гиста / Эмбриология, тератология и основы репродукции человека _ В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, Е.Л. Холодкова. - О._ ОГМУ, 2000. - 378 с
.pdfчиной является нарушение слияния двух билатеральных центров окостенения.
Врожденная короткошея (порок Клиппель — Фейля). Отсутствие сегментации двух или более шейных позвонков приводит к возникновению короткой шеи, снижению линии роста волос, ограничению движений головы и шеи. Частота порока составляет 1:42 000 рождений и в 65 % случаев встречается у девочек. По-видимому, аномальное развитие рыхлой и плотной зон мезенхимы в 4 постовуляторные недели способствует образованию, так называемых, сросшихся позвонков, хотя предполагают и более позднее происхождение порока. В дальнейшем присоединяются дефекты нотохорды.
Диастематомиелия — продольная расщелина спинного мозга, которая обычно сопровождается сформированным из тела позвонка костным или фиброзно-хрящевым шипом или перегородкой. Происхождение порока не выяснено. Часто этот порок сопровождается аномалиями нижних конечностей и кожи, например, наличием дорзального пучка волос.
Спина бифида. Скрытая расщелина позвоночника — нарушение формирования нейральных дуг. Иногда бывает только заднемедиальный блок окостенения пояснично-крестцовой области. В норме это обнаруживается у 95 % детей в возрасте до 2 лет, в 50 % — в 10 лет и приблизительно в 20 % — у взрослых.
Крестцово-копчиковая тератома — новообразование, со-
стоящее из нескольких видов тканей, обычно плотное, но в некоторых случаях кистозное. Обнаруживается у 1:40 000 живорожденных, из них три четверти случаев — у девочек. Возможна малигнизация опухоли.
Аномалии ребер
Могут быть представлены расщепленными ребрами, костными соединениями между соседними ребрами и дополнительными ребрами.
Шейные ребра имеют большое значение для клиники. Как установлено, у плода есть головка, шейка и бугорок мезенхимного или хрящевого ребра на уровне седьмого шейного позвонка. У взрослых часто встречается необычно длинный поперечный отросток, но это не шейное ребро. Шейное ребро может заканчиваться свободно, сливаться с первым грудным ребром, быть связанным с хрящом первого ребра или иметь реберный
339
хрящ, достигающий грудины. В дальнейшем шейные ребра могут становиться причиной сдавления нижнего ствола плечевого сплетения и подключичной артерии.
Аномалии грудины
Редко обнаруживается грудинное окно или грудинная щель.
Механизм развития порока можно объяснить билатеральным развитием грудины.
Воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum) — вдав-
ление в нижнем конце грудины и нижних реберных хрящах. Относится к фиброзно-мышечным аномалиям.
Аномалии черепа
Аномалии черепа часто сопровождаются дефектами лица, поэтому их иногда объединяют термином «черепно-лицевые» аномалии.
Метопический шов — наличие расщелины между двумя половинами лобной кости, которые в норме к 6 годам соединяются.
Увеличенное париетальное окно — два крупных дефекта в правой и левой париетальных костях в области расположения нормального париетального окна. Некоторые случаи являются наследственными.
Краниосиностоз или краниостеноз — преждевременное за-
растание одного или нескольких швов, что приводит к деформации головы, например, заостренному черепу. В отдельных случаях этот порок имеет наследственный характер. Иногда такая аномалия сопровождается другими нарушениями, например, синдактилией (акроцефалосиндактилией или синдромом Аперта).
Ассимиляция атланта (окципитализация) — нарушение от-
деления основания кольца атланта (І шейного позвонка) от основания черепа, в итоге образуется атланто-окципитальное соединение — «слияние». И наоборот, часть затылочной кости может развиваться автономно в виде затылочного позвонка.
При базальном вдавлении основание черепа вокруг большого отверстия формируется таким образом, что зуб второго позвонка вдается в большое окно.
Ключично-черепной дизостоз — нарушение формирования скелета, причиной которого является замедленное окостенение:
340
как энхондральное, так и интрамембранозное. Название аномалии отражает две основные ее характеристики: врожденное укорочение ключиц (плечи могут быть сближены) и мягкость calvaria. Как установлено, некоторые случаи имеют аутосом- но-доминантный тип наследования.
Аномалии конечностей
Основными факторами, предопределяющими развитие аномалий конечностей, являются доминантные и рецессивные гены, хромосомные аномалии, лекарственные препараты (например, талидомид) и (в некоторых случаях) амниотические перетяжки. Роль сосудистых факторов в развитии патологии не определена. Проводятся эксперименты по выяснению влияния нейротропных факторов на качество чувствительной иннервации.
