узлы в эпифизе кости, что при водит к разрушению костной ткани хряща и образованию выпота. Сустав постепенно деформируется, движения в нем, однако, сохраняются, и больные почти не испытывают болей. Наиболее часто поражаются коленные, локтевой и лучезапястные суставы. Рентгенологически в эпифизах определяются круглые сотовидные дефекты с маловыра женной склеротической реакцией в окружности. Харак терно несоответствие между обширными разрушениями костей сустава, выявляемом на рентгенограмме, и хоро шим общим состоянием больного.

Сифилис опорно-двигательного аппарата 221

Сифилис мышц

Поражение мышц при сифилисе встречается редко. Во вторичном периоде могут развиваться мышечные боли (миалгии). Каких либо объективных изменений в мышце не отмечается. Характерно усиление болей ночью. Чаще всего поражаются мышцы нижних конечностей, затем плеча, предплечья, трапециевидная и поясничные.

В третичном периоде сифилиса может возникнуть гуммозный миозит. Наиболее часто поражается груди ноключично сосцевидная мышца и двуглавая мышца плеча, реже мышцы нижних конечностей и языка. В тол ще мышц появляются гуммозный узел или диффузная инфильтрация межмышечной соединительной ткани. Пораженная мышца либо припухает, либо в ней появля ется ограниченный узел плотноэластической консистен ции. Постепенно гуммозный инфильтрат замещается рубцовой тканью, мышца атрофируется и теряет функ цию. Болезненность при миозите отсутствует.

К редким проявлениям третичного сифилиса относят ся гуммозные тендовагиниты, чаще всего в области пя точного сухожилия.

Сифилитические остеоартриты необходимо диффе ренцировать от туберкулезных поражений суставов. Ту беркулезные артриты характеризуются резкой болезнен ностью и выраженным нарушением функции сустава. Боли развиваются очень рано, еще при незначительных объективных признаках поражения сустава. Затем сустав опухает, приобретает веретенообразную форму. Кожа во круг сустава утолщается. Туберкулезные остеоартриты часто сопровождаются гнойным расплавлением тканей сустава с образованием свищей и гнойных затеков. Диаг ноз подтверждается рентгенологическими и другими ла бораторными исследованиями.

СИФИЛИС ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Поражение глаз отмечается во вторичном периоде сифилиса чаще всего в форме ирита. Больные предъяв ляют жалобы на боль, светобоязнь и слезотечение. При осмотре обнаруживается перикорнеальная инъекция, сужение зрачка и вялая реакция на свет и конвергенцию. На радужке нередко отмечается высыпание мелких, ве личиной с булавочную головку, папул. Повреждение, развившееся в результате сифилитического ирита, мо жет привести к глаукоме.

Паренхиматозный кератит встречается во вторичном и третичном периодах сифилиса. Он характеризуется од носторонностью процесса, относительной доброкачест венностью и хорошо поддается противосифилитической терапии. Значительно реже наблюдаются сифилитический хориоретинит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва.

Поражение глаз в третичном периоде сифилиса встре чается в виде иридоциклита и хориоретинита. Наиболее серьезным проявлением позднего сифилиса является ат6 рофия зрительного нерва, возникающая изолированно или в сочетании со спинной сухоткой и заканчивающаяся снижением или полной потерей зрения.

Поражения слухового анализатора могут наблюдать ся уже в первичном периоде сифилиса. Они проявляются в виде тугоухости, частота которой нарастает во вторич ном и раннем скрытом периоде сифилиса. Отмечается преимущественно двустороннее поражение внутреннего уха, реже — корешка VIII пары черепных нервов. В тре тичном сифилисе у некоторых больных может развиться глухота.