Соматический статус

Телосложение, питание, кожные покровы и слизистые (обратить внимание на наружные повреждения). Лимфатическая система. Костно-мышечная система. Дыхательная система: перкуторный звук, хрипы. Печень, селезенка, стул. Кровеносная система: границы относительной сердечной тупости; тоны, пульс, кровяное давление. Мочеполовая система: мочеиспускание, мензис, либидо.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Головные боли, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига.

Черепно-мозговая иннервация

I пара – обоняние.

II-III-IV пара – ширина глазных щелей, движение глазных яблок, нистагм, зрачки: величина, форма, реакция на свет, акт конвергенции, аккомодация, реакция зрачков при этом.

V пара – корнеальные рефлексы, чувствительность на лице.

VII пара – асимметрия лица, расположение носогубных складок, угол рта, асимметрия мимических лобных складок.

VIII пара – слух, вестибулярные расстройства.

IX, X пара – язычок, тремор, расположение.

Двигательная сфера: параличи, парезы, атрофия мышц, сила мышц.

Чувствительная сфера: расстройство поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и глубокой (суставно-мышечное чувство).

Рефлекторная сфера: рефлексы рук, коленные, ахилловые, их сила и равномерность.

Брюшные, подошвенные рефлексы. Пирамидные знаки: клонусы коленных чашечек, стоп.

Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Жуковского, Гордрна, Штрюмпеля, Бехтерева.

Вегетативная сфера: потливость, проба Ашнера, дермографизм.

Характер сна: сновидения, продолжительность сна.

Психическое состояние

Описывается описательно, образно (портретно), исходя из изучения состояния больным объективной реальности без замены описания переживания или поведения больного психопатологической терминологией. Внешний вид больного (мимика, выражение лица, поза, жесты, движения). Особенности общения с больными (контакт формальный, продуктивный). Состояние сознания – оглушенность, онейроидное, делириозное, аментивное, сумеречное. Ориентировка больного в личности, в месте, времени, окружающей обстановке. Быстрота восприятия. Иллюзорные, галлюцинаторные и сенсорные расстройства: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, соматические, тактильные явления деперсонализации, псевдогаллюцинации. Содержание обменов восприятия. Их множественность и постоянство, время возникновения (при засыпании, при возбуждении, вечером, ночью). Объективные признаки галлюцинаций. Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной (годы окончания последней войны, даты других общественных событий, даты поступления в школу, женитьба, замужества). Воспроизведение имеющихся школьных знаний, недавних событий, запоминание трехзначных чисел, пробелы воспоминаний, период времени, охватывающий этот пробел и воспроизведение событий последних до этого пробела и первых после него. Обманы памяти и их содержание. Соответствие интеллекта среде и полеченному образованию. Способность пользоваться понятным мышлением, способность к абстракции, обобщению (выделение абстрактного смысла пословиц, задачи на обобщение, различие и т.д.). Темп ассоциации (ускорение, замедление явления разорванности, бессвязности, эхолалии, резорнерства, мантизма и т.д. (примеры речи больного). Бред и отдельные бредовые идеи; структура и содержание бреда.

Навязчивые состояния: мысли, страхи, действия.

Сверхценные идеи, состояние критики.

Особенности эмоциональной жизни. Соответствие эмоций восприятию, мышлению и действию. Снижение эмоциональной возбудимости, эмоциональная тупость, гиперестезия чувств, неустойчивость чувств.

Повышенная аффективность, сила аффекта.

Настроение: повышенное, подавленное. Выражение настроения в мимике и пантомиме. Преобладание высших и низших эмоций. Маниакальное состояние. Депрессивное состояние. Эйфория.

Раздражительность. Дисфория. Волевые действия. Способность к выполнению приятного решения. Повышенная внушаемость. Ослабление воли. Нерешительность. Абулия и ее проявление в виде отсутствия целенаправленной активности. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Различные позы двигательного возбуждения. Извращение влечений. Преображение активного или пассивного внимания. Объем, переключаемость, устойчивость внимания (вычитание от 100 по 7, чтение вслух выдержек из печатного текста, письмо под диктовку врача). Поведение в отделении. Планы и установка больного на будущее.