Сифилис Родионов

Поражение слизистой оболочки полости рта 173

Лейкоплакия — изменение слизистой оболочки полос ти рта, обусловленное гиперкератозом эпителия. Она воз никает на фоне длительных местных раздражений слизи стой оболочки (курение, алкоголь, зубные протезы и т. п.). Характеризуется подчеркнутостью рельефа и изменени ем цвета слизистой оболочки. Цвет очагов синевато бе ло серый, подчас очаги блестят. Их поверхность сухая, покрыта перекрещивающимися бороздами, но она не имеет мелкой зернистости и бархатистости, которая на блюдается при сифилисе. Лейкоплакия, в отличие от си филитических папул, имеет не правильно круглую форму, а неправильные очертания. При ней также отсутствует ин фильтрированный фиолетово красный валик, свойствен ный папулам. Не встречается лейкоплакия на миндалинах, язычке и дужках, являющихся излюбленными местами ло кализации сифилитических папул. Несмотря на приведен ные выше различия, в каждом случае лейкоплакии реко мендуют произвести серологическое исследование, так как имеются указания на то, что сифилитическая инфекция может спровоцировать развитие лейкоплакий.

«Волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки рта.

Это своеобразное заболевание, которое описано только у лиц, инфицированных ВИЧ. Клинически эта лейкопла кия представляет собой утолщение слизистой оболочки белого цвета с нечеткими границами. Очаги поражения имеют неровную, сморщенную («гофрированную») по верхность за счет нитевидных разрастаний эпителия сли зистой оболочки, которая как бы покрывается волосками (отсюда термин «волосатая»). Разрастания имеют разме ры от нескольких миллиметров до 3 см. Наиболее типич ное место локализации — краевая зона языка, реже про цесс занимает всю его поверхность и распространяется на слизистую оболочку щек.

Хронический афтозный стоматит взрослых. Заболе вание имеет длительность до нескольких лет и характе ризуется повторными высыпаниями афт на слизистой

174 Сифилис

оболочке полости рта. Афта начинается как пузырек, ко торый быстро превращается в поверхностный дефект слизистой оболочки. На высоте развития афта представ ляет собой поверхностный округлый или овальный де фект эпителия с плоской или блюдцеобразной поверхно стью. Дно дефекта покрыто желтовато белым налетом (цвет сливочного масла). Афтозные элементы располага ются на фоне отечной и покрасневшей слизистой оболоч ки, причем краснота имеет расплывчатые очертания. Та ким образом, цвет дефекта (желтоватый, а не серовато бе лый) и характер венчика (расплывчатый, а не резко огра ниченный) дают основание отличить афты от сифилити ческих папул. Следует также иметь в виду, что афты отличаются значительной болезненностью.

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка. При локализации на красной кайме губ образуются слег ка инфильтрированные, резко ограниченные участки, ок рашенные в фиолетово красный цвет и покрытые неболь шим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку отме чается серовато белая каемка. Затем, начиная с централь ной части, развивается рубцовая атрофия. На слизистой оболочке щек и губ заболевание характеризуется появле нием ограниченных розово красных пятен, центральная часть которых постепенно становится розово белой. Ино гда в центральной части образуется эрозия или белый ат рофический рубец. У больных наряду с поражением сли зистых оболочек, как правило, отмечаются типичные высыпания на коже.

Географический язык (доброкачественный мигрирую щий глоссит) — доброкачественное воспалительное пора жение неясной этиологии (возможно, обусловленное ге нетическими факторами). На спинке языка появляются множественные гладкие красные пятна, окруженные слег ка возвышающейся серовато желтой или белой каймой, шириной 1–2 мм. Сосочки языка в области пятен сглаже

Поражение слизистой оболочки полости рта 175

ны. Пятна могут иметь различную конфигурацию (округ лую, овальную, гирляндоподобную), при слиянии напо минают географическую карту. Очень характерным сим птомом является быстрое, в течение нескольких дней, из менение контуров пятен.

