ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ

Васкулопатия сердечного трансплантата

гиотензина II в крови и тканях существенно снижаются, кроме этого отмечается повышение биодоступности брадикинина. Ингибиторы АПФ вызывают сбалансированную системную артериальную и венозную вазодилатацию, уменьшают задержку соли и воды в организме, снижая синтез альдостерона, увеличивают сердечный выброс и ударный объем [Uretsky B.F. et al., 1988]. Улучшение выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью на фоне приема ингибиторов АПФ связывают со снижением биодоступности ангиотензина II и улучшением сократительной функции миокарда, а также уменьшением гипертрофии кардиомиоцитов, подавлением пролиферации соединительно-тканных клеток и накопления коллагена в миокарде [Gilbert E.M. et al., 1993]. Именно влиянием на гипертрофию и фиброз миокарда объясняется способность ингибиторов АПФ более эффективно снижать риск развития пароксизмов мерцательной аритмии по сравнению с «истинными» антиаримическими средствами – недигидропиридиновыми антагонистами кальция верапамилом и дилтиаземом [L’Allier P.L. et al., 2004]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что назначение ингибиторов АПФ или (при их непереносимости) в раннем постинфарктном периоде позволяет существенно снизить риск смерти, в том числе и внезапной, а также угрожающих жизни нарушений ритма, в первую очередь, за счет предупреждения развития нежелательного ремоделирования миокарда. Брадикинин, биодоступность которого повышается на фоне действия ингибиторов АПФ (но не БРА), с одной стороны, может взызвать сухой кашель у небольшого количества пациентов (5–7%). С другой стороны, брадикинин является мощным вазодилататором, способным улучшать синтез оксида азота и микроциркуляцию. Ряд авторов связывают антиишемическое действие ингибиторов АПФ у больных микрососудистой стенокардией (коронарный «синдром Х») в первую очередь с действием брадикинина. Антиишемическое действие ингибиторов АПФ связывают с прямым влиянием на субэндокардиальную перфузию миокарда и снижением гемодинамической нагрузки на сердце, повышением биодоступности оксида азота и способностью восстанавливать функцию эндотелия. Антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ объясняют уменьшением пролиферации и миграции гладкомышечных клеток интимы и слабым антитромботическим действием, связанным со способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов и повышать биодоступность тканевого активатора плазминогена [Mancini G.B., 2000].

В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что ингибиторы АПФ и БРА обладают благоприятным метаболическим профилем, уменьшая выраженность инсулинорезистент-

61

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

ности у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом [Reisin E. et al., 1997]. У больных сахарным диабетом ингибиторы АПФ могут снижать риск развития нефропатии и ретинопатии. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании EUCLID [Chaturvedi N. et al., 1998] назначение лизиноприла сопровождалось снижением частоты развития и прогрессирования ретинопатии на 50% (95% ДИ 0,28–0,89).

У больных хроническими заболеваниями почек назначение ингибиторов АПФ или БРА приводит к уменьшению протеинурии, что обусловлено их выраженным ренопротективным действием.

В настоящее время отстутствуют доказательства того, что какието ингибиторы АПФ имеют преимущества перед другими в эффективности снижения риска развития нежелательных сердечно-сосу- дистых событий. Вместе с тем, несмотря на отсутствие результатов сравнительных контролируемых клинических исследований, нам представляется, что у пациентов с трансплантированным сердцем преимущество должно быть отдано каптоприлу (короткодействующий) или лизиноприлу (длительного действия), в связи с тем, что в отличие от других лекарственных средств этой группы они не претерпевают активацию в печени (все остальные ингибиторы АПФ являются пролекарствами), более того, у лизиноприла практически отсутствует печеночный метаболизм, что предполагает меньший риск лекарственного взаимодействия с иммуносупрессивной терапией.

Антитромбоцитарная терапия

Согласно результатам экспериментальных, клинических и патоморфологических исследований, у больных, умерших на фоне васкулопатии сердечного трансплантата, часто выявляется острый атеротромбоз коронарных артерий [Hertz M.I. еt al., 2002]. С целью профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий пациентам после трансплантации сердца рекомендуется постоянный прием препаратов ацетилсалициловой кислоты. Эта рекомендация, несмотря на отсутствие результатов сравнительных клинических исследований, основана на доказанной эффективности препаратов ацетилсалициловой кислоты в профилактике острого атеротромбоза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме этого, имеются экспериментальные свидетельства, что повышение активности тромбоцитов является важным фактором патогенеза васкулопатии трансплантата [Shaddy R.E. еt al., 1996].

