18.8. Неотложная помощь при кровотечениях

18.8.1. Основные виды кровотечений

Острая кровопотеря представляет собой синдром, проявляющийся комплексом компенсаторных и патологических реакций, возникающий в ответ на первичное уменьшение ОЦК.

Патогенез. В организме взрослого мужчины массой 70 кг содержится 5000 мл крови (нормальный ОЦК для мужчин 70 и 60 мл/кг для женщин). При острой кровопотере в организме происходит ряд однотипных изменений, важнейшим из них является уменьшение ОЦК. Это влечет за собой уменьшение АД, снижение венозного возврата, падение сердечного выброса. Ответной реакцией на уменьшение ОЦК является резкое возрастание активности симпатоадреналовой системы, проявляющееся массивным выбросом в кровоток катехоламинов.

Это вызывает вазоконстрикцию и централизацию кровообращения с целью поддержать на приемлемом для жизни уровне кровоснабжение жизненно важных органов: головного мозга и сердца.

Возникающая на фоне острой кровопотери активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы способствует задержке воды в организме.

Гемодилюция, возникающая на фоне кровотечения, за счет компенсаторного поступления в сосудистое русло воды из интерстициального пространства способствует улучшению реологических свойств крови и улучшению перфузии тканей, однако в конечном итоге падение концентрации эритроцитов способствует формированию гемической гипоксии.

Повреждение кровеносных сосудов запускает гиперкоагуляцию, что на первоначальных этапах протекает как нормальная физиологическая реакция, однако при продолжающемся кровотечении и отсутствии должного лечения гиперкоагуляционный синдром вызывает формирование грубой органной патологии за счет формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Зависимость между объемом кровопотери и основными патофизиологическими сдвигами представлена в табл. 18-1.

Таблица 18-1. Объем кровопотери и патофизиологические сдвиги

Классификация кровотечений

Классификация кровотечений осуществляется по источнику, клиническим проявлениям, времени возникновения, в зависимости от локализации источника кровотечения, от объема дефицита ОЦК и скорости кровопотери.

По источнику.

• Артериальные кровотечения.

• Венозные кровотечения.

• Паренхиматозные (и капиллярные) кровотечения.

• Смешанные кровотечения.

По клиническим проявлениям.

• Наружные кровотечения.

• Внутренние кровотечения.

• Скрытые кровотечения.

По времени возникновения.

• Первичные кровотечения.

• Вторичные кровотечения: ранние вторичные, поздние вторичные.

В зависимости от локализации источника кровотечения: легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т.д.

В зависимости от объема дефицита ОЦК в процентах у взрослого пациента массой 70 кг, мл (% ОЦК, классификация ВОЗ, 2001 г.):

I (легкая) степень тяжести кровопотери - 15% и менее (<750 мл);

II (средняя) степень тяжести кровопотери - 15-30% (750-1500 мл);

III (тяжелая) степень тяжести кровопотери - 30-40% (1 500-2000 мл);

IV (крайне тяжелая) степень тяжести кровопотери более - 40% (>2000 мл).

По скорости кровопотери.

• Молниеносные (чаще массивные).

• Острые кровопотери.

• Хронические кровопотери.