При ряде кожных заболеваний на слизистой оболочке полости рта могут появиться пузыри, которые быстро превращаются в эрозии. У некоторых больных эти забо левания начинаются в полости рта и могут более или ме нее длительно локализоваться только здесь. К ним отно сятся пузырчатка, буллезный и рубцующий пемфигоид, буллезный эпидермолиз, многоформная экссудативная эритема. Следует иметь в виду, что морфологическим элементом при всех этих заболеваниях является пузырь, образующийся на основе полости внутри эпителия или под ним. Вследствие этого образующиеся при вскрытии пузырей эрозии не имеют плотного основания и окруже ны бордюром из обрывков покрывавшего их эпителия. Сифилитические эрозии образуются не вследствие вскрытия пузырей, а в результате некроза и слущивания эпителия над сифилитическим инфильтратом. Поэтому на слизистой оболочке полости рта они нигде не имеют бордюра отслаивающегося эпителия по своему краю, а чаще окружены валиком синюшно красного цвета.

Определенные дифференциально диагностические трудности может вызвать вегетирующая пузырчатка. Пузыри при вегетирующей пузырчатке локализуются во круг естественных отверстий и в кожных складках (под мышечных, пахово бедренных, под молочными железами у женщин).

На поверхности эрозий, возникающих по вскрытии пузырей, образуются папилломатозные разрастания (ве гетации), которые при слиянии могут напоминать широ кие кондиломы вторичного сифилиса. Аналогичные веге тирующие эрозии образуются на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, половых органах. В диф

176 Сифилис

ференциально диагностическом отношении следует иметь в виду наличие при пузырчатке на коже не только вегетирующих, но и обычных акантолитических пузырей, а по периферии вегетаций — «воротничка» из отслаиваю щегося эпителия. Диагноз вегетирующей пузырчатки ус танавливается на основании результатов гистологическо го исследования и обнаружения акантолитических клеток в мазках отпечатках со дна пузырей.

Пустулезный сифилид слизистых оболочек (syphilis pustulosa mucosae) при вторичном сифилисе встречается редко, обычно сочетается с пустулезными высыпаниями на коже, является проявлением злокачественного сифи лиса. Пустулезный сифилид вначале имеет вид разлитого инфильтрата, насыщенно красного цвета, тестоватой консистенции. Локализуется обычно на слизистой обо лочке зева. Инфильтрат быстро распадается с образова нием язвы, которая имеет подрытые крутые края, изрытое дно, покрытое гнойно некротическим распадом. Субъек тивно отмечается резкая болезненность, нередко наблю дается лихорадка. Пустулезно язвенный сифилид на сли зистых оболочках не имеет характерных для сифилиса признаков и не отличается от изъязвлений другой этио логии. Обычно диагноз устанавливается по другим сим птомам сифилиса.

Поражение гортани при вторичном сифилисе характе ризуется изменением голоса от легкой хрипоты до пол ной афонии. Диагноз устанавливается на основании ла рингоскопии.

Третичный сифилис

Поражения слизистой оболочки полости рта при тре тичном сифилисе могут проявляться в виде бугорков, гумм и диффузной гуммозной инфильтрации. Третичные сифилиды чаще встречаются в области носа, мягкого

Поражение слизистой оболочки полости рта 177

итвердого неба, небной занавески; реже — на языке, зад ней стенке глотки и губах. Локализация очагов пораже ния существенно влияет на клиническую картину. Общи ми клиническими признаками третичных сифилидов яв ляется плотность инфильтрата, отсутствие увеличения регионарных лимфатических узлов, быстрое разрешение под влиянием специфической терапии. Исключением из последнего правила является диффузная гуммозная ин фильтрация языка.

Гуммозное поражение слизистой оболочки полости но6 са появляется на перегородке, на границе между хряще вой и костной частями. Гумма здесь, как правило, возни кает вторично, за счет распространения патологического процесса, первоначально возникающего в кости и хряще. Образуется резко отграниченный плотный инфильтрат синюшного цвета, значительно суживающий просвет но совой полости. В дальнейшем появляется гнойное отде ляемое и гнойно кровяные корки в носовых ходах, что свидетельствует о распаде инфильтрата. Возникает язва с ясно ограниченными краями, окруженная валиком плот ного инфильтрата. При исследовании зондом на дне язвы ощущается шероховатая поверхность некротизирован ной кости. Последующее отделение секвестра ведет к об разованию перфорации, захватывающей как костную, так

ихрящевую части перегородки. В случаях значительного разрушения носовой перегородки и особенно вовлечения в процесс верхней части сошника происходит деформа ция носа («седлообразный» нос).

Третичные сифилиды слизистой оболочки твердого

имягкого неба могут быть гуммозными и бугорковыми. Гуммозные поражения неба, так же как и носа, как прави ло, возникают путем распространения воспалительного процесса с надкостницы и кости.

