ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ

Патологические состояния, обусловленные сочетанием различных факторов

зи с чем вероятность развития побочных эффектов при назначении статинов будет существенно ниже [Miller G.G. et al., 2005].

В настоящее время статины являются основными гиполипидемическими средствами, обладающими доказанным влиянием на прогноз.

У пациентов после трансплантации сердца назначение статинов начинается с малых доз, которые впоследствии постепенно увеличивают с учетом возможных побочных действий и лекарственных взаимодействий. В одном небольшом одноцентровом обсервационном исследовании было показано, что пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, в качестве гиполипидемического средства можно назначать эзетимиб [Shaw S.M. et al., 2009]. Также Makkar K.M. и соавт. (2013) изучали безопасность и гиполипидемическое действие эзетимиба в течение 12 месяцев у 71 пациента после трансплантации сердца, которым был назначен эзетимиб. Прием эзетимиба сопровождался достоверным снижением уровней общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, не влиял на уровни холестерина липопротеинов высокой плотности. Назначение эзетимиба не оказывало существенного влияния на концентрацию ингибиторов кальциневрина в крови. Побочные действия, самыми частыми из которых были миалгия и нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, отмечались у 15,5% больных, у 4% пациентов из-за побочных действий эзетимиб был отменен.

На сегодняшний день, в отличие от статинов, данных о влиянии эзетимиба на прогноз у пациентов после трансплантации сердца нет. Данные о влиянии эзетимиба на отдаленный прогноз у больных с высоким риском нежелательных сердечно-сосудистых событий также противоречивы.

Наиболее серьезным побочным эффектом статинов у реципиентов трансплантата сердца является миопатия, которая может перейти

врабдомиолиз и привести к такому осложнению, как почечная недостаточность. Риск этого побочного эффекта выше у липофильных, чем у гидрофильных статинов за счет большей пенетрации в мышцы. Риск развития рабдомиолиза выше при одновременном приеме циклоспорина с ловастатином, симвастатином и аторвастатином, так как при таком сочетании повышается концентрация статинов в крови. Этот эффект может быть усилен при одновременном приеме клопидогреля или гемфиброзила, так как препараты всех этих трех групп метаболизируются с помощью ферментов цитохрома Р450. Добавление клопидогреля к переносимой комбинации циклоспорина и статинов может привести к повышению концентрации статинов

вплазме из-за конкурентного связывания свободных рецепторовмишеней. Подобный эффект не развивается при комбинации цикло-

121

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

спорина, клопидогреля и правастатина, так как последний препарат метаболизируется иным путем, без участия цитохрома Р450. В отличие от статинов, фибраты сами по себе ассоциируются с высоким риском рабдомиолиза на фоне иммуносупрессии циклоспорином, частота которого значительно возрастает при добавлении к фибратам статинов или других препаратов с возможным опасным лекарственным взаимодействием (табл. 12).

Таблица 12

Лекарственные средства, оказывающие влияние на систему цитохрома Р450

Действие	Лекарственные средства
Подавление активности Р450	Наторвастатин, симвастатин,
	ловастатин, амиодарон, верапамил,
	дилтиазем, кетоконазол,
	флюконазол, итраконазол,
	эритромицин,кларитромицин,
	трициклические антидепрессанты,
	циклоспорин, такролимус,
	мибефрадил, кортикостероиды,
	грейпфрутовый сок
Повышение активности Р450	Рифампицин, фенобарбитал, фенитоин,
	дексаметазон, циклофосфамид,
	карбамазепин, омепразол

Повышение уровней триглицеридов может способствовать развитию васкулопатии сердечного трансплантата. Уровни триглицеридов могут быть снижены на фоне диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, продуктов, содержащих трансизоформы жирных кислот, и алкоголя. Среди медикаментозных средств наиболее эффективными являются препараты никотиновой кислоты и фибраты. Следует отметить, что на фоне приема фибратов может отмечаться снижение биодоступности ингибиторов кальциневрина, а при совместном приеме фибратов со статинами повышается риск развития рабдомиолиза. В то же время свидетельств того, что снижение уровней триглицеридов на фоне медикаментозной терапии сопровождается улучшением прогноза реципиентов трансплантированного сердца, в настоящее время нет. На фоне приема статинов также отмечается небольшое, но достоверное снижение уровней триглицери-

122

Патологические состояния, обусловленные сочетанием различных факторов

дов, однако благоприятное действие статинов на прогноз объясняют иными механизмами их действия, нежели влиянием на уровни триглицеридов.

