- •Глава 18.
- •18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт
- •18.1.3. Частные вопросы диагностики чмт
- •Закрытая чмт
- •Открытая чмт
- •Сочетанная чмт
- •18.1.4. Неотложная помощь при травмах головы
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь при травмах головы
- •Консервативное лечение чмт
- •Оперативное лечение чмт
- •Лечение сочетанной чмт
- •18.2. Неотложная помощь при челюстно-лицевых повреждениях
- •18.2.1. Травмы челюстно-лицевой области
- •18.2.2. Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти
- •18.2.3. Повреждения зубов
- •18.2.4. Перелом нижней челюсти
- •18.2.5. Вывихи нижней челюсти
- •18.2.6. Переломы верхней челюсти
- •18.2.7. Переломы скуловой кости и ее дуги
- •18.2.8. Травмы носа
- •Носовое кровотечение
- •Методы остановки носовых кровотечений
- •18.3. Неотложная помощь при ранениях шеи
- •18.4. Неотложная помощь при инородных телах гортани, трахеи и пищевода Инородные тела глотки
- •Инородные тела пищевода
- •Инородные тела нижних дыхательных путей
- •18.5. Неотложная помощь при травматической асфиксии Травмы гортани и трахеи
- •18.6. Неотложная помощь при открытом, закрытом и напряженном пневмотораксах Спонтанный пневмоторакс
- •Закрытые повреждения груди
- •Открытые повреждения грудной клетки
- •18.7. Синдром длительного сдавления
- •Клиническая классификация сдс
- •Формы течения сдс
- •Периоды сдс
- •Клиника синдрома длительного сдавления
- •Принципы лечения сдс
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Доврачебная медицинская помощь
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Объем оперативного вмешательства
- •Специализированная медицинская помощь
- •18.8. Неотложная помощь при кровотечениях
- •18.8.1. Основные виды кровотечений
- •Классификация кровотечений
- •I.Классификация кровотечений по источнику:
- •II.Классификация по клиническим проявлениям:
- •III.Классификация по времени возникновения:
- •IV. Классификация в зависимости от локализации источника кровотечения
- •18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
- •Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений
- •Способы оценки степени компенсации кровопотери:
- •Инфузионные среды
- •Противоанемические средства
- •Показания к переливанию переносчиков газов крови
- •Свежезамороженная плазма
- •Тромбоцитарный концентрат
- •Раствор альбумина
- •Плазмозаменители
- •Показания к использованию плазмозаменителей
- •18.8.3. Неотложная помощь при кровотечениях в пищеварительный тракт
- •Неотложные меры при кровотечениях из органов жкт
- •Общая гемостатическая консервативная терапия
- •Примечания
- •Местная гемостатическая консервативная терапия
- •18.8.4. Неотложная помощь при легочном кровотечении
- •18.9. Неотложная помощь при шоке
- •18.9.1. Определение понятия и клинические проявления шоковых состояний
- •I. Сердце
- •II. Сосуды
- •Патологические синдромы на уровне макроциркуляции
- •Методы контроля системы макроциркуляции
- •Нормальные величины давления в левом желудочке (lvp)
- •Нормальные величины давления в легочной артерии (pap)
- •Методы контроля системы микроциркуляции
- •Нарушения микроциркуляции
- •Важнейшие клинические критерии расстройств микроциркуляции
- •Классификация шоковых состояний
- •Клинические признаки шокового состояния
- •Критерии контроля шока
- •18.9.2. Гиповолемический шок
- •Принципы лечения гиповолемического шока
- •18.9.3. Травматический шок
- •Принципы лечения травматического шока
- •18.9.4. Ожоговый шок
- •Принципы лечения ожогового шока
- •18.9.5. Септический шок
- •Принципы лечения септического шока
- •18.9.6. Анафилактический шок
- •Принципы лечения анафилактического шока
- •18.10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах
- •18.10.1. Неотложная помощь при термических ожогах
- •Изменения у обожженных в непораженной части организма
- •Классификация термических ожогов
- •Поверхностные ожоги
- •Глубокие ожоги
- •Формулировка диагноза ожоговой травмы
- •Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
- •Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
- •Госпитальный этап медицинской помощи (выполняется бригадой сп, перед транспортировкой в стационар)
- •Этап транспортировки в стационар (более 1 ч)
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Местное и общее лечение ожогов
- •18.10.2. Неотложная помощь при химических ожогах кожи
- •Поражения кислотами
- •Неорганические кислоты
- •Органические кислоты
- •Поражения щелочами
- •18.10.3. Неотложная помощь при электротравме
- •18.10.4. Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Отморожения
- •Дореактивный период
- •Реактивный период
- •Специализированная медицинская помощь
- •Общее охлаждение организма
- •Неотложная помощь
- •18.10.5. Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и желудка
- •Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (е.А. Лужников, л.Г. Костомарова, 1989)
Принципы лечения септического шока
Неотложному хирургическому лечению подлежат все очаги инфекционного воспаления как первичные, так и вторичные, которые должны быть диагностированы и санированы в самый короткий срок (вскрытие, вторичная хирургическая обработка, дренирование). Хирургическим методам санации инфекционных очагов принадлежит основная роль в борьбе с интоксикацией организма. Без их правильного и своевременного проведения любое другое лечение окажется бесперспективным. Исходя из вышеизложенного, естественной рекомендацией для начала лечения септического шока была бы оперативная санация септического очага. Однако это не так. Кратковременность протекания процесса и его бурный характер буквально в течение нескольких часов приводит к декомпенсации жизненно важных функций, без коррекции которых речи об операции быть не может, тем более что в настоящее время нет единой оперативной тактики лечения данной патологии.
