Факторы, способствующие нарушению плацентации

Характер плацентацин зависит от имплантации, место имплантации обусловлено наиболее благоприятными условиями для нидации бластоцисты. Процесс плацентации зависит от состояния эндометрия и от степени зрелости элементов трофобласта (бластоцисты).

Генитальные факторы:

• рубцовые, дистрофические, воспалительные изменения эндометрия, как результат воспалительных процессов, абортов, операций; 

• субмукозная миома матки;

• воздействие на эндометрий химических препаратов;

• генитальный инфантилизм;

Экстрагениталъные факторы: 

• курение,

• эндокринопатии.

Клиника

 - ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, 

особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) всегда наружное; 

2) всегда внезапное; 

3) всегда без видимой причины; 

4) часто начинается в покое, например, ночью: проснулась «в луже крови»; 

5) внезапно прекращается; 

6) повторяющееся (малоэластичная плацентарная ткань не может растягиваться  вслед за растяжением маточной стенки при прогрессировании беременности или при родовых схватках в родах); 

7) не сопровождается болью; 

8) развивается, как правило, в сроке 28-32 недели беременности, так как  при этом сроке гестации наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки; 

9) типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений.

 После 26-28 недель кровотечение при предлежании плаценты может быть спровоцировано:

• половым актом, 

• физическими нагрузками, 

• дефикацией, 

• влагалищным исследованием. 

- стойкая артериальная гипотония

- железодефицитная анемия (поэтому учтенная кровопотеря не всегда соответствует истинной и степень анемии всегда более высокая)

- отсутствует прирост ОЦК, объума циркулирующей плазмы (ОЦП) 

- геморрагический шок развивается быстро (особенно при гипотонии матки, разрывах шейки матки)

Наиболее сильное кровотечение при предлежании плаценты развивается в раннем послеродовом периоде в связи с повреждением обширной сосудистой сети шейки матки или гипо-, атонией матки.

 

Порог смертельной кровопотери при предлежании плаценты составляет 

• 3,6% от массы тела или 60% ОЦК (в среднем 2400 мл)

• ДВС возникает у 20-30% больных и обнаруживается у 50% умерших 

Объективный статус: 

- при наружном акушерском исследовании выявляется 

• высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз,

• наличие поперечного или косого положения плода. 

- при аускультации прослушивается шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента – в месте прикрепления плаценты.

- при осмотре шейки матки в зеркалах отсутствует патология шейки матки как причина кровотечения. 

- при бимануальном влагалищном исследование определяется: 

• «тестоватость» в области сводов влагалища, 

• при проходимости шеечного канала или при раскрытии шейки матки в родах – плацентарную ткань над внутренним зевом, перекрывающую  его частично или полностью.

При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной!!!

Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены. 

Инструментальное исследование

• Наиболее информативным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ 

  • сроки проведения УЗИ в динамике 16-18, 24-26 и 34-36 недель.

    • цели проведения УЗИ:

    • диагностировать аномальную плацентацию, 

    • контролировать соответствие плода сроку гестации,

    • следить за миграцией плаценты

    • определить тактику ведения беременности и родов

Тактика ведения беременности и родоразрешения

Наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты после 24 недель беременности должно осуществляться в условиях акушерского стационара. 

- Соблюдение строгого постельного режима.

- Применение спазмолитиков (папаверин, но-шпа), токолитиков (гинипрал)  для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного созревания нижнего сегмента

- гемостатическая терапия (этамзилат, транексамовая кислота)

- противоанемическая терапия (препараты железа, фолиевая кислота)

Показания к кесареву сечению во время беременности при предлежании плаценты:

повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;

сочетание небольщих кровопотерь с анемией и гипотонией;

одномоментная кровопотеря 250 мл и больше;

полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операция проводится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока гестации и состояния плода.

Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты  в родах:

полное предлежание плаценты;

сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным или косым положением плода, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 и более лет.

ИТТ необходимо начинать до начала операции кесарева сечения и соответственно кровопотере.  После операции родильница должна находиться в операционной до полной стабилизации гемодинамических показателей и общего состояния (не менее 2-3-х часов).

При предлежании плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:

•неполное предлежание плаценты и прекращение кровянистых выделений после амниотомии, которая возможна при хорошей родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее, чем на 5-6 см;

•после рождения ребенка и последа обязательное ручное обследование полости матки и двуручный массаж матки;

•в раннем послеродовом периоде – введение утеротонических средств (метилэргометрин в сочетании с внутривенным-капельным введением окситоцина 5-10 ЕД в течение 30-40 минут).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжении кровотечения  показано оперативное лечение – гистерэктомия без придатков.

Кровотечения во второй половине беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) )

Эта патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.