7. Задания на самоподготовку.

7.1. перечень контрольных вопросов.

1. Понятие о неврозах. История вопроса.

2. Неврастения.

3. Истерический невроз.

4. Невроз навязчивых состояний.

5. Понятие о соматоформных расстройствах. Распространенность. Этиология. Патогенез.

6. Соматизированное соматоформное расстройство.

7. Недифференцированное соматоформное расстройство.

8. Ипохондрическое соматоформное расстройство.

9. Соматоформная вегетативная дисфункция.

10. Хроническое соматоформное болевое расстройство.

11. Посттравматические стрессовые расстройства. История вопроса.

12. ПТСР. Период невротических расстройств.

13. ПТСР. Период личностных расстройств.

14. Понятие о реактивных психозах.

15. Острые аффективно-шоковые реакции.

16. Реактивные депрессии.

17. Реактивные бредовые психоза.

18. Ятрогенный бред.

19. Индуцированный бред.

20. Бред преследования тугоухих.

21. Истерические психозы.

7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне учебное время. На примере данного больного определить нозологию данного заболевания, дайте обоснование диагноза и укажите круг дифференциально-диагностических возможностей. Представить заключение в письменной форме виде написания истории болезни.

7.3 Тесты

РЕЗОНЕРСТВО:

А. Затруднение ассоциативного процесса, проявляющееся в нечетком оформлении мыслей, непоследовательности, соскальзываниях.

Б. Употребление больным им созданных отдельных слов, языка или особого шифра (криптография).

В. Тип мышления, характеризующийся склонностью к пустым, бесплодным, формальным аналогиям.

Г. Нарушение сознания легкой степени, характеризующееся колебанием уровня сознания, с периодами его прояснения.

Д. Неспособность разделения главного и второстепенного, застревание на несущественных деталях.

2. СЕНЕСТОПАТИИ:

А. Усиление ощущений кожного чувства.

Б. Разнообразные нарушения со стороны моторной сферы, имеющие субъективный характер и не получающие отражения в данных объективного исследования: чувство потери равновесия, шаткости походки и т.д.

В. Нарушение восприятия "схемы тела"- искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) "Я".

Г. Разнообразные, крайне неприятные тягостные ощущения, исходящие из разных областей тела, отдельных внутренних органов, без реальных соматических причин.

Д. Ощущения ползания по телу насекомых, появления на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.

3. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ:

А. Повторение увиденных действий.

Б. Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени, облегчение их возникновения.

В. Разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильные предложения.

Г. Повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, в сочетании с замедленным мышлением (вплоть до персеверации).

Д. Недостаточность или утрата аффективной откликаемости, бедность эмоциональных проявлений, душевная холодность, равнодушие.

4. синдром дисморфомании включает идеи:

А. Физического недостатка.

Б. Отношения.

В. Депрессивный фон настроения.

Г.Все указанные признаки.

Д. Ни один из указанных признаков.

5 – 9. Подберите подходящий признак для каждого синдрома.

5. Синдром навязчивых состояний. 6. Ипохондрический синдром. 7. Дереализационный синдром. 8. Деперсонализационный синдром. 9. Сенестопатический синдром.

А. Ощущение внутренней измененности, касающейся своих чувств и мыслей. Б. Ощущение измененности, нереальности окружающей обстановки. В. Наличие неопределенных, крайне тягостных ощущений со стороны внутренних органов, при отсутствии убежденности в наличие серьезного заболевания. Г. Чрезмерное внимание к своему здоровью с активным поиском не существующего заболевания. Д. Мысли, страхи, влечения, сомнения, действия, возникающие помимо воли больного, сопровождающие повышенным уровнем тревоги.

10 – 14. Подберите соответствующие пары «вопрос-ответ».

10. Устраняют болезненные расстройства восприятия, мышления. Являются антипсихотиками. 11. Повышает психический тонус, улучшают мышление и память. 12. Устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности. страняют фазовые колебания настроения. 14. Повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости.

А. Психостимуляторы. Б. Нейролептики. В. Антидепрессанты. Г. Ноотропы. Д. Нормотимики.

Ответы на тестовые задания:

1. Б	7. А	13 Д
2. Б	8. Д	14 Г
3. А	9. Б
4. Д	10 Б
5. Г	11А
6. А	12 А

II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в предлагаемых задачах?

Задача 1.

Больная Ш., 32 лет, преподаватель музыки. По характеру впечатлительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительная, неуживчива и ревнива.

Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. После ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в уме мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время больная успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей. Жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Ипохондрические навязчивые идеи.

Задача 2.Больная Р., 48 лет, работница. По характеру капризная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нерешительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию осталась одна. С этого времени непрерывно лечится у разных врачей. Помещенная в психиатрический стационар, большую часть времени лежит в постели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жалуется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит… Голова разламывается…. Не сплю ни минуты» и т.д. При волнении появляются размашистые движения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Дважды за время пребывания больной в стационаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели она внезапно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет «закатывала» глаза. Сухожильные рефлексы оставались сохранными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10-15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания.

