Приложение 3

В.В.Мальцев

Реанимация и интенсивная терапия при тромбоэмболии легочной артерии

(Стандарт действий)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - тяжелая недостаточность кровообращения и дыхания, развивающаяся в результате блокады легочного кровотока тромбоэмболом. Патогенез и клиника ТЭЛА определяются массой эмбола и реакциями сосудов и бронхов на биологически активные вещества, поступающие из ишемизированных тканей. Помимо острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности при ТЭЛА часто возникает острая коагулопатия, в том числе ятрогенная.

1. Признаки: коллапс, шумное дыхание, страх, возбуждение, боли в грудной клетке, кашель, одышка. Часто наблюдаются признаки бронхиолоспазма, цианоз головы, шеи, верхних отделов туловища, потеря сознания.

2. При остановке спонтанного кровообращения и дыхания

2.1. Приступить к сердечно-легочной реанимации (см. Стандарт).

2.2. Катетеризировать центральную вену, начать вли­вание реополиглюкина с контролем по ЦВД.

2.3. Ввести 10-15 тыс.ед. гепарина в центральную вену.

2.4. Ввести 250-300 мг ацетилсалициловой кислоты (аспизола и пр.) в центральную вену.

2.5. При наличии кетансерина - использовать его вместо гепарина.

3. При сохраненном (восстановленном) спонтанном кровообращении и дыхании

3.1. Выполнить действия, предусмотренные п.п.2.2 - 2.5.

3.2. Ввести нейролептаналгетики (по 1 мл 0,005% раствора фентанила и 0,25% раствора дроперидола).

3.3. При брадиаритмии - ввести атропин (0,1% - 0,5 мл).

3.4. При тахиаритмии - ввести лидокаин (40 мг болюсно и 200мг капельно в течение 2-3 часов).

3.5. Ввести активаторы плазмина - стрептазу (стрептокиназу), целиазу, стрептодеказу или др. -по схеме, предусмотренной инструкцией к препарату, в сочетании с гепарином (10 тыс.ед.). Перед стрептазой следует ввести 180-240мг преднизолона. При наличии тканевого активатора плазминогена (ТАП) - применить его вместо стрептазы.

4. После стабилизации кровообращения и дыхания

4.1. Продолжить трансфузионную терапию (реопо-лиглюкин, желатиноль, гемодез, лактасол, трисоль, дисоль, 5% раствор глюкозы и пр.) - по показаниям, с контролем ЦВД и свертывающих свойств крови.

4.2. Контроль и коррекция свертываемости крови:

- электрокоагулография - каждые 2-4 часа в Iсутки, а затем по необходимости,

- вливание гепарина со скоростью, обеспечивающей свертываемость крови равной 12-15 мин (до 3 суток) или болюсное введение гепарина по 10тыс.ед. через 4-6 часов под контролем свертывания крови,

- вливание ацетилсалициловой кислоты (0,3% раствор - 100-200 мл),

- введение компламина (ксантинола-никотината, ксавина, теоникола) - в среднесуточных дозах.

4.3. Респираторная терапия:

- аэрозольные ингаляции (1% раствора соды, отваров трав и т.д. - по показаниям),

- один из специальных режимов дыхания (ПДКВ, НПД, ОМСД) — по показаниям,

- стимуляция кашля,

массаж грудной клетки (классический, вакуумный, вибрационный - по показаниям).

Приложение 4

В.В.Мальцев

Интенсивная терапия при аспирационном синдроме

(Стандарт действий)

Аспирационный синдром - критическое состояние, развивающееся в результате аспирации желудочного содержимого, чаще возникает при алкогольном опьянении, острой хирургической патологии живота, общей анестезии у больных с «полным желудком».

Главные механизмы пато- и танатогенеза разделяются на немедленные и отсроченные. Немедленные реакции развиваются непосредственно вслед за аспирацией: 1) расстройства дыхания - обструкция дыхательных путей инородными массами, бронхио-лоспазм, нарушения ритма дыхания вплоть до апноэ; 2) рефлекторные расстройства кровообращения (аритмии, остановка сердца) - могут быть ответом на действие основного этиологического фактора-и на врачебные действия (т.е. ятрогенными). Отсроченный механизм развивается несколько часов или дней спустя после катастрофы и проявляется аспирационным пневмонитом.

