Сифилис Родионов

Лабораторная диагностика сифилиса 283

Данный случай расценивается, прежде всего, как со стояние после проведенного лечения. Если с момента ле чения еще не прошел год, или в течение прошедшего года титр антител в Люэс RPR тест (или МРП) уменьшился в 4 и более раз, то никакого лечения не назначается, про должается клинико серологическй контроль.

Если через год после окончания лечения титр кардио липиновых антител в Люэс RPR тесте (или МРП) не уменьшился в 4 раза или после его снижения в течение 2 лет титр остается без изменений, то рекомендуется про вести исследование содержания специфических трепо немных IgM антител в ИФА для определения активности процесса и решения вопроса о необходимости назначения дополнительного лечения.

ВАРИАНТ 4

–Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте отрицателен (-).

–Люэс РПГА тест (или ИФА на суммарные антитела) положителен (+).

–Клинических проявлений сифилиса НЕТ.

–Документальное подтверждение проведенного качественного лечения ЕСТЬ.

Состояние после лечения. В связи с негативацией не трепонемного Люэс RPR теста (или МРП) пациент даль нейшему клинико серологическому контролю не подле жит.

ВАРИАНТ 5

–Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте отрицателен (-).

–Люэс РПГА тест положителен (+).

–Клинических проявлений сифилиса НЕТ.

–Документальных подтверждений проведенного качественного лечения НЕТ.

Рекомендуется дополнительное исследование крови на суммарные трепонемные антитела в ИФА или постановка РИФ. В случае положительного результата ИФА (РИФ)

284 Сифилис

данное состояние может оцениваться как скрытый сифи лис, возможно поздний; необходимо провести консульта ции специалистов: невропатолога, терапевта, окулиста, ЛОР для исключения специфической патологии; лечение должно проводится в соответствии с поставленным диаг нозом; далее проводится клинико серологический кон троль.

При отрицательных результатах ИФА исследование продолжается в экспертной лаборатории, где проводятся дополнительное исследование с определением специфи ческих трепонемных IgM в ИФА. При отрицательных ре зультатах определения трепонемных IgM в ИФА случай рассматривается как перенесенная в прошлом инфекция, а положительные результаты могут указывать на присут ствие трепонемной инфекции. В обоих случаях требуется повторение подтверждающих исследований (РИФ). Ре шение принимается на основании совокупности всех по лученных клинико серологических анамнестических данных.

ВАРИАНТ 6

–Люэс RPR-тест (или МРП) в количественном варианте положителен (+).

–Люэс РПГА тест отрицателен (-).

–Клинических проявлений сифилиса нет.

Рекомендуется дополнительное исследование крови в ИФА на суммарные трепонемные антитела. При отри цательном результате ИФА данный случай рассматрива ют как биологическую ложно положительную реакцию в нетрепонемном тесте на сифилис. Повторное обследова ние в Люэс RPR тесте (МРП), РПГА рекомендуется че рез 3(6) недель.

При положительном результате ИФА на суммарные трепонемные антитела проба направляется в экспертную (верификационную) лабораторию для исследования на специфические трепонемные IgM в ИФА. Положитель

Лабораторная диагностика сифилиса 285

ный результат на IgM в ИФА подтверждает наличие си филитической инфекции. После повторного подтвер ждающего положительного результата на специфические трепонемные IgM в ИФА и клинического обследования назначается соответствующее лечение.

При отрицательном результате реакции на специфи ческие трепонемные IgM, данный случай расценивается как перенесенная трепонемная инфекция. После повто рения подтверждающего исследования рекомендуется продолжить клинико серологический контроль.

Диагностическая интерпретация серологических реакций при сифилисе (В Dermatology in genereal medicine, ed. T. B. Fitzpatrick et al., 1987, стр. 2731)

		Тест
МРП (VDRL)	РПГА	РИФ абс		Интерпретация результатов
–	–	–		Сифилиса нет или инкубационный пе
				риод
+	+	+		Сифилис есть (за исключением детей,
				матери которых имеют данные антите
				ла)
+	+	Не проводилась		Сифилис
+	–	–		Реакции ложноположительные; у паци
				ента поздний сифилис или резидуаль
				ная сероактивность после лечения
+		+		Ранняя стадия сифилиса?
+	+	–		Латентный сифилис?
–	+	–		Cкрытый сифилис?
–	+	+		Ложноположительные реакции или
				поздняя инфекция

Гистологическая диагностика

Основные патоморфологические изменения при си филитических проявлениях на коже обнаруживаются в дерме. Они характеризуются увеличением размеров

286 Сифилис

и пролиферацией эндотелия сосудов и преимущественно периваскулярным инфильтратом, состоящим из лимфо цитов и большого количества плазматических клеток. Высыпания позднего вторичного и третичного сифилиса отличаются появлением гранулематозного инфильтрата с наличием эпителиоидных и гигантских клеток.