Подагра

Предпосылками для развития подагры у реципиентов после трансплантации сердца являются назначение ингибиторов кальциневрина, петлевых диуретиков, почечная недостаточность и, безусловно, наличие подагры в анамнезе. В связи с тем, что колхицин и нестероидные противовоспалительные средства, эффективные в лечении подагры, могут способствовать развитию нежелательных лекарственных взаимодействий на фоне приема иммуносупрессивной терапии, основным средством для купирования обострения подагры у реципиентов сердца являются кортикостероиды. Использование колхицина на фоне иммуносупрессивной терапии может сопровождаться повышением риска развития колхициновой мионейропатии. На фоне приема нестероидных противовоспалительных средств могут прогрессировать почечная недостаточность и гиперкалиемия, особенно у пациентов, получающих ингибиторы кальциневрина. Аллопуринол может быть использован для профилактики повторных приступов подагры, но при этом следует учитывать возможность его лекарственного взаимодействия с азатиоприном, следствием чего может быть развитие опасной для жизни нейтропении. В то же время назначение аллопуринола на фоне приема препаратов микофеноловой кислоты достаточно безопасно.

Остеопороз

У реципиентов сердца отмечается повышенный риск переломов костей, что является следствием высокой распространенности остеопороза среди этих пациентов. Высокая распространенность остеопороза среди реципиентов сердца объясняется несколькими причинами. Во-первых, остеопороз и остеопения часто развиваются на фоне тяжелой сердечной недостаточности. Показано, что не менее 50% больных сердечной недостаточностью с показаниями к трансплантации сердца имеют субклинические признаки остеопороза [Shane E. et al., 1997]. Факторами риска развития остеопороза у больных сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, являются кахексия, связанная с сердечной недостаточностью, сниженная подвижность/физическая активность, низкие уровни 25-гидроксивитамина D в плазме крови, гипогонадизм, длительное назначение гепарина, длительный прием диуретиков, почечная недостаточность, вторичный гиперпаратиреоидизм.

123

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Во-вторых, прием кортикостероидов, и, в меньшей степени ингибиторов кальциневрина, а также развитие почечной недостаточности и прием петлевых диуретиков способствуют усугублению потери минеральной плотности костных тканей. По данным Lee A.H. и соавт. (1994), в течение двух лет после трансплантации сердца компрессионный перелом позвонков развивается примерно у 30% реципиентов сердца. Вероятность развития переломов повышена и у пациентов, у которых до трансплантации минеральная плотность костной ткани была не изменена. Наиболее выраженное прогрессирование остеопении отмечается в течение первых 6–12 месяцев после трансплантации сердца, когда пациенты получают максимальные дозы кортикостероидов. Наиболее эффективными лекарственными средствами для профилактики и лечения остеопороза на фоне приема кортикостероидов являются бисфосфанаты, которые также могут использоваться и для лечения остеопороза у реципиентов сердца. Бисфосфанаты являются лекарственными средствами первой линии для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин, остеопороза, развившегося на фоне приема кортикостероидов. У этих больных назначение бисфосфанатов существенно повышает минеральную плотность кости и снижает риск развития переломов.

Пациентам, получающим преднизолон в суточной дозе выше 5 мг/сут более трех месяцев, рекомендуют прием препаратов кальция (1500 мг/д), витамина D (800 Ед/д), физические тренировки с утяжелениями и препараты бисфосфанатов [Fraser L-A. et al., 2009].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА У РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА

Класс I:

1.У всех больных, ожидающих трансплантацию сердца, следует проводить первичный скрининг/обследование с целью выявления существующих заболеваний костной ткани. Целесообразно выполнять денситометрическое исследование с оценкой минеральной плотности костной ткани в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости.