Основным показанием для проведения трансплантации сердца является тяжелая сердечная недостаточность. Показано, что при

62

Васкулопатия сердечного трансплантата

тяжелой сердечной недостаточности повышается активность свертывающей системы крови, развивается выраженная дисфункция эндотелия и увеличивается содержание в крови провоспалительных цитокинов и факторов свертывания крови. После успешной трансплантации многие показатели нормализуются, однако повышенная склонность к развитию атеротромбоза сохраняется [Cugno M. еt al., 2004]. В клинических и экспериментальных исследованиях, в которых изучалась возможность использования после трансплантации сердца варфарина, дипиридамола и тиклопидина, были получены противоречивые результаты [Lurie K.G. еt al., 1981; Griepp R.B. еt al., 1977; Billingham M.E., 1987; Lorgeril M. еt al., 1993]. В литературе имеется сообщение о случае рабдомиолиза, развившегося на фоне назначения больному после трансплантации сердца клопидогрела [Ber P.A. еt al., 2003]. Однако здесь нужно учитывать тот факт, что клопидогрел метаболизируется с участием изофермента CYP3A4 и в данном случае могло иметь место нежелательное лекарственное взаимодействие. В настоящее время считается целесообразным использовать у реципиентов сердца препараты ацетилсалициловой кислоты в тех же дозах, которые применяются в общей популяции для профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий.

Тактика лечения васкулопатии трансплантата

В настоящее время возможности медикаментозной терапии в лечении васкулопатии трансплантата ограничены. Результаты небольших пилотных исследований, показавших, что сиролимус эффективен в лечении васкулопатии трансплантата, не были подтверждены в контролируемых исследованиях.

При непротяженных, фокальных поражениях эффективным методом лечения является ангиопластика коронарных артерий трансплантата, однако даже при использовании стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием частота рестенозов и необходимость повторных вмешательств остаются довольно высокими. Сравнение использования стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия показало, что несмотря на меньшую частоту развития рестеноза после имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием смертность в течение года после ангиопластики не отличается и составляет 32%.

Коронарное шунтирование может быть эффективным методом лечения васкулопатии трансплантата у некоторых больных, однако диффузный характер поражения артерий ограничивает возможности широкого использования хирургических методов реваскуляризации.

63

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Наиболее эффективным способом лечения васкулопатии трансплантата при невозможности выполнения ангиопластики коронарных артерий, особенно у больных с признаками нарушения сократительной функции трансплантата сердца, является ретрансплантация, несмотря на то, что выживаемость больных после ретрансплантации несколько хуже, чем после первичной трансплантации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

Класс I:

1. Первичная профилактика БКАПС у больных после пересадки сердца должна включать строгий контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, ожирение), а также профилактику цитомегаловирусной инфекции. Степень доказанности: С.

2.У больных после трансплантации сердца прием статинов снижает риск развития БКАПС и улучшает выживаемость без нежелательных событий, включая снижение риска развития злокачественных новообразований и улучшение общей выживаемости. Статины показаны всем больным после трансплантации сердца (взрослым и детям).

Степень доказанности: А.

3. Проведение коронароангиографического исследования один или два раза в год позволяет оценить состояние коронарных артерий пересаженного сердца и на ранних этапах выявить БКАПС.

При отсутствии БКАПС спустя 3–5 лет после трансплантации сердца, особенно у больных с признаками почечной недостаточности, коронароангиография может выполняться реже.

Степень доказанности: С.

4.Повторное коронароангиографическое исследование показано больным, перенесшим трансплантацию сердца, через полгода после ангиопластики коронарных артерий в связи с более высоким риском развития рестенозов.

Степень доказанности: С.

5.Селективная коронарная ангиография у детей после трансплантации сердца, как и у взрослых, должна выполняться ежегодно или раз в два года. Степень доказанности: С.

64

Васкулопатия сердечного трансплантата

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

Класс IIa:

1.Для выявления возможного атеросклеротического поражения коронарных артерий донорского сердца, через 4–6 недель после трансплантации сердца должна выполняться ангиография коронарных артерий.