Ко всем лечебным мероприятиям больная относилась отрицательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из армии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Истерическое поведение.

Задача 3. Больной С., 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз, поставленный врачом скорой медицинской помощи: инфаркт миокарда – в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе в трамвае – как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз он проверял исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по дороге не завод больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар.Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Синдром навязчивости.

Задача 4. Больной Н., 35 лет, слесарь. В течение нескольких месяцев не работает, постоянно обращается за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки». При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные исследований, больной остается тревожным, подозревает у себя какое-то серьезное заболевание. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Соматоформное расстройство.

7.4 источники информации.

Список рекомендуемой литературы

1. Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар Медицина, 1999.-602 с.

2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина, 1995. – 608 с.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД - 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Адис, 1994 - 303 с.

4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.

5. Общая психопатология: пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.

6. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловский и др.; Под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.

7. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.

8. Смулевич А.Б., Буркин М.М. Пограничные состояния и вялотекущая шизофрения: Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. – 96 с.

Блок дополнительной информации.

Неврозы – это функциональные расстройства центральной нервной системы, вызванные психотравмирующими ситуациями, при которых сохраняется критическое отношение к болезненным переживаниям.

Термин «невроз» был введен в медицину в 1776 г. шотландским врачом Колленом. Автор считал, что проявления носят функциональный характер, т.е. не связаны с локальным морфологическим поражением какого-либо органа. В течение более ста лет врачи широко пользовались этим термином. Но к концу XIX века, благодаря прогрессу исследований в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы, а также в последующем нейрогуморальных и биохимических данных, этот термин стал пониматься в более узком смысле. Термин «невроз» стали не только связывать с представлением о функциональной природе страдания, но благодаря работам Шарко, Жане, П.Б. Ганнушкина, О.В. Кербикова, Г.К. Ушакова и др.авторов, утвердилось мнение о психогенном происхождении этой патологии. И.П. Павлов под неврозами понимал срывы нормального функционирования нервной системы при перенапряжении раздражительного и тормозного процессов или нарушения их подвижности.

Классификация неврозов:

1. Неврастения.

2. Истерический невроз.

3. Невроз навязчивых состояний.

Неврастения – психогенное состояние, в клинико-психопатологической картине которого основное («стержневое») место занимает астенический синдром.

Впервые в 1868 и 1870 гг. американский врач Бирдом выделил несколько стадий:

1 стадия – «синдром усилия» - больных беспокоят раздражительность, обидчивость, утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, нарушается сон, аппетит. Но усилием воли больные сохраняют свойственные им ранее до заболевания взаимоотношения с окружающими и свойственный им уровень работоспособности.

2 стадия – гиперестезии – страдают наиболее хрупкие процессы торможения. Больные раздражительны, обидчивы, гневливы, суетливы, имеют место вегетативные проявления, гипергидроз, вазомоторные реакции, снижение работоспособности, боли в области сердца, желудка, расстройства сна, нарушение аппетита, головные боли.

3 стадия – гипоестезии – страдают процессы торможения и возбуждения. Характеризуется нарастанием вялости, апатии, крайней утомляемости и истощаемости больных. Настроение снижено. Наблюдаются вялость побуждений, влечений и желаний, упадок сил. Больные вялы и сонливы днем, а ночью сон, по-прежнему, неглубок и прерывист. Выражение лица усталое, голос тихий без живых модуляций.

Истерический невроз - заболевание с полиморфной симптоматикой, проявляющейся функциональными соматическими, неврологическими и психическими нарушениями. Эти разнообразные расстройства возникают в связи с повышенным внушением и самовнушением больного.

Выделяют три основные категории нарушений: двигательные, сенсорные и вегетативные. Последние и имитируют соматическую и неврологическую патологию.

1. Двигательные расстройства: гиперкинезы (тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, блефароспазм, обмороки, припадки) и акинезы (парезы, параличи). Из симптомов заболевания наиболее яркими являются истерические судорожные припадки, которые в настоящее время встречаются довольно редко. Возникает припадок обычно при наличии зрителей и в таком месте, где больной не может нанести себе повреждение. Сознание не выключается, а как бы сужается. Больной не падает, где попало, а выбирает предварительно место, чтобы не удариться (прежде, чем упасть, "соломки подстилает"). Судорожные проявления не постоянны и разнообразны. Движения размашисты и хаотичны. Бывает так, что тело пациентки (чаще встречается у женщин) выгибается в виде дуги. Если больная лежит в кровати, то ноги и руки вытягиваются, пальцы сводит судорогой ("рука акушера"). Припадки могут быть без судорог, в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле ("трясучка"), длительных рыданий.

