2 Этап - Доврачебная помощь (фельдшер или сан. Инструктор) на медицинском пункте батальона (мПб)

• асептическая повязка на рану,

• введение анальгетиков,

• иммобилизация позвоночника,

• бережная транспортировка.

Вынос раненых в позвоночник способом на себе, на плащ-палатке непригодная /опасность вторичного повреждения спинного мозга/. Необходимо использовать вакуумные носилки, носилки на твердой подкладке. Лишь в крайних случаях допустимо переносить на мягких носилках, но в положении лежа на животе.

Ранения и закрытые повреждения шейного отдела позвоночника требуют обязательной иммобилизации головы лестничными шинами.

Принципы этапного лечения при повреждениях позвоночника

3 ЭТАП - Первая врачебная помощь (врачи общего профиля)(медицинский пункт (медицинская рота полка) полков и бригад).

При мед.сортировке должно быть выделено 2 группы пострадавших:

1 группа - раненые с сочетанными ранениями позвоночника, у которых повреждения органов груди или живота являются в данное время ведущими в определении тяжести поражения. После соответствующей подготовки они должны быть определены в ОМедБ.

2 группа - раненые в позвоночник и пострадавшие с его закрытым повреждением, находящемся в относительно удовлетворительном состоянии. Такие раненые нуждаются в подготовке к эвакуации по возможности в ГБФ.

Транспортировка на жестких носилках, вакуумные носилки.

На этапе первой врачебной помощи ни один раненый в позвоночник не должен быть эвакуирован без исследования состояния мочевого пузыря

Принципы этапного лечения при повреждениях позвоночника

3 ЭТАП - Первая врачебная помощь (врачи общего профиля)(медицинский пункт (медицинская рота полка) полков и бригад).

Принципы этапного лечения при повреждениях позвоночника

4 ЭТАП - Квалифицированная хирургическая помощь Нормативный срок оказания квалифицированной медицинской помощи составляет 8-12 часов с момента ранения(ОМЕДБ, ОМЕДО).

На этапе квалифицированной помощи по поводу огнестрельного ранения позвоночника не оперируют.

При мед. сортировке в первую очередь выделяют пострадавших нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям (операционная первая очередь)

5 ЭТАП - Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных военных полевых госпиталях (отделениях госпиталей).

раненым с огнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в ВПНхГ.

3. Ранения и закрытые повреждения груди

Классификация огнестрельных ранений груди :проникающие( слепые-с клапанным пневмотораксом,с внутрилегочной гематомой,сквозные-с открытым/закрытым гемопневмотораксом,с повреждением внутр органов/костей)

Классификация неогнестрельной травмы груди

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Ушибы грудибез повреждения наружных покровов, костей и внутренних органов (местной болезненность, подкожное кровоизлияние.

Переломы ребер(резкая локальная болезненность, усиливающейся во время дыхания, при пальпации перелома определяется крепитация).

стабильные переломы ребер без нарушения целостности реберной дуги.нестабильные переломы ребер возникают при повреждении ребра в 2-х трех местах (двойные, тройные переломы), характеризуются деформацией грудной стенки и частым повреждением плевральной полости и легкого острыми осколками при дыхании. Нестабильный перелом нескольких ребер формирует «окончатый перелом» и возникает реберный клапан, когда появляется феноменпарадоксального движениягрудной стенки

Перелом ключицы

Перелом лопатки

Перелом грудины

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Травматическая асфиксия развивается при закрытых повреждениях груди в результате сдавления:

1. происходит повышение внутригрудного давления,

2. застой венозной крови в голове, шее, надплечьях с последующим разрывом капилляров.

Клиника картина:

1. точечные кровоизлияния капилляров головы, шеи, грудной клетке, особенно в конъюнктиве глаз

2. цианотическая окраска кожи верхней части груди, шеи и лица.

Тяжелые ранения грудной клетки сопровождаются острой дыхательной недостаточностью, которая делится на три степени:

1 степень: ЧДД до 22-25 в 1 мин

2 степень: ЧДД 25-35 в 1 мин, цианоз

3 степень: ЧДД более 35 в 1 мин, появляется угнетение сознания.