Основной целью лечения септического шока является обеспечение необходимой доставки кислорода тканям, для чего необходимо в течение не менее 24-48 ч удерживать организм больного в следующих параметрах:
• систолический индекс не менее 4,5 л/мин/м2;
• показатель доставки кислорода тканям (ДО2) не менее 500 мл/мин/м2, хотя не все специалисты согласны с необходимостью повышенной доставки, так как это может привести к увеличению повреждения тканей на фоне резкой активации синдрома перекисного окисления липидов и быть неэффективным вследствие сниженной экстракции кислорода;
• гемоглобин на уровне 100-120 г/л, гематокрит - 30-33%;
• РаО2не менее 60 мм рт.ст., St О2не менее 90%, что достигается методами оксигенотерапии и ИВЛ;
• среднее артериальное давление должно быть не менее 80 мм рт.ст.;
• общее периферическое сопротивление не менее 1100-1200 дин сек/см2м2;
• потребление кислорода (VO2) не менее 150 мл/мин/м2;
• диурез - не менее 0,7 мл/кг/час.
Для достижения этих параметров необходимо поддержание сосудистого тонуса и сердечного выброса. Это достигается следующими лечебными мероприятиями.
• Для обеспечения адекватной доставки кислорода необходимо прежде всего восполнить объем циркулирующей жидкости, дефицит которой обусловлен пропотеванием жидкой части крови в интерстиций на фоне значительно выраженного синдрома капиллярной утечки. Это достигается болюсной инфузией за 20-30 мин 10-20 мл/кг физиологического раствора. Не исключено, что переливаемая жидкость также будет покидать сосудистое русло, что, с одной стороны, потребует 2-3 болюсов инфузии, а с другой стороны может привести к развитию отека легких, появление которого не является отражением ошибочной терапии, а является закономерным следствием попытки восполнить ОЦЖ. Поэтому необходимо по возможности ограничить использование синтетических кровезаменителей, осторожно относиться к плазме, так как она является донатором комплемента - одного из основных медиаторов воспалительного ответа. В объем инфузионной терапии должна быть включена сода с целью коррекции метаболического ацидоза под контролем показателей КЩС.
• В связи с тем, что в патогенезе развития септического шока лежит, в том числе, сосудистая недостаточность, обусловленная снижением ОПСС, немаловажная роль в лечении принадлежит инотропной и вазопрессорной терапии. Если систолический индекс не менее 4,5 - ограничиваются только вазопрессорами - норадреналином в дозе 0,5-5 мкг/кг/мин, менее эффективно - дофамином в дозе 15 мкг/кг/мин. При снижении на фоне терапии сердечного индекса добавляют кардиотоническую поддержку - добутрекс, дофамин - 5 мкг/кг/ мин или изадрин 0,4-4 мкг/кг/мин.
• При исходном систолическом индексе менее 4,5 терапию начинают с добутрекса 0,5-5 мкг/кг/мин, если при этом среднее давление ниже 80 мм рт.ст. - добавляют норадреналин.
• В сомнительной ситуации терапию начинают с норадреналина, при необходимости добавляют добутрекс.
• Для управления сердечным выбросом добутамин можно сочетать с адреналином или изадрином. Для управления ОПСС норадреналин можно сочетать с адреналином или дофамином.
• При сохраняющейся олигурии добавляют лазикс или дофамин в дозе 2,5- 5 мкг/кг/мин.
• Каждые 4 ч контролируют параметры транспорта кислорода.
• Отмену сосудистой поддержки производят через 24-36 ч периода стабильного состояния. Иногда требуется несколько дней для отмены норадреналина. В течение первых 2 дней с целью компенсации синдрома отмены альфа-агонистов проводят дополнительную инфузионную нагрузку 10-20 мл/кг/сут.
• При выведении из шока нужно обязательно осуществлять энергодотацию в виде глюкозы 0,5 г/кг/час.
• Стероидная терапия при септическом шоке направлена на подавление активности NO-синтетазы, восстановление сенситизации адренергических рецепторов, подавления активности провоспалительных медиаторов. Назначается гидрокортизон в дозе 100 мг болюсно внутривенно, затем 0,18 мг/кг/час в период сосудистой поддержки и 0,08 мг/кг/час в дальнейшем со снижением на 24 мг (0,3 мг/кг или 13,8 мг/м2) каждые сутки.