- •Глава 18.
- •18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт
- •18.1.3. Частные вопросы диагностики чмт
- •Закрытая чмт
- •Открытая чмт
- •Сочетанная чмт
- •18.1.4. Неотложная помощь при травмах головы
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь при травмах головы
- •Консервативное лечение чмт
- •Оперативное лечение чмт
- •Лечение сочетанной чмт
- •18.2. Неотложная помощь при челюстно-лицевых повреждениях
- •18.2.1. Травмы челюстно-лицевой области
- •18.2.2. Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти
- •18.2.3. Повреждения зубов
- •18.2.4. Перелом нижней челюсти
- •18.2.5. Вывихи нижней челюсти
- •18.2.6. Переломы верхней челюсти
- •18.2.7. Переломы скуловой кости и ее дуги
- •18.2.8. Травмы носа
- •Носовое кровотечение
- •Методы остановки носовых кровотечений
- •18.3. Неотложная помощь при ранениях шеи
- •18.4. Неотложная помощь при инородных телах гортани, трахеи и пищевода Инородные тела глотки
- •Инородные тела пищевода
- •Инородные тела нижних дыхательных путей
- •18.5. Неотложная помощь при травматической асфиксии Травмы гортани и трахеи
- •18.6. Неотложная помощь при открытом, закрытом и напряженном пневмотораксах Спонтанный пневмоторакс
- •Закрытые повреждения груди
- •Открытые повреждения грудной клетки
- •18.7. Синдром длительного сдавления
- •Клиническая классификация сдс
- •Формы течения сдс
- •Периоды сдс
- •Клиника синдрома длительного сдавления
- •Принципы лечения сдс
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Доврачебная медицинская помощь
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Объем оперативного вмешательства
- •Специализированная медицинская помощь
- •18.8. Неотложная помощь при кровотечениях
- •18.8.1. Основные виды кровотечений
- •Классификация кровотечений
- •I.Классификация кровотечений по источнику:
- •II.Классификация по клиническим проявлениям:
- •III.Классификация по времени возникновения:
- •IV. Классификация в зависимости от локализации источника кровотечения
- •18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
- •Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений
- •Способы оценки степени компенсации кровопотери:
- •Инфузионные среды
- •Противоанемические средства
- •Показания к переливанию переносчиков газов крови
- •Свежезамороженная плазма
- •Тромбоцитарный концентрат
- •Раствор альбумина
- •Плазмозаменители
- •Показания к использованию плазмозаменителей
- •18.8.3. Неотложная помощь при кровотечениях в пищеварительный тракт
- •Неотложные меры при кровотечениях из органов жкт
- •Общая гемостатическая консервативная терапия
- •Примечания
- •Местная гемостатическая консервативная терапия
- •18.8.4. Неотложная помощь при легочном кровотечении
- •18.9. Неотложная помощь при шоке
- •18.9.1. Определение понятия и клинические проявления шоковых состояний
- •I. Сердце
- •II. Сосуды
- •Патологические синдромы на уровне макроциркуляции
- •Методы контроля системы макроциркуляции
- •Нормальные величины давления в левом желудочке (lvp)
- •Нормальные величины давления в легочной артерии (pap)
- •Методы контроля системы микроциркуляции
- •Нарушения микроциркуляции
- •Важнейшие клинические критерии расстройств микроциркуляции
- •Классификация шоковых состояний
- •Клинические признаки шокового состояния
- •Критерии контроля шока
- •18.9.2. Гиповолемический шок
- •Принципы лечения гиповолемического шока
- •18.9.3. Травматический шок
- •Принципы лечения травматического шока
- •18.9.4. Ожоговый шок
- •Принципы лечения ожогового шока
- •18.9.5. Септический шок
- •Принципы лечения септического шока
- •18.9.6. Анафилактический шок
- •Принципы лечения анафилактического шока
- •18.10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах
- •18.10.1. Неотложная помощь при термических ожогах
- •Изменения у обожженных в непораженной части организма
- •Классификация термических ожогов
- •Поверхностные ожоги
- •Глубокие ожоги
- •Формулировка диагноза ожоговой травмы
- •Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
- •Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
- •Госпитальный этап медицинской помощи (выполняется бригадой сп, перед транспортировкой в стационар)
- •Этап транспортировки в стационар (более 1 ч)
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Местное и общее лечение ожогов
- •18.10.2. Неотложная помощь при химических ожогах кожи
- •Поражения кислотами
- •Неорганические кислоты
- •Органические кислоты
- •Поражения щелочами
- •18.10.3. Неотложная помощь при электротравме
- •18.10.4. Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Отморожения
- •Дореактивный период
- •Реактивный период
- •Специализированная медицинская помощь
- •Общее охлаждение организма
- •Неотложная помощь
- •18.10.5. Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и желудка
- •Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (е.А. Лужников, л.Г. Костомарова, 1989)
Классификация шоковых состояний
В соответствии с современными понятиями об основных этиологических и патогенетических факторах развития шока его можно отнести к одной из четырех категорий в зависимости от нарушения того или иного компонента кровообращения.
• Гиповолемический шок.