Степень доказанности: C.

2.Выявление снижения минеральной плотности костной ткани или компрессионного перелома позвонков предполагает тщательное клиническое обследование и выявление вероятных причин. Лечение остеопороза следует начинать до трансплантации сердца.

124

Патологические состояния, обусловленные сочетанием различных факторов

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА У РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА

Бисфосфанаты являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения остеопороза.

Степень доказанности: C.

3.Все больные, ожидающие трансплантацию сердца, и реципиенты должны потреблять адекватное количество кальция (1000–1500 мг/сут в зависимости от возраста и наличия менопаузы) и витамина D (400–1000 МЕ/сут для поддержания концентрации 25-гидроксивитамина D в крови выше 30 нг/мл или 75 нмоль/л). Степень доказанности: C.

4.Больным после трансплантации сердца целесообразно назначить физические тренировки с отягощениями, которые способствуют укреплению мышечной и костной ткани и снижают риск падений и переломов.

Степень доказанности: B.

5.Всем пациентам после трансплантации сердца в течение года показан профилактический прием бисфосфанатов на протяжении как минимум первого года после трансплантации сердца.

Степень доказанности: B.

6.Лекарственные препараты бисфосфанатов в комбинации

с препаратами кальция и витамина D предотвращают потерю костной ткани и снижают риск развития переломов у больных после трансплантации сердца.

Степень доказанности: C. Класс IIa:

1.Рентгеновское исследование позвоночника показано всем взрослым больным, ожидающим трансплантацию сердца с целью выявления травматических переломов костей конечностей и компрессионных переломов позвоночника.

Степень доказанности: C.

2.Если через год после трансплантации сердца кортикостероиды отменены, минеральная плотность костной ткани в пределах нормальных значений (значение показателя Т>1,5), препараты бисфосфанатов могут быть отменены.

Степень доказанности: C.

125

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

УРЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА

3.Длительность непрерывного приема препаратов бисфосфанатов не должна превышать 5 лет.

Степень доказанности: C.

4.Денситометрия минеральной плотности костной ткани показана всем реципиентам донорского сердца через год после трансплантации.

Дальнейшее ежегодное обследование с оценкой минеральной плотности костной ткани показано больным, получающим кортикостероиды, имеющим признаки остеопороза и принимающим бисфосфанаты.

В дальнейшем денситометрическое исследование следует повторять через каждые два-три года.

Степень доказанности: C. Класс IIb:

1.Назначение лекарственных препаратов активных метаболитов витамина D (кальцидиол, альфакальцидиол и кальцитриол) в качестве средства первой линии больным со сниженной минеральной плотностью костной ткани. В случае назначения эти лекарственных средств показано регулярное измерение содержания уровней кальция в крови и моче (кальциемия, кальциурия – побочное действие этой группы лекарственных средств).

Степень доказанности: B. Класс III:

1.Препараты кальцитонина в качестве средства для профилактики остеопороза не показаны больным после трансплантации сердца.

126

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Основной задачей программ реабилитации больных после трансплантации сердца является возобновление социальной активности и трудовой деятельности. Программа реабилита-

ция включает множество компонентов, среди которых первостепенную важность имеют физическая реабилитация и психологическая адаптация; ее выполнение подразумевает участие близкого окружения пациента, медицинского персонала и органов социальных служб. Основным отчетным показателем программы реабилитации является возобновление трудовой деятельности после трансплантации сердца.

Физические тренировки и реабилитация после трансплантации сердца

После операции трансплантации сердца физическая активность пациентов может быть восстановлена в достаточно хорошем объеме. Показано, что сниженная физическая активность, независимо от причины, является предиктором неблагоприятного прогноза. Потенциальные преимущества физической активности представлены ниже:

улучшение переносимости физической нагрузки;

снижение риска смерти и частоты госпитализаций;

улучшение липидного профиля:

–снижение общего холестерина и триглицеридов;

–увеличение доли липопротеидов высокой плотности;

улучшение сбалансированности потребления и расхода энергии, снижение массы тела, профилактика ожирения;

снижение уровня глюкозы в крови и повышение толерантности к глюкозе, снижение риска развития сахарного диабета II типа;

снижение риска развития рака толстой кишки;

снижение потери костной массы (профилактика от остеопороза):

улучшение психологической устойчивости (профилактика и лечение депрессий и психологического стресса);

нормализация ритма сна и бодрствования.