Первичный сифилис. Твердый шанкр. В центре очага поражения эпидермис отсутствует. Непосредственно около дефекта он истончен и пронизан лимфоидными и плазматическими клетками. В периферической зоне от мечается выраженный в разной степени акантоз. В дерме имеется выраженный инфильтрат, состоящий из лимфо цитов и многочисленных плазматических клеток. В цен тральной части инфильтрат располагается компактно, по периферии, в виде отдельных периваскулярных скопле ний.

Располагающиеся среди инфильтрата кровеносные и лимфатические сосуды резко изменены. Стенки их про низаны клеточным инфильтратом, эндотелий значитель но пролиферирован. Отдельные сосуды полностью тром бированы и облитерированы. При окраске на бледную трепонему последние обнаруживаются в большом коли честве, особенно внутри и вокруг стенок капилляров и лимфатических сосудов. Следует помнить о том, что при серебрении препаратов сходную с бледной трепонемой окраску приобретают меланин и ретикулярные волокна. Дифференциальная диагностика трудна, но возможна. Меланин в дендритических отростках меланоцитов вы является в виде гранул, окрашивающихся грубее, чем бледная трепонема.

В регионарных лимфатических узлах гистологически обнаруживается хронический воспалительный инфильт рат, содержащий большое количество плазматических клеток, а также пролиферация эндотелия сосудов и ги перплазия фолликулов. Иногда выявляются небольшие

Лабораторная диагностика сифилиса 287

гранулемы, напоминающие саркоидоз. При серебрении обнаруживается большое количество бледных трепонем.

Вторичный сифилис. При вторичном сифилисе пато морфологические изменения в кожных высыпаниях ва риабильны так же, как и клиническая картина, но их кар динальные изменения идентичны наблюдаемым при твердом шанкре: кровеносные сосуды поверхностной и глубокой сети расширены, стенки их утолщены, эндоте лиальные клетки гиперплазированы. Вокруг сосудов от мечается инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плаз матических клеток. Эпидермис нередко утолщен, граница между ним и дермой нечеткая. У некоторых больных, однако, гистологическая картина может быть неспецифичной вследствие отсутствия в инфильтрате как плазматических клеток, так и характерных измене ний сосудов. В этих случаях, на основании результатов гистологического исследования, можно думать о красном плоском лишае, псориазе, центробежной аннулярной эритеме и особенно о каплевидном парапсориазе.

Иногда в значительно выраженном дермальном ин фильтрате могут обнаруживаться клетки с атипичными ядрами, что требует исключения лимфомы кожи. Тем не менее, гистологический метод может оказаться полезным при исследовании подозрительных на сифилис кожных высыпаний. Важное диагностическое значение имеет ок раска препаратов на бледную трепонему: в этих случаях возбудитель может быть обнаружен у 1/3 больных. При вторичном сифилисе бледная трепонема в гистологиче ских препаратах кожи выявляется чаще всего внутри эпи дермиса, реже вокруг кровеносных сосудов поверхностно го сплетения. Иногда гистологический метод позволяет выявить бледную трепонему в пораженной коже в тех слу чаях, когда исследование в темном поле микроскопа дает негативные результаты, например, у больных ВИЧ ин фекцией.

288 Сифилис

Гистологическая картина пятнистых сифилидов обычно не специфична. Обнаруживается незначитель ный воспалительный инфильтрат, располагающийся во круг сосудов сосочкового слоя дермы и состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистоцитов. Эндо телий сосудов отечен, гиперплазирован; просвет сужен.

При папулезных сифилидах гистологические измене ния достаточно характерны. В поверхностных и глубоких отделах дермы отмечается выраженный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и большого коли чества плазматических клеток и локализующийся пре имущественно вокруг сосудов и волосяных фолликулов.

Эндотелий сосудов, особенно глубокой сети, отечен, гиперплазирован, просвет сужен. В сосочковом слое ин фильтрат имеет не только очаговое, но и рыхлое, диффуз ное расположение. При вторичных рецидивных папулах в дерме почти постоянно наблюдаются небольшие хоро шо очерченные эпителиоидно клеточные гранулемы, иногда с наличием гигантских клеток.

Особенностью гистологической картины широких кондилом является акантоз с расширением и удлинением эпидермальных отростков. В шиповатом слое клетки отечны, отмечается выраженный экзоцитоз нейтрофи лов.

При псориазоформном сифилиде гистологические из менения в эпидермисе сходны с таковыми при псориазе. Нередко в эпидермисе выявляются микроабсцессы по типу спонгиоформной пустулы.

Пустулезные сифилиды гистологически характеризу ются лейкоцитарной инфильтрацией дермы и образова нием эпителиальных полостей, выполненных нейтрофи лами при поверхностных формах, и глубоким гнойным расплавлением эпителия и дермы при глубоких формах. По периферии инфильтрат располагается вокруг сосудов и состоит помимо лейкоцитов из лимфоцитов и плазма

Лабораторная диагностика сифилиса 289

тических клеток, количество которых в более старых эле ментах постепенно увеличивается. Стенки сосудов про низаны инфильтратом, эндотелий их значительно гипертрофирован.