Врожденная высокая лопатка (деформация Шпренгеля) со-
провождается пороками развития позвоночника и является, повидимому, не только нарушением опущения лопатки.
Отсутствие грудных мышц бывает обычно односторонним и чаще встречается у мужчин. При этом пороке функция приведения плеча и передняя подмышечная складка отсутствуют. Аномалия часто сопровождается ипсилатеральной синдактилией (синдром Поланда). Для объяснения природы возникновения порока некоторые предлагают снижение кровоснабжения на поврежденной стороне. Однако причины окончательно не выяснены.
Амелия — отсутствие конечности. Эта аномалия может быть следствием нарушения развития апикального эктодермального гребня (АЭГ).
Гемимелия — отсутствие дистальной половины конечности вследствие утраты функции АЭГ после начала дифференциации более проксимальной части конечности. Обычно изменения имеются только на одной стороне дистальной части (лучевая или локтевая гемимелия). Аномалии большого пальца руки (полное отсутствие, гипоплазия или трехфаланговость) иногда сопровождаются дефектами сердечных перегородок (синдром Холта — Орама).
Большинство аномалий развития конечностей можно разделить на 4 группы: 1) поперечные — вдоль ширины конечности
— и терминальные, когда конечность окончательно не сформировалась (гемимелия); 2) поперечные и промежуточные, ког-
341
да отсутствует средняя часть (фокомелия); 3) продольные — не затрагивающие всю ширину конечности и терминальные — достигающие верхушки, например, большого пальца (отсутствие лучевой кости, ладьевидной, трапециевидной и большого пальца, лучевая гемимелия); 4) продольная и промежуточная, например, частичное отсутствие лучевой кости, но наличие («плавающего») большого пальца (промежуточная лучевая гемимелия).
Фокомелия — порок развития, при котором кисти рук и стопы прикрепляются практически непосредственно к туловищу, как при талидомидной эмбриопатии. Такая аномалия может быть вызвана как нарушением активности АЭГ, так и повышенной клеточной смертью в заселяемых областях.
Расщелины («клешня рака») кистей и стоп имеют разнообразные проявления. Отсутствие центральных частей кисти, например, 2-4-го пальцев может быть вызвано повышенной клеточной смертью в пораженной области. В развитии порока имеют значение наследственные факторы.
Синдактилия — отсутствие дифференциации на участках между двумя и более пальцами. Частота порока составляет 1:2000, чаще наблюдается у мальчиков. Синдактилия может быть кожной перепонкой (поверхностно-тканной) или костным неразделением. К формированию перепонки приводит неполная клеточная смерть в межпальцевом пространстве. Причины порока мультифакторны. Есть также сведения о доминантно-на- следованной синдактилии.
3.3. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
Одной из важных задач современной медицины является выяснение причин антенатальной и постнатальной патологии плода, разработка методов диагностики и лечения разных повреждений перинатального периода.
Отсутствие тенденции к снижению наследственной патологии требует дальнейшего изучения закономерностей антенатального периода развития.
Пренатальный диагноз — это диагноз генетических и хромосомных нарушений, сделанный на достаточно ранних стадиях беременности с тем, чтобы супружеские пары, имеющие
342
факторы риска, при выявлении поражения плода могли прервать беременность.
Тактика ведения супружеских пар, относящихся к группе риска
Критерии для отбора пар с высоким риском рождения больного ребенка следующие:
—наличие в семье больного ребенка;
—семейный анамнез;
—хромосомная перестройка у одного из супругов;
—возраст родителей;
—скрининговые лабораторные исследования (например, определение уровня α-фетопротеина, хорионического гонадотропина и неконъюгированного эстриола в сыворотке крови матери).
Парам, относящимся к группе риска, должно быть предложено генетическое консультирование, а в случае выявления патологии плода, назначены дальнейшие консультации.
Преимплантационная диагностика
Эксперименты, проведенные при экспокорпоральном оплодотворении (ЭКО), дали возможность производить диагностику определенных, связанных с одним геном, дефектов перед имплантацией, и, таким образом, переносить в матку только здоровые эмбрионы. Для диагностики используют полярные тельца, один из бластомеров на стадии 4–8 бластомеров, а также образец трофэктодермы на стадии бластоцисты. Полученный посредством биопсии материал исследуется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), в результате которой происходит амплификация ДНК; флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) или ПЦР и ультрачувствительного ферментативного анализа. Преамплификация целого генома и флюоресцентная ПЦР способствуют расширению возможностей метода, а проблема загрязнения образцов уменьшается или совсем исчезает при тестировании на высокополиморфные последовательности ДНК. В матку переносят только те эмбрионы, которые не несут генетических дефектов. Проведенные in vitro исследования показали, что биопсия эмбриона не влияет на его дальнейшее развитие, а также позволяет избежать последующей биопсии хориона или амниоцентеза, и, следовательно, возможной потери беременности.