В идеале, регулярные физические тренировки должны проводиться в специализированном учреждении под руководством специально подготовленных тренеров. Однако даже привычная физическая активность обладает благоприятным действием:

прогулки на свежем воздухе;

работа в саду, на приусадебном участке;

работа по дому;

128

Психосоциальная и физическая реабилитация реципиентов сердца

танцы;

зарядка и физические упражнения в домашних условиях. Более интенсивные физические упражнения позволят в большей

степени укрепить сердце, легкие и мышцы. Однако следует помнить, что начинать надо с небольших нагрузок, постепенно увеличивая их интенсивность и время выполнения:

•Быстрая ходьба или бег трусцой; •Подъем по лестнице;

•Упражнения на велотренажере или бегущей дорожке; •Езда на велосипеде, плавание, гребля; •Ходьба на лыжах; •Занятия аэробикой.

Физические упражнения желательно выполнять в течение 30– 60 минут в день, не реже 3–5 дней в неделю. При этом следует отметить, что начало тренировок должно проводиться под контролем медицинского персонала и сопровождаться мониторированием частоты сердечных сокращений.

При проведении физических тренировок следует помнить, что сердечный трансплантат является денервированным органом. В частности, постганглиозные симпатические волокна, осуществляющие симпатическую иннервацию сердца, разрушаются при проведении трансплантации. Денервация сердца приводит к хронотропной несостоятельности и нарушениям систолической и диастолической функций желудочков, что проявляется в снижении переносимости физических нагрузок. Несмотря на отдельные блестящие результаты и спортивные достижения пациентов с трансплантированным сердцем, в целом переносимость физических нагрузок у реципиентов сердца ниже, чем в общей популяции. Исследования показывают, что физические тренировки безопасны у пациентов после трансплантации сердца. Физические тренировки повышают переносимость физических нагрузок и качества жизни пациентов. Как показали результаты исследований, улучшение физического статуса происходит в основном за счет экстракардиальных адаптивных механизмов. Физические тренировки практически не оказывают влияния ни на систолическую, ни на диастолическую функции сердечного трансплантата [Rustad L.A. et al., 2014].

129

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРОГРАММ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Класс I:

1.Всем больным после трансплантации сердца показаны физические тренировки с аэробной нагрузкой. Физические тренировки улучшают адаптацию к физическим нагрузкам и способствуют модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и артериальная гипертония. Влияние физических тренировок на отдаленный прогноз и смертность у больных после трансплантации сердца не изучено.

Степень доказанности: В.

2.Тренировки с утяжелениями показаны больным с признаками снижения минеральной плотности костной ткани, а также с целью профилактики остеопороза и нежелательного действия на мышечную ткань препаратов кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина. Тренировки с утяжелениями являются частью комплексной терапии по профилактике потери минеральной плотности костной ткани и атрофии скелетной мускулатуры.

Степень доказанности: В.

Психологическая адаптация. Лечение депрессий

Депрессия достаточно часто выявляется среди реципиентов сердца, особенно в течение первых 3 лет после операции трансплантации. На фоне депрессии пациенты могут нарушать режим приема лекарственных средств.

Антидепрессанты могут оказывать нежелательное влияние на биодоступность ингибиторов кальциневрина. Ингибиторы обратного захвата серотонина, особенно циталопрам и антидепрессанты нового поколения, такие как митразапин, не оказывающие существенного влияния на уровни артериального давления, частоту сердечных сокращений, внутрисердечную проводимость и ритм сердца, – препараты выбора для медикаментозной терапии депрессии у больных после трансплантации сердца. Во избежание лекарственного взаимодействия с ингибиторами кальциневрина (такролимусом или циклоспорином А), следует по возможности избегать назначения лекарственных средств, метаболизирующихся с участием системы цитохрома Р-450 (например, таких как флувоксамин, нефазодон).

130