Третичный сифилис. Характерным гистологическим признаком третичного сифилиса является образование инфекционной гранулемы, состоящей из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов и различного количества эпителиоидных и гигантских кле ток. Обычно, хотя и не всегда в инфильтрате преобладают плазматические клетки. Инфильтрат массивен в центре очага поражения, по периферии располагается перива скулярно. Стенки сосудов пролиферированы, пронизаны воспалительными инфильтратами, просветы сосудов су жены. Часто наблюдается казеозный некроз. В стадии за живления наблюдается фиброз очагов поражения.

При бугорковом третичном сифилиде в дерме опреде ляется инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, среди которых выявляются небольшие грануле мы из эпителиоидных и единичных гигантских клеток типа Лангханса или инородного тела. В исключительных случаях эти гранулемы отсутствуют. Казеозный некроз обычно выражен слабо или отсутствует. Эндотелий кро веносных сосудов отечен.

В очагах гуммозного третичного сифилида в дерме и подкожной жировой клетчатке обнаруживаются инфек ционные гранулемы с большим количеством эпителиоид ных и гигантских клеток. В центре гранулем виден мас сивный казеозный некроз. Эпителиоидные и гигантские клетки сконцентрированы преимущественно вокруг оча гов некроза. Выраженные изменения сосудов отмечаются не только в дерме, но и в подкожной жировой клетчатке.

Результаты гистологического исследования не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику между высыпаниями позднего вторичного и третичного

290 Сифилис

сифилиса. При гистологическом исследовании папул поздних рецидивов вторичного сифилиса в дерме можно обнаружить выраженный гранулематозный инфильтрат, состоящий из эпителиоидных и гигантских клеток, среди которых имеется большое количество лимфоцитов и плазматических клеток. С другой стороны, в третичных сифилидах иногда выявляются сосудистые изменения и выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток и лимфоцитов при отсутствии эпителиоидных и гигантских клеток.

Гистологические изменения при бугорковом сифили де трудно дифференцировать от вульгарной волчанки, особенно при незначительно выраженном некрозе или при его отсутствии. В пользу туберкулеза будет свиде тельствовать незначительное количество плазматиче ских клеток в инфильтрате. Гуммозный третичный сифи лис напоминает скрофулодерму и индуративную эритему. Скрофулодерма отличается от гуммозного си филиса отсутствием сосудистых изменений. Гистологи чески отличить индуративную эритему от гуммы невоз можно, необходимо учитывать клинические и лаборатор ные данные.

Врожденный сифилис. Патоморфологические измене ния при раннем врожденном сифилисе аналогичны тако вым при приобретенном вторичном сифилисе. Трудности представляет гистологическая диагностика сифилити ческой пузырчатки при локализации пузырей на ладонях и подошвах. В этом случае в дермальном инфильтрате мо гут отсутствовать плазматические клетки, но обнаружи ваются многочисленные полиморфно ядерные лейкоци ты и единичные лимфоциты. В сосудах обнаруживаются облитерирующие изменения.

ЛЕЧЕНИЕ

Внастоящее время считается, что сифилис полностью излечим, если лечение начато на ранней стадии заболева ния; при поздно начатой терапии в большинстве случаев наблюдается клиническое выздоровление или стабилиза ция процесса.

Впользу излечимости сифилиса свидетельствуют сле

дующие факты:

1)длительное наблюдение за многочисленными боль ными сифилисом, закончившими полноценное лече ние, у которых отсутствовали какие либо проявле ния сифилитической инфекции при самом тща тельном обследовании внутренних органов, нерв ной системы, костей и суставов;

2)рождение здоровых детей от матерей, получивших лечение по поводу различных форм сифилиса;

3)регистрация большого количества случаев повтор ного заражения (реинфекции) у людей, закончив ших лечение сифилиса.

Основные принципы лечения больных сифилисом

Специфическое лечение назначается больному сифи лисом после установления диагноза. Диагноз устанавли вается на основании соответствующих клинических про явлений, обнаружения возбудителя заболевания и резуль

292 Сифилис

татов серологического обследования: РСК, МРП (или аналогов — VDRL, RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреж дения сифилиса лицам, находившимся в половом и тес ном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.

Профилактическое лечение проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и де тям, рожденным такими женщинами.

Пробное лечение может быть назначено при подозре нии на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно двигательного аппарата и т. п., когда диагноз не представляется возмож ным подтвердить убедительными лабораторными данны ми, а клиническая картина не позволяет исключить нали чие сифилитической инфекции.

В случаях полного отсутствия возможности использо вания методов лабораторной диагностики сифилиса, до пустимо использование так называемого эпидемиологиче ского (синдромного) лечения на основе клинико анамне стических данных.

Больным гонореей с невыделенными источниками за ражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости с диагности ческой целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесооб разно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопе ции и лейкодермы. Ликворологическое обследование ре комендуется также детям, рожденным от матерей, не по лучавших лечения по поводу сифилиса.

Консультация невропатолога проводится при нали чии соответствующих жалоб больного и выявлении нев рологической симптоматики (парестезии, онемение ко