• Кардиогенный шок.
• Сосудистый шок (шок, связанный с пониженной резистентностью сосудов).
• Обструктивный шок (в основе его развития лежит наличие препятствия кровотоку в систему макроциркуляции, что наблюдается при напряженном пневмотораксе, гидротораксе, гемотораксе, тампонаде перикарда, ТЭЛА).
Разновидностями гиповолемического шока являются геморрагический, травматический, ожоговый и ангидремический (дегидратационный) шоки.К сосудистым видам шока относятся септический, анафилактический, нейрогенный, адреналовый, экзотоксический и бактериально-токсический шоки.
Примечание. В свою очередь, каждый из этих видов шока имеет свою клиническую классификацию. При травматическом шоке часто используют классификацию В.К. Гостищева (1993), при гиповолемическом шоке - классификацию Н.М. Федоровского (2002), в кардиологии общепризнана классификация кардиогенного шока Е.И. Чазова (1969), и т.д.
Клинические признаки шокового состояния
Синдромный диагноз «шок» ставят больному при наличии острого нарушения функции кровообращения, которое проявляется следующими симптомами:
• холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;
• увеличение времени капиллярного наполнения более 3 с;
• затемненное сознание;
• диспноэ;
• олигурия;
• тахикардия;
• уменьшение артериального и пульсового давления.
В тех случаях, когда у больного имеются бесспорные признаки кровопотери, но еще отсутствует гипотензия, нужно решить вопрос, развился шок или нет. В данной ситуации удобно пользоваться патогенетической классификацией Г.А. Рябова (1979). Исходя из патогенеза, автор предлагает выделять три стадии в развитии гиповолемического (геморрагического) шока (табл. 18-5). Данная классификация остается актуальной и по сей день.
Таблица 18-5. Патогенетическая классификация, основные клинические симптомы и компенсаторные механизмы гиповолемического шока (по Г.А. Рябову, 1979)
Шок первой стадии - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса).
Шок второй стадии - декомпенсированный обратимый шок.Шок третьей стадии - необратимый шок.
Острая кровопотеря в объеме до 500 мл у взрослого человека протекает практически бессимптомно и при отсутствии серьезной сопутствующей патологии не требует лечения.
При шоке ПЕРВОЙ СТАДИИ организм хорошо компенсирует острую кровопотерю физиологическими изменениями деятельности ССС. Сознание полностью адекватное, иногда отмечается некоторое возбуждение. При осмотре обращают на себя внимание незначительная бледность кожных покровов и наличие запустевших, нитевидных вен на руках. Верхние и нижние конечности на ощупь прохладные. Пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия. АД несмотря на снижение сердечного выброса остается в пределах нормы, а иногда даже отмечается его увеличение. ЦВД на уровне нижней границы нормы или ниже, умеренная олигурия. Незначительные признаки субкомпенсированного ацидоза. С патогенетической точки зрения, первую стадию шока можно расценивать как начало формирования централизации кровообращения.
Для шока ВТОРОЙ СТАДИИ ведущим клиническим симптомом является снижение системного давления. В основе этого явления лежит истощение возможностей организма при помощи спазма периферических сосудов компенсировать малый сердечный выброс. В результате нарушения кровоснабжения сердца падает его сократительная способность. Это в еще большей степени нарушает органную перфузию и усиливает ацидоз. В системе микроциркуляции развивается стаз. Клинически вторая стадия проявляется спутанностью сознания, компенсаторной тахикардией (ЧСС 120-140 в 1 мин) и одышкой, низким пульсовым АД, венозной гипотонией, низким или отрицательным ЦВД. Причиной появления одышки является метаболический ацидоз и формирующийся респираторный дистресссиндром. Прогностически плохими предвестниками в данной стадии шока является появление у больного акроцианоза на фоне общей бледности в сочетании с гипотонией и олигоанурией.
Шок ТРЕТЬЕЙ СТАДИИ возникает при быстрой потере 40-50% ОЦК или при некомпенсированной в течение нескольких часов потере меньшего объема крови. С точки зрения патогенеза, принципиальным отличием третьей фазы шока от второй является переход стаза в системе микроциркуляции в сладж-синдром. Это сопровождается, помимо начала первой фазы ДВС-синдрома, феноменом некроза и отторжения слизистой оболочки кишечника. В основе данного явления лежит переполнение сосудов кишечника кровью, выходом плазмы в интерстиций и последующим отторжением. Клинически состояние больного характеризуется как крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный пот, низкая температура тела, олигоанурия. Пульс на периферии определяется с большим трудом или вообще отсутствует, ЧСС более 140, АД менее 60 мм рт.ст. или совсем не определяется.
Вышеприведенная патогенетическая классификация шока (Г.А. Рябов, 1979) с успехом используется и в настоящее время. В частности, в книге: Ю.П. Бутылин, В.Ю. Бутылин, Д.Ю. Бутылин. «Интенсивная терапия неотложных состояний», авторами используется данная классификация.
Однако кроме патогенетической классификации в повседневной работе используются и клинические классификации шока, в частности травматического и гиповолемического.