При распознавании начинающихся гуммозных пора жений твердого и мягкого неба необходимо обращать осо

178 Сифилис

бое внимание на состояние носовой полости, так как очень часто гуммозный процесс исходит именно оттуда.

Вэтих случаях процесс протекает почти незаметно для больного, который жалуется лишь на насморк с гнойным и сукровичным отделяемым. Внезапно после выделения секвестров может наступить изменение формы носа и за падение его спинки. В других случаях на слизистой обо лочке твердого неба образуется плотный инфильтрат за стойно красного цвета, мало беспокоящий больного.

Вдальнейшем инфильтрат распадается и образуется язва. Она имеет правильную круглую или овальную форму, ок ружена валиком плотного инфильтрата синюшно красно го цвета; дно ее покрыто некротическими массами серова то желтого цвета. При зондировании дна прощупывается некротизированная кость. Последующее отделение сек вестра ведет к образованию перфорационного отверстия, сообщающего полость рта и полость носа. Возникает на рушение фонации (гнусавый голос), пища из полости рта попадает в полость носа. Небольшие перфорации закры ваются в процессе лечения вследствие слипчивого воспа ления; при крупных перфорациях требуется пластиче ская операция после специфической терапии.

Относительно благоприятное течение имеет гуммоз ный сифилид слизистой оболочки твердого неба, начи нающийся не со стороны полости носа, а со стороны по лости рта и имеющий в этих случаях язвенную форму. Язвы образуются вследствие распада специфической ин фильтрации, начинающейся на слизистой оболочке. Диа метр их обычно не превышает 1 см. Язвы обычно распола гаются поверхностно, прободение неба отмечается редко. Дно их покрыто плотно сидящим желтоватым или белым налетом. Форма язвы большей частью неправильная, края окружены синюшно красным валиком. Если язв не сколько, то они могут располагаться по кругу. Язвы без болезненны, при раздражении пищей появляется болез ненность и сухость в горле.

Поражение слизистой оболочки полости рта 179

Гуммозные поражения мягкого неба также разнооб разны по характеру своего возникновения и по клиниче ской картине. Различают:

1)гуммозные изъязвления, начинающиеся со свобод ного края мягкого неба и язычка; они также могут быть продолжением процесса, локализующегося на дне полости носа;

2)бугорковые поражения ротовой поверхности мяг кого неба, аналогичные бугорковому сифилиду кожи;

3)диффузные гуммозные инфильтрации небной зана вески;

4)крупные узловатые гуммы, возникающие изолиро ванно или в сочетании с диффузной гуммозной ин фильтрацией.

При образовании ограниченных гуммозных узлов или, что наблюдается чаще, разлитой инфильтрации небная занавеска и мягкое небо утолщаются, теряют подвиж ность, что нарушает фонацию и вызывает затруднение глотания. Инфильтрат имеет багрово красный цвет и рез ко выделяется на фоне окружающей здоровой слизистой оболочки. В дальнейшем наступает распад инфильтрата, ведущий к образованию одной или нескольких пробо дающих толщу небной занавески язв, заживающих с об разованием своеобразных лучистых рубцов, что нередко ведет к срастанию небной занавески со стенкой глотки и рубцовому сужению зева. Несмотря на столь резкие изме нения, больные предъявляют лишь незначительные жа лобы на затруднения глотания и легкую болезненность при приеме раздражающей пищи.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке неба име ет относительно благоприятное течение, часто серпиги нозно язвенную форму, но не приводящую к разрушению неба и его прободению.

180 Сифилис

Третичный сифилис на задней стенке глотки характе ризуется образованием ограниченного инфильтрата си нюшно красного цвета. Последний распадается с образо ванием малоболезненной язвы, окруженной валиком плотного инфильтрата синюшно красного цвета, резко от граниченного от окружающей здоровой слизистой оболоч ки. Дно язвы покрыто марким гнойно некротическим на летом. По заживлении остается втянутый плотный рубец.

Дифференциальную диагностику следует проводить с вульгарной волчанкой слизистой оболочки рта, язвен ным туберкулезом, лепроматозным типом лепры, риноск леромой.

Туберкулезная волчанка протекает медленно, в течение ряда лет, иногда поверхностно изъязвляется. Перфора ция неба наблюдается лишь в исключительных случаях. Длительность существования, мягкость инфильтратов, отсутствие глубоких изъязвлений позволяет отличить волчанку твердого неба от сифилиса. Кроме того, волчан ка твердого неба связана, как правило, с волчанкой носа. При последней, в отличие от сифилиса, поражается не ко стная, а кожная и хрящевая части носа.

