Специализированная медицинская помощь

Данный вид помощи при отморожениях включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения - максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений.

Общее охлаждение организма

Общее охлаждение определяется как патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур на весь организм.

Различают общее охлаждение организма и отморожение. В клинической практике часто встречается сочетание общего охлаждения и отморожения.

Этиология. Случаи охлаждения организма человека встречаются более часто в экстремальных климатических условиях, однако они возможны и в обычных условиях. Следует подчеркнуть, что данное состояние возникает не обязательно при отрицательной температуре, а чаще наблюдается при небольших цифрах температуры выше 0 °С. Охлаждающими факторами чаще всего являются воздух и вода, или их взаимосочетание. Повреждающее действие низких температур значительно усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. При попадании в воду охлаждение организма происходит значительно быстрее, чем на воздухе. Так, при температуре воды 15 °С человек остается живым до 6 ч, при температуре 1 °С - только 30 мин. Скорость и глубина охлаждения организма зависят не только от силы и времени холодового воздействия, но и состояния организма. Устойчивость к холодовой травме снижена при психическом перевозбуждении, физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, механических травмах, заболеваниях, а также в детском и старческом возрасте.

Патогенез. При охлаждении организма нарушается тепловой баланс, и теплоотдача превышает теплопродукцию. Охлаждение организма приводит к снижению скорости обменных процессов и «минимализации функций», что может быть основой защитного эффекта гипотермии. Именно это наблюдается при искусственной гипотермии в медицинской практике, например при кардиохирургических операциях. Однако при непреднамеренном, случайном охлаждении организма, когда включены мощные механизмы защиты в ответ на раздражение «холодовых» рецепторов кожи, не происходит адекватного замедления всех биохимических реакций, следствием чего является дискоординация метаболизма, приводящая к гипотермической патологии.

В процессе охлаждения организма различают фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации в ответ на холодовое воздействие и умеренное снижение температуры тела наблюдается возбуждение ЦНС, активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, мобилизация депонированных липидов и гликогена. На начальных этапах охлаждения организма резко возрастают сократительный термогенез и несократительная термопродукция за счет энергии макроэргических связей окислительных процессов. Одновременно ограничивается теплоотдача за счет спазма артериол и падения тканевого кровотока. При длительном, интенсивном воздействии холода наступает фазадекомпенсации. Характерным для нее является снижение интенсивности обмена веществ, истощение клеток ЦНС и эндокринных желез. Энергетические ресурсы, в основном углеводы, истощаются, подавляется микросомальное окисление различных субстратов, теплообразование резко снижается. Отмечается повышенное образование продуктов перекисного окисления липидов, не компенсируемое системой антиоксидантов, нарушение проницаемости мембранных структур всех типов. Тонус артериальных сосудов падает, отмечается дилатация вен, снижение среднего капилярного давления, шунтирование кровотока через артерио-венозные анастомозы. Эффективность работы сердца снижается из-за уменьшенного притока крови к нему и ультраструктурных изменений в миокардиальных клетках. Из-за повышенного выведения почками катионов снижается концентрация ионов натрия, калия, кальция, что приводит к существенным сдвигам водно-электролитного равновесия. В результате углубления гипоксии, накопления молочной кислоты возникает метаболический ацидоз, нервногуморальные связи между органами нарушаются, и может наступить гибель организма.

Непосредственной причиной смерти при переохлаждении в холодной воде обычно является ОССН, а на воздухе - остановка дыхания, наступающая при понижении температуры в продолговатом мозге до 23-24 °С.

Морфологические изменения. Уже через 1-2 ч от начала охлаждения организма отмечаются многообразные изменения микроциркуляторного русла: артериолярная констрикция, венулярная дилатация, внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови. При углублении охлаждения организма находят полнокровие внутренних органов, отек легких, очаговые некрозы и кровоизлияния в мозг, слизистую оболочку желудка, перицеллюлярный, периваскулярный, внутриклеточный отеки в миокарде, истощение запасов гликогена и рибонуклеиновой кислоты, некробиотические изменения эпителия прямых канальцев почек, сморщивание клеток надпочечников с исчезновением из них липидов и гликогена.

Клиника. В клиническом течении охлаждения организма различают 4 стадии глубины охлаждения (Радушкевич В.Л., 1996).

