- •1.1 Кровотечения во время беременности
- •1.2 Кровотечения во время родов
- •Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца
- •При продолжающихся кровянистых выделениях показана биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием !!!
- •Кровотечения в первой половине беременности связанные с патологией плодного яйца
- •Факторы, способствующие нарушению плацентации
- •Наиболее сильное кровотечение при предлежании плаценты развивается в раннем послеродовом периоде в связи с повреждением обширной сосудистой сети шейки матки или гипо-, атонией матки.
- •При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной!!!
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.
- •Терапия непрогрессирующей понрп
- •Терапия прогрессирующей понрп Внимание! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение.
- •1. Контракция и ретракция мышечных волокон матки,
- •2. Сжатие, скручивание, перегибание венозных сосудов;
- •3. Интенсивное образование кровяных сгустков.
- •Аномалии прикрепления плаценты
- •Задержкой или ущемлением отделившегося последа
- •Гипотонические кровотечения
- •Синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания
- •Геморрагический шок
- •Травмы промежности и стенок влагалища:
- •Затем происходит разрыв промежности!
- •Разрывы шейки матки
- •Разрыв матки
- •Акушерские свищи
- •Растяжение и разрывы сочленений таза
Синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания
Причины:
врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза,
массивная кровопотеря при гипо- или атонии матки;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
эмболия околоплодными водами;
длительное (более 2-х недель) пребывание мертвого плода в матке;
тяжелый гестоз;
сепсис;
геморрагический шок, обусловленный разными причинами.
Пусковым механизмом в развитии ДВС-синдрома является активация кровяного или тканевого тромбопластина за счет гипоксии и метаболического ацидоза любого происхождения, травмы, поступления в кровеносное русло токсинов.
1 фаза - образование активного тромбопластина
2 фаза – тромбинообразование,
3 фаза – фибринообразование.
Течение ДВС бывает:
- острое,
- затяжное,
- хроническое
- латентное.
ДВС-синдром протекает в виде последовательных 4-х стадий:
I стадия – гиперкоагуляция, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина, что активирует первую фазу свертывания, проявляющуюся в повышении концентрации фибриногена, в образовании тромбов в мелких сосудах, что в свою очередь вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов. Эта стадия как правило кратковременна − несколько минут. Практически никогда не удается провести его лабораторное подтверждение.
II стадия – гипокоагуляция (коагулопатия, связанная с уменьшением прокоагулянтов и активацией фибринолиза). Происходит истощение факторов свертываемости крови (фибриногена, протромбина) что приводит к развитию кровотечения из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку, в конце этой стадии активизируется фибринолитическая система.
III стадия – гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза, вторичный фибринолиз (развитие афибриногенемии). Фибринолиз начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения, которое приобретает профузный характер. Эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить.
IY стадия – восстановительная (происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови, однако именно в этой стадии могут развиться острая почечная и печеночная, дыхательная недостаточности, острое нарушение мозгового кровообращения).
Клиника
Ведущий симптом – нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока.
безрезультатность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки,
профузные кровотечения из матки, при этом матка плотная, хорошо контурируется,
кровь, вытекающая из родовых путей, яркая, образует, рыхлые сгустки или не свертывается,
кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в местах инъекций, в области операционных ран и матки,
изменения со стороны ЦНС в виде нарушения сознания, эйфории, дезориентации, комы, нарушение функции жизненно важных органов в виде полиорганной дисфункции или недостаточности.
тромботические проявления (ишемия конечностей, инфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов),
нарушение функции внешнего дыхания (одышка, цианоз, тахикардия).
Лечение - обязательный мониторинг за
АД,
ЦВД,
почасовым диурезом,
гематокритом,
концентрацией гемоглобина и эритроцитов крови,
основными показателями гемостаза,
КОС,
сатурацией О2.
Неотложная терапия направлена на:
предотвращение или выведение из геморрагического шока,
устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции,
комплекс противошоковой терапии,
восстановление свертывающего потенциала крови с учетом стадии ДВС-синдрома.
Цель терапевтических мероприятий − остановка внутрисосудистого тромбообразования.
Все перечисленные мероприятия выполняются быстро и одновременно.
1. Катетеризация 2-х вен, одна из которых – центральная; катетеризация мочевого пузыря.
2. Эктренное лабораторно-клиническое обследование.
3. Лечение ДВС – пофазное применение криоплазмено-антиферментного комплекса:
свежезамороженная плазма (800-1000 мл),
ингибитор протеазной активности плазмы (контрикал – 80 000-100 000 ЕД),
гепарин 2 500 – 5 000 ЕД подкожно или НМГ;
4. Инфузионно-трансфузионная терапия с целью восполнения ОЦК, устранения тканевой гипоксии, нормализации КОС и газового состава крови.
Основу акушерской тактики составляет экстренное оперативное лечение
– экстирпация матки.
Особенности оперативной помощи роженицам и родильницам с кровотечениями и ДВС-синдромом состоят в следующем:
- показана нижнесрединная лапаротомия
- лигирование без предворительного ушивания
- тампонада операционного поля после радикальной операции при продолжающемся кровотечении
- ушивание лапаротомной раны после нормализации гемодинамики и гемостаза
- обязательное дренирование брюшной полости
Геморрагический шок в акушерстве