Регистрация экг и другие виды мониторинга

Регистрация ЭКГ при проведении сердечно-легочно-мозговой реанимации должна быть налажена как можно раньше, поскольку ее данные будут определять тактику медикаментозной терапии и показания к электрической дефибрилляции сердца. Многие современные модели дефибрилляторов совмещены с ЭКГ-монитором. Регистрация ЭКГ производится с электродов дефибриллятора. Обычно достаточно регистрации ЭКГ в одном (IIстандартном отведении). При восстановлении самостоятельной сердечной деятельности необходима оценка грудных отведений, для чего на грудную клетку наклеиваются электроды для длительной регистрации ЭКГ.

Большое значение имеют элементарные виды мониторинга методом наблюдения – выслушивание тонов сердца, определение величины зрачков и зрачкового рефлекса, пальпация пульса на магистральных сосудах. Данные исследования должны выполняться во сремя реанимационных мероприятий с интервалом 3-5 минут. При проведении реанимации двумя реаниматорами их осуществляет реаниматор, осуществляющий ИВЛ.

Из других видов неинвазивного инструментального мониторинга наибольшее значение имеет капнография, позволяющая качественно и количественно оценить уровень газообмена. Прочие неинвазивные методы, такие как пульсооксиметрия, манжетное измерение артериального давления имеют малую достоверность.

В условиях специализированного отделения целесообразен инвазивный мониторинг артериального давления, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, осуществляемый после катетеризации лучевой или бедренной артерии.

Электрическая дефибрилляция и эмпирический контршок. Прекордиальный удар

Первичная асистолия является достаточно редким состоянием. В большинстве случаев, полной остановке сердца предшествуют фибрилляции желудочков, наиболее эффективным методом перевода которых в координированные сердечные сокращения является электрическая дефибрилляция. Поскольку даже на фоне непрямого массажа, сердца из-за низкого сердечного выброса нарастает гипоксия миокарда, дефибрилляция должна выполняться как можно раньше. Оптимально ее выполнение на фоне регистрации ЭКГ и при наличии крупноамплитудной или хотя бы низкоамплитудной фибрилляции, однако, даже на фоне полной асистолии (при отсутствии регистрации ЭКГ) электрическая дефибрилляция является безвредным, хотя и бесполезным мероприятием. Такую дефибрилляцию, выполняемую без регистрации ЭКГ, называют эмпирическим контршоком.

В настоящее время наиболее распространены электрические дефибрилляторы с расположением обоих электродов на передней и передне-боковой поверхностях грудной клетки, хотя кое-где сохранились и старые модели, при использовании которых один электрод подкладывается под спину в межлопаточном пространстве, а другой располагается в зоне абсолютной тупости сердца.

Пациент должен устойчиво располагаться на ровной, желательно изолированной поверхности, лицом вверх. На фоне проводящегося первичного комплекса реанимационных мероприятий свободный член бригады включает и заряжает дефибриллятор (в соответствии с инструкцией к прибору). Энергия первого разряда для взрослых пациентов должна составлять 200 Дж (3 Дж/кг), При неудаче первой дефибрилляции она повторяется с энергией 300 Дж (4Дж/кг), а затем – 360 Дж (5 Дж/кг). Заряженные электроды передаются врачу, руководящему реанимацией и накладываются на грудную клетку. Для обеспечения хорошего электрического контакта с кожей под пластины могут подкладываться салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия или наноситься токопроводящий гель. В то же время, инструкции ко многим моделям дефибрилляторов не предусматривают никаких методов улучшения проведения тока. Пластина с отрицательным зарядом (обычно маркируется черным цветом) прикладывается под правой ключицей, с положительным зарядом (обычно маркируется красным цветом) – на передне-боковую поверхность грудной клетки, латеральнее и ниже точки верхушечного толчка. Прекращается ИВЛ, после этого реаниматор должен достаточно сильно надавить на электроды, чтобы получился форсированный выдох, который уменьшит электрическое сопротивление тканей грудной клетки. В этот момент весь прочий персонал должен отойти от пациента, поскольку в момент дефибрилляции его сильно встряхнет, что может привести к травмам. Кроме того, следует заранее уточнить, защищен ли от разряда дефибриллятора подключенный к пациенту ЭКГ-монитор. Большинство современных моделей имеет эту защиту. Если же ее нет, то монитор необходимо отключить.

Дефибрилляция осуществляется путем нажатия на кнопку, расположенную на одном из электродов. Если дефибриллятор позволяет регистрировать ЭКГ с электродов, то после дефибрилляции пластины должны оставаться на грудной клетке, хотя давление на них можно ослабить. ИВЛ возобновляется сразу же после дефибрилляции. В течение 30 секунд необходимо ожидать восстановления самостоятельных сердечных сокращений. Если кровообращение не восстанавливается, необходимо вновь начинать закрытый массаж сердца. Реанимационные мероприятия продолжаются в течение 2 мин., после чего попытка дефибрилляции повторяется. При наличиии на ЭКГ крупноамплитудной фибрилляции желудочков дефибрилляции с максимальной энергией (360-400 Дж) должны проводиться с минимальными интервалами, необходимыми только для перезарядки дефибриллятора. Электрическую дефибрилляцию рационально сочетать с медикаментозной (см. ниже). При отсутствии электрической активности сердца, подтвержденной ЭКГ, дефибрилляция, как правило, безрезультатна. В этих случаях необходимо использовать адреналин (см. ниже), а после появления фибрилляций – переходить к дефибрилляции.

Альтернативным методом немедикаментозной дефибрилляции является удар кулаком в область грудины – прекордиальный удар. Он наносится областью гипотенара, мягкой частью кулака. При этом в сердце возникают электрические токи, теоретически способные вызвать координированное сердечное сокращение. До настоящего времени нет убедительных доказательств эффективности этого мероприятия (IIbкласс эффективности), хотя описаны многочисленные случаи восстановления сердечного ритма этим методом при пароксизмальной желудочковой тахикардии и полной поперечной блокаде сердца. Существует мнение, что сдавление сердца при непрямом массаже обладает равной с прекордиальным ударом механизмом действия и эффективностью.