Язвенный туберкулез слизистой оболочки твердого не6 ба является результатом заражения микобактериями ту беркулеза, содержащимися в мокроте больного. Эта фор ма туберкулеза слизистой оболочки наблюдается в сочетании с открытым и далеко зашедшим туберкулезом легких. Туберкулезные язвы болезненны, поверхностны, имеют неправильные очертания и фестончатые края. По их периферии можно найти точечные язвочки с серова то желтым дном. В соскобе со дна язвочки удается обна ружить микобактерии туберкулеза.

На мягком небе возможно одновременное появление очагов вульгарной волчанки и язвенного туберкулеза. Очень часто туберкулезной волчанкой поражается язы чок, который сначала увеличивается в объеме и покрыва

Поражение слизистой оболочки полости рта 181

ется сгруппированными волчаночными бугорками, затем язычок либо изъязвляется, либо рубцово изменяется, уменьшается, подтягивается кверху и даже полностью ис чезает. Такое незаметное разрушение язычка, сопровож дающееся подчас рубцующим туберкулезным процессом, может привести к дифференциально диагностическим ошибкам с перенесенным гуммозным поражением. В этих случаях необходимо дополнительное тщательное рино логическое обследование больного.

Язвенный туберкулез мягкого неба имеет клинические признаки, аналогичные этому заболеванию, локализую щемуся на твердом небе.

При лепроматозном типе лепры, наряду с поражением кожи, часто наблюдается поражение слизистых оболочек губ, языка, мягкого и твердого неба, гортани и особенно носа. Поражение слизистой оболочки носа может наблю даться в форме ринита и частых носовых кровотечений еще в продромальном периоде. Последовательно на сли зистой оболочке носовой перегородки образуются лепро мы, которые, распадаясь, ведут к ее перфорации и к де формации носа. Поражения слизистой оболочки гортани выражаются в осиплости голоса и могут привести к афо нии. В дифференциальной диагностике с сифилисом сле дует учитывать характерный вид лепром на коже, потерю температурной и болевой чувствительности.

При риносклероме изменения в полости рта и глотке, несмотря на многолетнее течение заболевания, не вызы вают глубоких изъязвлений. Диагноз риносклеромы под тверждается результатами гистологического исследова ния, обнаружением возбудителя и серологическими реакциями.

Третичные сифилиды языка наблюдаются у мужчин чаще, чем у женщин. Они выражаются в виде бугорков, ограниченного, узловатого или разлитого интерстици ального глоссита.

182 Сифилис

Глубокие гуммы языка (ограниченный узловатый глос сит) одиночны, исходят из его толщи и не причиняют сна чала никаких беспокойств больному. Появляется безбо лезненный узел плотноэластической консистенции. Постепенно увеличиваясь, он достигает величины лесно го ореха или голубиного яйца и полушаровидно выступа ет над уровнем слизистой оболочки. При распаде узла возникает типичная гуммозная язва, окруженная валом плотного ограниченного инфильтрата. Образующийся при заживлении рубец нередко искривляет язык и лиша ет его нормальной подвижности.

Диффузная гуммозная инфильтрация языка (разлитой интерстициальный глоссит) может быть поверхностной и глубокой.

При поверхностном интерстициальном глоссите язык не увеличивается. Образуются поверхностные инфильт раты в пределах слизистой оболочки, которые располага ются преимущественно на спинке и боковой поверхности языка. Они могут распадаться с образованием язв с резко очерченными краями и некротическим дном. Инфильт раты слабо выступают над уровнем слизистой оболочки, при отсутствии язв мало беспокоят больного и выявляют ся лишь при тщательной пальпации языка.

Глубокий интерстициальный глоссит характеризуется более заметными субъективными и объективными сим птомами. Развитие этого глоссита обусловлено появле нием разлитого гуммозного инфильтрата вокруг сосудов подслизистой оболочки и в соединительной ткани между мышечными пучками. Последовательно инфильтрат за мещается рубцовой соединительной тканью, что сопрово ждается атрофией мышечных волокон. Процесс захваты вает или весь язык, или большую его часть. Различают две стадии развития интерстициального глоссита: стадию ин фильтрации и стадию замещения инфильтрата соедини тельной тканью. Сначала язык увеличивается, на поверх