Пути введения медикаментов

Методом выбора введения лекарственных препаратов и инфузионных сред является внутривенное введение в катетеризированные центральные вены. Техника катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вен хорошо известна и описана в большом количестве учебников и руководств. При правильном стоянии катетера во внутренней яремной или подключичной вене инфузия производится в верхнюю полую вену, практически в правое предсердие, что обуславливает максимальный терапевтический эффект в отношении сердечной деятельности.

В то же время необходимо отметить, что катетеризация центральной вены является достаточно сложной операцией, которая, даже в опытных руках, занимает несколько минут, а иногда и заканчивается неудачей. Поэтому, если у пациента на момент начала реанимации не было катетеризированной центральной вены, введение медикаментов следует начинать либо в периферические вены, либо интратрахеально. Попытки катетеризации подключичной или внутренней яремной вены на фоне проведения сердечно-легочной реанимации противопоказаны, поскольку чреваты развитием пневмоторакса и прочих осложнений.

Из периферических вен в первую очередь следует предпринять попытку пункции и катетеризации вены области локтевой ямки (кубитальные вены). Используя специальные длинные катетеры, через кубитальную вену можно катетеризировать подключичную и верхнюю полую вены. При неудаче пункции или отсутствии пригодных для пункции кубитальных вен следует оценить возможность пункции и катеризации коротким катетером наружной яремной вены, часто хорошо контурирующейся под кожей боковой поверхности шеи. При неудаче или отказе от ее катетеризации возможна чрезкожная пункционная катетеризация бедренной вены, поскольку область пункции (бедренный треугольник) оказывается свободной при проведении реанимационных мероприятий.

Альтернативой пункционной катетеризации подкожной вены является выполнение венесекции. Быстрее и удобнее всего эта операция выполняется на большой подкожной вене нижней конечности в области медиальной лодыжки.

При технической невозможности ввести медикаменты внутривенно большинство используемых препаратов (адреналин, атропин, лидокаин) могут вводиться интратрахеальночерез интубационную трубку или путем пункции трахеи. Доза медикаментов при этом должна быть увеличена в 2 раза и разведена в 10 мл стерильной воды или физиологического раствора. Противопоказано интратрахеальное введение гидрокаброната натрия из-за его раздражающего действия.

Длительное время практиковалось внутрисердечноевведение медикаментов путем пункции сердца вIVмежреберье у левого края грудины или слева от мечевидного отростка. В настоящее время данная манипуляция признана порочной, поскольку при такой пункции возможно повреждение коронарных сосудов, случайное введение медикаментов не в полость, а в толщу сердечной мышцы приводит к стойкому нарушению сердечного ритма. Кроме того, существует опасность развития пневмоторакса и гемоперикарда с тампонадой сердца.

Открытый (прямой) массаж сердца и открытая электрическая дефибрилляция

Открытый массаж сердца производится в условиях операционной или специализированного реанимационного отделения. Выполняется передне-боковая торакотомия в IV-Vмежреберье, вскрывается перикард, под сердце подводятсяII-Vпальцы. Массаж осуществляется нажатием сверхуIпальца.

Прямой массаж сердца обеспечивает более высокий церебральный и коронарный кровоток по сравнению с закрытым массажем, поскольку при закрытом массаже за счет сдавления грудной клетки существенно повышается венозное давление. Кроме того, открытый массаж позволяет визуально контролировать наличие фибрилляций и эффективность проводимой терапии. При наличии внутригрудного кровотечения торакотомия позволяет выполнить гемостаз, при внутрибрюшном кровотечении можно временно пережать грудную аорту над диафрагмой.

При проведении прямого массажа под контролем зрения возможно прямое внутрисердечное пункционное введение медикаментов тонкой иглой. При визуальном контроле повреждение коронарных сосудов и введение препаратов в толщу миокарда практически исключено.

Согласно современным рекомендациям, переход от непрямого к прямому массажу сердца должен осуществляться как можно быстрее. Особенно важен переход к прямому массажу сердца при травмах грудной клетки и живота с подозрением на внутригрудное или внутрибрюшное кровотечение.

Во время прямого массажа сердца возможно выполнение отрытой электрической дефибрилляции. Первый разряд должен составлять 0,5 Дж/кг (30-40 Дж для взрослого пациента среднего веса). При неэффективности энергия разряда может быть увеличена до 0,55-0,6 Дж/кг. Более сильные разряды могут повредить миокард. При отсутствии специальных стерильных электродов для открытой дефибрилляции контршок выполняется стандартными наружными электродами как при невскрытой грудной клетке. Реаниматор, осуществляющий прямой массаж на это время должен убрать свою руку из раны во избежание травмы.

При успешной реанимации пациенту обязательно вводятся обезболивающие препараты для профилактики травматического шока. После раздувания легкого грудная клетка ушивается как любая другая торакотомия с клапанным дренажем.

Вместе с тем необходимо отметить, что по показателям выживаемости до настоящего времени нет достоверных статистических доказательств преимуществ открытого массажа сердца перед закрытым. Вероятно, большое значение имеет операционная травма, наносимая фактически без всякого анестезиологического пособия.