343
Генетическая терапия зародышевой линии клеток, направленная на замену или компенсацию дефектных генов, может быть связана с неизмеримым риском для будущих поколений. Поскольку для супружеских пар — носителей серьезных генетических дефектов — могут быть получены как здоровые, так и аномальные эмбрионы, преимплантационная диагностика может сделать генетическую терапию ненужной и неприемлемой.
Ранняя диагностика патологических состояний зародыша
Основным диагностическим методом в первом триместре беременности является исследование ворсин хориона, полученных при трансабдоминальной или трансцервикальной биопсии. С помощью этого метода можно произвести кариотипирование плода и установить наличие генной патологии. Риск прерывания беременности как осложнение данной процедуры со-
ставляет 0,5–1,0 %.
Ультразвуковое исследование позволяет определить разме-
ры и скорость роста амниона и эмбриона; идентифицировать многоплодную беременность, в том числе, сращения близнецов; обнаруживать аномалии развития плода; диагностировать олигогидрамнион и полигидрамнион; идентифицировать локализацию и размеры плаценты. При помощи УЗИ сердечные тоны зародыша определяются с 7-й недели гестации, движения тела
—с 8-й, движений конечностей — с 9-й.
Диагностические исследования плода
Амниоцентез — это проникновение в амниотическую полость с целью забора амниотической жидкости. Данная процедура обычно выполняется в середине беременности (16–18 недель). Амниотическая жидкость может быть использована для диагностики многих генетических метаболических заболеваний, а также для выявления повышенных уровней α-фето- протеина, который является индикатором дефектов нервной трубки. Амниотические клетки, полученные при амниоцентезе, можно выращивать в культуре с последующим определением кариотипа; их можно также использовать для диагностики генетических заболеваний на уровне ДНК (табл. 3.3.1). Риск перинатальных потерь при амниоцентезе составляет 5 %.
Получение фетальных клеток из материнского кровотока по-
зволяет провести диагностику хромосомных аномалий плода.
344
Таблица 3.3.1. Состояния, связанные
с аномальным уровнемα-фетопротеина
Высокий уровень |
Низкий уровень |
|
|
Дефекты нервной трубки, кожи, |
Трисомии. |
кисты, тератомы, нарушения |
Гестационная трофобластичес- |
остеогенеза, некроз печени. |
кая болезнь. |
Обструкция пищевода, кишечни- |
Смерть плода. |
ка, мочевыводящих путей, нефро- |
Большая масса тела матери. |
зы, аномалии почек, экстрофия |
Ошибочное увеличение гестаци- |
клоаки. |
онного возраста. |
Олигогидрамнион. |
|
Низкая масса плода или матери. |
|
Недооценка гестационного воз- |
|
раста. |
|
|
|
Кордоцентез был разработан для проведения пренатальной диагностики гемоглобинопатий еще до внедрения ДНК-диаг- ностики. Эта процедура представляет собой пункцию сосудов пуповины. В настоящее время его используют для быстрого определения кариотипа в тех случаях, если во втором триместре при ультразвуковом исследовании выявлена патология плода. Эта процедура выполняется под непосредственным контролем ультразвука. Кордоцентез позволяет обнаружить отклонения, связанные с несовместимостью типов крови матери и плода, провести внутриматочную трансфузию при обнаружении гемоглобинопатии.
Следствием пренатального определения аномалий может оказаться консервативное или хирургическое вмешательство, направленное на исправление дефекта. При своевременном диагностировании тяжелые случаи резус-конфликта могут быть излечены посредством пренатального переливания крови при кордоцентезе. Могут быть также предприняты попытки хирургического лечения гидроцефалии и дефектов мочевой системы in utero. Если терапевтическое вмешательство невозможно, беременность прерывают. В случае, если женщина решила продолжить беременность, следует рассмотреть вопрос о стационарном лечении.
345
ГЛАВА 4
ОСНОВЫ РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА
В последние десятилетия все большее внимание уделяется развитию такой области медицинской науки, как физиология и патология репродуктивной системы. Результаты клинических исследований, а также экспериментальные данные позволили по-новому рассматривать процессы, происходящие в репродуктивной системе человека в физиологических условиях и при различных заболеваниях.
