Глава 18.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ

С.А. Сумин, Е.Н. Богословская

18.1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

18.1.1. ТРАВМА ГОЛОВЫ

Травма головы (ТГ) - понятие, объединяющее два слагаемых: 1) повреждение механической энергией только мягких покровов головы (скальпа) без повреждений костей черепа и вещества мозга; 2) повреждение механической энергией черепа и головного мозга (как при наличии сопутствующих повреждений мягких покровов головы, так и без них). Избирательное повреждение мягких покровов обозначается как ушиб головы и составляет 80% всех ТГ. Повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) обозначается как черепномозговая травма (ЧМТ).

Примечание. В биомеханике деструктивного воздействия на ткани мозга участвует комплекс первичных факторов. Среди них ведущие: 1) ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара; резонансная кавитация; ударный эффект деформации черепа, а также гидродинамический удар цереброспинальной жидкости (ЦСЖ); 2) перемещение и ротация массивных полушарий большого мозга относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения-замедления (Л.Б. Лихтерман, 1994).

При тяжелой ЧМТ как в ЦНС, так и во всем организме развиваются сложные патофизиологические реакции. Прежде всего это все формы гипоксии. Из них главное значение имеет циркуляторная церебральная гипоксия. Она обусловлена несколькими факторами: первичным повреждением сосудистой сети мозга; давлением гематом, гидром; повышением сосудистого тонуса артериол (первые трое суток); атонией венозных сосудов; отеком - набуханием мозга (с первых 10- 15 мин от момента ЧМТ); выраженными нарушениями микроциркуляции (гиперкоагуляция, синдром вутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВСсиндром), агрегация форменных элементов крови, повышение вязкости крови). Кроме того, происходят нарушения ликвородинамики и ликворопродукции, кровоизлияние в спинномозговое пространство с образованием кровяных тромбов, возрастает проницаемость гематоэнцефалического барьера.

К очень серьезным осложнениям следует отнести рвоту, регургитацию и аспирационный синдром (каждый четвертый из погибших от ЧМТ умирает именно от этого осложнения).

18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт

При ЧМТ могут наблюдаться общемозговые, очаговые, дислокационные, оболочечные и другие симптомы и синдромы.

Симптомы общемозговые (СО) при ЧМТ являются клиническими признаками органного поражения головного мозга. К ним относят количественные и качественные изменения сознания, симптомы внутричерепной гипертензии и гипотензии, симптомы, обусловленные гипоксией, ишемией или интоксикацией мозга, а также головную боль, тошноту и рвоту, головокружение, церебральную астению (адинамию) и изменения на глазном дне.

Головная боль наблюдается у абсолютного большинства больных. По своему характеру она обычно диффузная, степень ее выраженности и длительность зависят от тяжести повреждения. Локализованной и очень интенсивной головная боль становится при субарахноидальном кровоизлиянии и гематомах.Для тошноты и рвоты на фоне ЧМТ характерно отсутствие взаимосвязи с приемом пищи и наступлением субъективного облегчения после нее.Церебральная астения (адинамия) проявляется повышенной истощаемостью, нарушением мышления, памяти и изменением тонуса мышц в первые сутки после травмы.

СО тем продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) обычно сопровождает сдавление мозга, а также очаги размозжения, особенно лобных долей. Понижение ВЧД обычно сопровождает переломы основания черепа с носовой или ушной ликвореей. Посттравматическая гидроцефалия, возникающая вследствие нарушений ликвороциркуляции, также может лежать в основе СО. Развитие общемозговой симптоматики тесно связано с реакциями мозга на ЧМТ - его отеком, набуханием, а иногда коллапсом. Гипоксия головного мозга при ЧМТ часто развивается вследствие окклюзии дыхательных путей рвотными массами, слюной и др. на фоне выключения сознания в момент травмы.

Примечание.

1. Отек мозга травматический определяется как повышенное содержание воды в тканях мозга после ЧМТ.

2. Набухание головного мозга - увеличение объема мозга за счет повышения его кровенаполнения в остром периоде ЧМТ.

3. Коллапс мозга (КМ) определяется как состояние, наблюдаемое при переломах основания черепа (в 25-40% случаев),особенно сопровождающихся ликвореей, после оперативных вмешательств - удаления внутричерепных гематом, гигром и других объемных процессов, часто при повторной ЧМТ.Основным синдромом КМ является снижение ВЧД.

ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ при ЧМТ являются клиническими признаками локального поражения головного мозга. Их появление и структура находятся в тесной зависимости от повреждений тех или иных образований мозга (лобной, височной, теменной, затылочной долей, подкорковых узлов, мозжечка, ствола и др.). В остром периоде ЧМТ очаговые симптомы (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.) обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают. Очаговые симптомы лежат в основе топической диагностики ЧМТ и ее последствий.

К очаговым симптомам относят парезы или параличи, расстройства речи, чувствительности, зрения, слуха, эпилептические припадки (могут встречаться как следствие повышенного внутричерепного давления, гипоксии мозга и пр.), а также психопатологические расстройства. Апатико-абулический синдром чаще отмечается при поражении лобных долей; нарушения, связанные со слуховыми восприятиями, - при поражении височной доли и т.д. Очаговые неврологические расстройства - моторная, или сенсорная, афазия, гемипарез (гемиплегия), апраксия и т.д. также указывают на область поражения.

Примечание.

1. Апатико-абулический синдром определяется как сочетание аспонтанности с безразличием к окружающему.

2. Аспонтанность определяется как уменьшение, отсутствие побуждений к двигательной, речевой, психической и др. видов деятельности.

3. Апраксия, или расстройство действия, совершения действий, состоит в нарушении последовательности и правильности целенаправленных движений, в результате чего больной теряет способность выполнять привычные действия, несмотря на полную сохранность мышечной силы и координаторных механизмов.

Нарушения зрачковых реакций отражают степень тяжести повреждения в диапазоне от вялости зрачковых реакций при легкой ЧМТ до их полного отсутствия при тяжелой травме.Устойчивая анизокория является одним из признаков гематомы. К очаговым симптомокомплексам относят также дислокационный синдром.

ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (ДС) ПРИ ЧМТ - представляет собой очаговые симптомокомплексы, возникающие в результате нарушения функции участка головного мозга, находящегося на определенном расстоянии, порой значительном, от первичного патологического очага. Дислокации обусловлены разницей в давлении, складывающемся в различных полостях краниовертебрального пространства, и процессом его выравнивания. Такие ситуации могут возникнуть при ЧМТ, опухолях мозга, воспалительных, сосудистых, паразитарных заболеваниях, водянке головного мозга и т.д., т.е. при любом ограничивающем пространство патологическом процессе.Причиной ДС в острой стадии ЧМТ могут быть острая интракраниальная гематома любой локализации, контузионные очаги с бурным перифокальным отеком, вызывающие непосредственное сдавление мозга и др. Клиническое проявлениеДС зависит, в первую очередь, от темпов развития дислокаций, а также от наличия сопутствующих патологических процессов - отека мозга, сосудистых нарушений, воспалительных реакций, в том числе асептических, водянки мозга и т.д. Существенную роль играет также преморбидное состояние как организма в целом, так иЦНС. Отдельные видыДС могут проявлятьсябульбарным синдромом, среднемозговым синдромом при ЧМТ, синдромом моста мозга.

Оболочечные симптомы при ЧМТ обычно появляются при субарахноидальном кровоизлиянии и внутричерепных гематомах. Наиболее часто встречаются ригидность мыщц затылка и симптом Кернига.