 

«окончатый перелом», реберный клапан, феномен парадоксального движения грудной стенки

В зависимости от локализации перелома ребер реберный клапан бывает: передний; передне-боковой; задний.

«окончатый перелом», реберный клапан, феномен парадоксального движения грудной стенки

Закрытый пневмоторакс

— возникает при краевом повреждении легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве или из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Клиника. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе.

Дыхательная недостаточность 1 ст. (ЧДД 20—24 в минуту).

Перкуссия -тимпанит над верхними отделами груди.

Аускультация - ослабление дыхания на стороне повреждения. Рентгенограмма - воздух в верхних отделах плевральной полости.

Прогноз - через 6—12 дней воздух в плевральной полости рассасывается и легкое расправляется.

Открытый пневмоторакс

— (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом. Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопульмональ-ныхрасстройств

Открытый пневмоторакс синдром кардиопульмональных расстройств

парадоксальное дыхание: на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное — спадается, на выдохе наоборот.Спавшееся легкое еще сильнее поджимается и часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое.

 маятникообразное движение воздуха:при каждом вдохе вместес воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, несяс собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору

 «флотирование» средостениянепрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения

 шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком:минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол, в которых находится венозная кровь! содержащая в основном углекислый газ сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения;

 порочный круг Курнана:в большом круге кровооб­ращения развивается гипоксемия, которая сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и усугубляет нарушение микроциркуляции в лег­ких

Напряженный или клапанный пневмоторакс

1 через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, при выдохе «клапан» в легком закрывается, воздух в полсти накапливается;  

2 внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое полностью спадается;

 3 смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;

 4 сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий;

 5 через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие обширной подкожной и межмышечной эмфиземы; при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения.

Напряженный или клапанный пневмоторакс

Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как при этом до­полнительно нарастает давление в плевральной полости). Выраженная одышка (ЧДД 30—50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, позволяет сразу заподозрить напря­женный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противо­положную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Лечение пневмотораксов

Открытый превращаем в закрытый. На поле боя повязка из ППИ. На следующих этапах: окклюзионная повязка С. И. Банайтиса (5 слоев): 1 — стерильная салфетка; 2 — ватно-марлевый тампон, смазанный вазелином;3 — клеенка или полиэтиленовая пленка;

4 — серая вата; 5 — бинт

Лечение пневмотораксов

Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса (и вообще пневмоторакса) является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии:

Гемоторакс

чаще является следствием повреждения легкого, а не сосудов грудной стенки. При больших гемотораксах отмечается одышка, бледность, цианоз, падение пульса и артериального давления; средостение смещается в здоровую сторону. Уровень излившейся в плевральную полость крови определяется перкуссией; наиболее точно он распознается при рентгенологическом исследовании.

Малый гемоторакс - крови не превышает 500 мл (в плевральных синусах). Клинически такое количество крови в плевральной полости практически не диагностируют, может самостоятельно рассосаться через 10—12 дн.

Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл (до уровня угла лопатки) крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла лопатки.

Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от 1000 мл крови (до уровня середины лопатки) и более (тотальный гемоторакс). Клинически он определяется доII-IIIмежреберья спереди, и притупление перкуторного звука обнаруживается по всему легочному полю.

Гемоторакс

В лечебно-тактическом плане важно установить не только количество крови, излившейся в плевральную полость, но и разновидность гемоторакса. Различают следующие разновидности гемоторакса:

нарастающий гемоторакс при продолжающемся кровотечении в плевральную полость;

стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в плевральную полость прекратилось;

несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости жидкая кровь;

свернувшийся гемоторакс — сгустки крови;

неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс;

инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс.

Лечение гемоторакса

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Гемоторакс

Вопрос: продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось?

1. Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается.Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (поло­жительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение.

2. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения после эвакуации крови является выденение крови по дренажу в количестве более 250 мл/час.

Принципы этапного лечения при ранениях и закрытых повреждениях груди

1 ЭТАП - Первая медицинская помощь(само и взаимопомощь + санитары - на поле боя)

• Асептическая, оклюзионная повязка на рану,

• введение анальгетиков из АИ

• прием внутрь антидотов и антибиотика (в таблетках)

• бережная транспортировка.