В I стадии температура «гомеостатического ядра» (ректальная, пищеводная) практически не изменена и составляет 37 °-36,5 °С, общая температура тела при ней остается в пределах нормы. Данная стадия характеризуется усиленной функцией защитных механизмов организма, благодаря чему уменьшается теплоотдача, а потеря тепла компенсируется усиленным термогенезом. Данная стадия находится на грани между нормой и патологией. Пострадавшие предъявляют жалобы на ощущение холода. Сознание ясное. Дыхание и АД в пределах нормы. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, имеется симптом «гусиной кожи», отмечаются повышение мышечного тонуса, учащение дыхания и пульса, периодическая дрожь, озноб, учащенное мочеиспускание.

Во II стадии ректальная или пищеводная температура 36,5 °-35 °С, общая температура тела до 30 °С. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пострадавшие заторможены, безучастны к окружающему, речь спутанная, жалуются на головокружение, слабость; у них нарушена реальная оценка обстановки, воля к спасению утрачена. Отмечаются снижение мышечного тонуса, нарушена координация движений, постоянная дрожь, адинамия, угнетение сухожильных рефлексов, урежение пульса и дыхания, гипотония. На ЭКГ регистрируется синусовая брадикардия, удлинение и деформация комплекса QRS, смещение интервалаS-T, инверсия зубцаТ, удлинение интервалаQ-T, появление волны u.

В III стадии температура в пищеводе или прямой кишке 35 -29°С, общая температура тела до 29-25°С. Лицо маскообразное, зрачки расширены, реакция на боль отсутствует, произвольные движения невозможны. Сознание угнетено, могут быть галлюцинации, бред, амнезия, рефлексы значительно снижены. При температуре тела от 27 ° до 25 °С психическая деятельность полностью утрачивается (кома), угнетается деятельность сердечной и дыхательной систем. Отмечаются снижение артериального давления, брадикардия (до 35-40 ударов в минуту), ослабленное, редкое дыхание (до 8-10 в минуту), икота, окоченение мышц, арефлексия, недержание мочи. На ЭКГ регистрируются разные нарушения сердечной проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.При температуре, приближающейся к 25 °С, может исчезать глотательный рефлекс, вследствие чего нельзя давать внутрь пищу, жидкости и др.

В IV стадии пищеводная или ректальная температура 29 °-24 °С, общая температура тела до 25 °С. Сознание утрачено, наблюдаются непроизвольные движения конечностями, головой, тризм, напряжение мышц живота, может быть «плавание» глазных яблок, роговичный рефлекс слабый или утрачен, исчезает глотательный рефлекс. Артериальное давление снижено, брадикардия (до 20-30 ударов в минуту), тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, иногда аритмичное, редкое (до 3-4 в минуту), недержание мочи и кала.

При дальнейшем снижении температуры (ниже 25 °С) происходит угнетение жизненных функций организма, возникает предагональное состояние и в последующем смерть.

По скорости общего охлаждения выделяют острое, подострое и медленное.

При остром охлаждении смертельный исход возможен в течение 1 часа. Обычно такое охлаждение происходит в воде с температурой от 0 до 10 °С, а также при комбинированном охлаждении, когда одновременно действуют влага и сильно охлажденный воздух с ветром и др. Наиболее часто данный вариант охлаждения встречается при кораблекрушениях в северных морях.

При подостром охлаждении смертельный исход возможен в течение 4 ч. Обычно это бывает при охлаждении на воздухе в комбинации с высокой влажностью и другими факторами (сильное физическое утомление, алкогольная или иная интоксикация, кровопотеря и пр.).

Медленное охлаждение, при котором смертельный исход возможен после 4 ч воздействия сниженной температуры среды. Такое охлаждение происходит только при действии воздуха, а тело защищено теплой одеждой или снеговой массой.

Диагностика общего охлаждения организма основана на анамнезе и измерении температуры тела.

Осложнения. При выведении из состояния охлаждения организма могут развиться воспалительные заболевания - бронхит, пневмония, плеврит и др. Нередко возникают психозы, астенизация, трофические нарушения, деструкция оледеневших участков. При глубоком общем охлаждении нарушаются жизненно важные функции вплоть до терминального состояния.