Особой злокачественностью течения отличается синдром Мендельсона, именуемый также кислотно-аспирационным пневмонитом.

1. Лечебная тактика по ликвидации расстройств. дыхания:

1.1. Прекратить поступление желудочного содержимого в глотку, применив прием Селлика: прижать гортань к задней стенке глотки .-вход в пищевод при этом перекрывается.

1.2. Удалить содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса, тампона и пр.

1.3. Интубировать трахею, раздуть манжетку трубки, после чего можно прекратить пережатие.

1.4. Катетеризировать периферическую или центральную вену и начать инфузионную терапию, если это не было сделано раньше.

1.5. Очистить дыхательные пути от аспирированных масс, для чего:

1.5.1. Удалить с помощью отсоса содержимое из дыхательных путей.

1.5.2. Промыть дыхательные пути 1% раствором гидрокарбоната натрия (или физиологическим раствором хлорида натрия), вливая небольшое количество жидкости (10-15 мл) и отсасывая ее через катетер. Вливание большего количества жидкости нежелательно, т.к. будет способствовать проникновению инородных масс в мелкие дыхательные пути.

1.5.3. Аэрозольная терапия - ингаляций- 1% раствора гидрокарбоната натрия, глюкокортикоидных растворов, физиологического раствора хлорида натрия, эуфиллина.

1.6. При отсутствии дыхания:

1.6.1. Проводить восстановление дыхания согласно разделу Стандарта на сердечно-легочную реанимацию.

1.6.2. На фоне проводимой ИВЛ выполнять рекомендации п.п. 1.5.2 и 1-5.З.

1.6.3. Вывести желудочное содержимое с помощью толстого зонда.

2. Лечебная тактика по устранению расстройств кровообращения

2.1. Выполнить действия, предусмотренные п.п. 1.1-1.4.

2.2. При сохраненной сердечной деятельности продолжить выполнение рекомендаций раздела 1.

2.3. При отсутствии сердечной деятельности проводить сердечно-легочную реанимацию - см. Стандарт.

2.4. После стабилизации кровообращения (допустимо на фоне ИВЛ) с помощью толстого зонда вывести желудочное содержимое.

3. Лечебная тактика по предупреждению и ликвидации отсроченных реакций

3.1. Оценить состояние больного: гемодинамику дыхание, диурез и др.

3.2. Продолжить инфузионную терапию.

3.3. Продолжить респираторную терапию:

3.3.1. Аэрозольные ингаляции 1% раствора гидрокарбоната натрия, преднизолона, эуфиллина, фитопрепаратов (настои и отвары трав).

3.3.2. При необходимости - искусственная вентиляция легких в режиме, обеспечивающем нормальный газообмен при минимальном FiО₂во вдыхаемом газе.

3.3.3. Специальные режимы дыхания (ПДКВ, НПД при наличии аппаратуры - осцилляторная модуляция спонтанного дыхания) - после перевода с ИВЛ на спонтанное дыхание до нормализации функции дыхания.

3.3.4. Респираторная физиотерапия: перкуссионный, вибрационный, вакуумный или классический массаж грудной клетки, электропроцедуры - по показаниям.

3.3.5. Стимуляция кашля (ингаляцией эвкалиптового масла или других раздражающих аэрозолей, чрескожной катетеризацией трахеи и пр.), кашель, оптимизированный положением тела.

3.4. Антибиотикотерапия (по показаниям).

3.5. При развитии синдрома острого повреждения легких (РДСВ) - см. Стандарт.

4. Аппаратура и оборудование, необходимы для интенсивной терапии:

- ларингоскоп, интубационные трубки, аэрозольный ингалятор, респираторы, аппаратура для создания режимов ПДКВ и НПД электроотсос, катетеры для отсасывания мокроты;

- зонды желудочные;

- электрокардиограф (-скоп), пульсоксиметр

5. Профилактика

Поскольку аспирационный синдром - осложнение, развивающееся при полном желудке, своевременное выведение желудочного содержимого (перед анестезией, в самом начале лечения больного с кишечной непроходимостью и т.д.) - достаточно эффективная, хотя и не абсолютная мера предупреждения этого критического состояния.