2. Сенсорные нарушения – чаще всего это расстройства чувствительности (анестезии, гипо- и гиперестезии). Анестезия может наблюдается в виде «перчаток», «носок», отдельного пятна. Что касается болей, то они могут локализовываться в любой части тела, но чаще всего – это головные боли. Может наблюдаться истерическая слепота, глухота, отсутствие вкусовой чувствительности.

3. Вегетативные нарушения – могут встречаться спазмы гладкой мускулатуры в горле (glob us istericus), ощущение непроходимости пищи в пищеводе, рвота, метеоризм, анорексия, приступы удушья, стенокардия и др.

Невроз навязчивых состояний – это психогенно обусловленное невротическое состояние, присущее лицам с преобладанием второй сигнальной системы, с тревожно-мнительным складом мышления.

При навязчивых состояниях в коре головного мозга формируется застойный очаг возбуждения, а вокруг него – очаг торможения.

Характеристика навязчивости:

1. Тягостность.

2. Контрастность личностным установкам.

3. Высокий уровень тревоги.

4. Критическое отношение.

Типология навязчивых состояний:

1. Навязчивые сомнения – сомневаются в завершении сделанного (выключил или нет телевизор и др.).

2. Навязчивые представления или воспоминания (воспоминания о пережитом).

3. Навязчивые мысли.

4. Навязчивые страхи (фобии) – страх закрытых пространств, страх заболеть СПИДом и др.

5. Навязчивые влечения – они никогда не осуществляются.

6. Навязчивые действия (ритуальные или защитные).

7. Навязчивые идеи.

Соматоформные расстройства – группа психогенных заболеваний характеризующихся физическими патологическими симптомами напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.

Распространенность.

Согласно последним данным соматоформные расстройства занимают до 50% рабочего времени врача-интерниста и до 20% бюджета. Только в США на обследование и лечение этих больных расходуется более 20 млрд. долларов в год. Женщины болеют, как правило, чаще, чем мужчины.

Среди обратившихся в поликлиники и стационары с жалобами на неприятные ощущения в различных органах невротические (сотатоформные) расстройства выявлены до 50%.

Этиология. Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние.

К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.

К внешним факторам относят:

микросоциальные – существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания. Не принятыми. Человек с детства приучается к тому. Что внимание. Любовь. Поддержку родителей можно получить лишь используя «поведение больного»; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;

культурно-этнические – в разных культурах имеются разные традиции проявлений эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что деприссивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.

Патогенез. На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматофорных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предложение о том, что лица с «соматическим языком» имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод, и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.

Типология соматоформных расстройств:

1. Соматизированное расстройство

Соматизированное расстройство (синдром Брике) обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличие у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющиеся место в течение нескольких лет. Жалобы преимущественно со стороны ЖКТ, предъявляются с напором, театральностью. Живот в результате многочисленных хирургических вмешательств напоминает «географическую карту».

11. Недиффецированное соматоформное расстройство

Жалобы больных вариабельны, длительны, нет той напористости, как при соматизированном расстройстве.

111. Ипохондрическое расстройство

Ипохондрия – это убежденность больного в наличии тяжелого, труднодиагностируемого заболевания. В отличие от больных с соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, пациенты не только тяготятся соматическим дискомфортом, но и испытывают страх наличия у них еще ненайденного серьезного, угрожающего жизни заболевания. Симптомы разнообразны, чаще касаются желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обыкновенные ощущения и явления интерпретируются как неприятные. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, тем не менее. Степень убежденности в наличии тяжелой патологии меняется от консультации к консультации, причем пациент считает вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что ипохондрического расстройства характерно монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией. Обычно пациент вспыхивает при попытках разубеждения.

Ипохондрическое соматоформное расстройство может быть в виде дисморфобий или нозофобий (канцерофобий, кардиофобий).

IV. Соматоформная вегетативная дисфункция

В отличие от других соматоформных расстройств, клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения ВНС и субъективных жалоб, касающихся определенного органа или системы в качестве причины расстройств, и если по характеру они сходны с таковыми при рассмотренных выше расстройствах, то их локализация не изменяется с течением заболевания.

Типы СВД:

1. сердца и сердечно-сосудистой системы:

• невроз сердца;

• синдром Да Коста;

• нейроциркуляторная дистония.

2. верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

• невроз желудка;

• психогенная аэрофагия;

• икота;

• диспепсия;

• пилороспазм.

нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:

• психогенный метеоризм;

• синдром раздраженного кишечника;

• синдром газовой диареи.

3. дыхательной системы:

• психогенные формы кашля и одышки.

4. урогенитальной системы:

• психогенное повышение частоты мочеиспускания;

• психогенная дизурия.

5. других органов и систем

5. Хроническое соматоформное болевое расстройство:

• психалгия;

• психогенная боль в спине, в суставах или головная боль.

Лечение: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, психостимулирующие средства, витамины, ноотропы + психотерапия (суггестивная, когнитивно-бихевеоральная).