Способность к воспроизведению себе подобных, т. е. репродукция, является одним из основных биологических признаков живого организма. Эта функция обеспечивается половой системой путем образования половых клеток — яйцеклеток и сперматозоидов, при слиянии которых (оплодотворении) начинается развитие зародыша. Вероятность достижения беременности в течение одного менструального цикла выражает способность к оплодотворению, а процент беременностей на один цикл определяет фертильность пары. По статистике, у здоровых супругов при частоте половых актов 2 раза в неделю вероятность зачатия составляет 20–25 % за один цикл. При увеличении сексуальной активности до 5 раз в неделю вероятность зачатия увеличивается до 40–42 %, а при снижении до 1 раза в неделю уменьшается до 10 %. После двух лет супружества беременность наступает у 80 % фертильных пар. Из остальных 20 % пар большая часть (52 %) действительно стерильны, а фертильность остальных составляет только 4 %.
Процесс воспроизводства у человека регулируется сложными нейроэндокринными механизмами. Установлены биологические закономерности половой дифференциации мозга. Доказано, что активность половых гормонов определяется степе-
346
нью развития нервной системы, генетическим кодом, длительностью действия и дозой гормонов.
Бесплодие (непреднамеренная бездетность) — распространенная проблема. Она наблюдается как среди пар с нормальной фертильностью, так и среди истинно стерильных (неспособных к зачатию). Всемирная организация здравоохранения определяет непреднамеренную бездетность как болезнь. Одно из важнейших прав человека — право на излечение от этой болезни. Бесплодные пары, таким образом, должны получить возможность использования всех средств, доступных современной репродуктивной медицине. Лечение бесплодия — очень кропотливый труд, требующий знаний в области анатомии и физиологии половых органов мужчины и женщины, основ медицинской генетики, сексопатологии, эмбриологии, а также понимания сложных взаимоотношений репродуктивной системы с эндокринной и иммунной системами.
Вданной главе представлены сведения о строении мужской
иженской половых систем, их функционировании в физиологических условиях, рассмотрены основные виды бесплодия и методы вспомогательной репродукции, определены показания
ипротивопоказания к использованию того или иного метода лечения, что, безусловно, окажет большую помощь практикующему врачу в его повседневной работе с пациентами, имеющими трудности с зачатием.
4.1 МОРФОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Женская половая система
Женская половая система состоит из парных яичников и маточных труб, матки, влагалища, наружных половых органов, а также молочных желез. Яичники осуществляют герминативную (гаметогенез, овуляция) и эндокринную (синтез и секреция эстрогенов и прогестерона) функции, маточные трубы — транспортную (продвижение яйцеклетки в полость матки), матка предназначена для вынашивания плода, канал шейки матки и влагалище являются родовыми путями, молочные железы служат для вскармливания ребенка.
347
Яичник. Его поверхность окружена белочной оболочкой, образованной плотной волокнистой соединительной тканью, покрытой мезотелием. Под оболочкой располагается корковое вещество, а глубже — мозговое вещество. Корковое вещество представлено фолликулами различной степени зрелости, расположенными в соединительнотканной строме. Между фолликулами встречаются атретические тела, формирующиеся из прекративших свое развитие фолликулов. Мозговое вещество состоит из соединительной ткани, в которой проходят магистральные сосуды и нервы, эпителиальные тяжи — остатки канальцев первичной почки.
Маточные трубы расположены в верхнем крае широкой связки матки. В трубе имеется четыре отдела: маточный, который проходит через стенку матки и открывается в полость маточным отверстием; короткий перешеек, лежащий вблизи матки; длинная ампула и ее расширенная воронка, открывающаяся в брюшную полость около яичника — брюшное отверстие. Последнее ограничено бахромкой трубы. Стенка трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка складчатая, покрыта однослойным призматическим эпителием, состоящим из реснитчатых и железистых клеток, секретирующих слизь; собственная пластинка слизистой представлена рыхлой соединительной тканью. Мышечная оболочка состоит из внутреннего циркулярного или спирального слоя и наружного продольного. Продвижение яйцеклетки по яйцеводу обеспечивается не только движением ресничек эпителиоцитов маточной трубы, но и перистальтическими сокращениями ее мышечной оболочки. Серозная оболочка покрывает маточные трубы снаружи.
Матка — полый толстостенный орган грушевидной формы. Полость матки вверху соединяется с трубами, а внизу при помощи канала шейки матки — с влагалищем. Интенсивный рост матки начинается в начале периода полового созревания. Стенка матки состоит из трех оболочек: эндометрия (слизистая), миометрия (мышечная) и периметрия (серозная). Эндометрий имеет базальный и функциональный слои. Строение функционального (поверхностного) слоя зависит от овариальных гормонов и претерпевает глубокую перестройку на протяжении менструального цикла. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием. Реснитчатые клетки располагаются преимущественно вокруг устьев маточных желез.
348