Степень доказанности: С.

2.Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных

артерий спустя 4–6 недель и через год после трансплантации сердца позволяет оценить отдаленный прогноз, выявить наличие

атеросклеротического поражения донорского сердца и диагностировать быстропрогрессирующую БКАПС.

Степень доказанности: В.

3.У больных после трансплантации сердца с БКАПС вместо микофенолата мофетила или азатиоприна следует назначить ингибиторы сигнала пролиферации.

Степень доказанности: В.

4.Ингибиторы сигнала пролиферации назначаются детям с БКАПС, однако их влияние на дальнейшее прогрессирование БКАПС не известно. Степень доказанности: С.

5.Оценка фракционного резерва коронарного кровотока при проведении коронароангиографического исследования может позволить выявить микрососудистое поражение коронарных артерий, которое является проявлением БКАПС.

Степень доказанности: С.

6.Неинвазивные методы выявления ишемии миокарда – проба

сфизической нагрузкой, стресс-эхокардиографическое исследование или изотопные неинвазивные методы оценки перфузии миокарда могут быть использованы для выявления БКАПС с целью определения показаний для проведения коронароангиографического исследования. Степень доказанности: В.

7. Ангиопластика коронарных артерий с использованием стентов

сантипролиферативным покрытием может выполняться как у детей, так и у взрослых с БКАПС. Этот метод лечения позволяет добиться кратковременного улучшения состояния у больных с непротяженными стенозами коронарных артерий.

Степень доказанности: С.

65

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА

8. Хирургическая реваскуляризация (коронарное шунтирование)

у больных после трансплантации сердца является методом выбора для лечения БКАПС при наличии технической возможности выполнения реваскуляризации.

Степень доказанности: С.

9. Больным с выраженной (тяжелой) БКАПС при отсутствии противопоказаний может быть выполнена повторная трансплантация сердца.

Степень доказанности: С. Класс IIb:

1. Оценка коронарного кальциевого индекса при помощи методов компьютерной томографии является неинвазивным методом диагностики БКАПС, однако по своей диагностической значимости уступает неинвазивной ангиографии коронарных артерий при помощи ультраскоростной компьютерной томографии.

Степень доказанности: С.

2.Неинвазивная визуализация коронарных артерий при помощи методов компьютерной томографии может быть использована для диагностики БКАПС, однако применение этого метода диагностики на сегодняшний день ограничено необходимостью урежать сердечный ритм.

Степень доказанности: С.

66

ПОВТОРНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА (РЕТРАНСПЛАНТАЦИЯ)

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Согласно данным различных регистров, частота повторных трансплантаций сердца составляет примерно 3%. Наиболее частые показания для ретрансплантации включают васкулопатию сердечного трансплантата, а также первичную дисфункцию и острое отторжение. Выживаемость больных после ретрансплантации ниже, чем после первичной трансплантации сердца, и составляет примерно 5% в течение 1-го года и 38% в течение 5 лет. Более благоприятный прогноз после ретрансплантации сердца отмечается у больных, которым повторная трансплантация была выполнена в связи с васкулопатией первичного трансплантата, менее благоприятный – у больных с острым отторжением или первичной

дисфункцией трансплантата.

Факторы риска смерти после ретрансплантации сердца включают:

–нарушения сократительной функции сердечного трансплантата, развившиеся в течение 6 месяцев после операции трансплантации;

–длительность периода времени, прошедшего после первичной трансплантации (выживаемость в течение года не превышает 50%, если после первичной трансплантации прошло не более 6 месяцев, и 75%, если более 2 лет);

–острое отторжение первичного трансплантата;

–небольшое количество трансплантаций, выполняемых в транспланталогическом центре. Тактика ведения больных после ретрансплантации сердца не имеет особенностей по сравнению с первичной трансплантацией сердца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВТОРНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Класс IIa:

1.Вопрос о ретрансплантации рассматривается у взрослых реципиентов с признаками выраженной БКАПС и невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда, недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, на фоне которой отмечаются клинические признаки сердечной недостаточности или ишемии миокарда.

Степень доказанности: C.

2.Ретрансплантация у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности в отсутствие признаков острого отторжения трансплантата.

Степень доказанности: C.

68

Повторная трансплантация сердца (ретрансплантация)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВТОРНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Класс IIb:

1. Больные с выраженными изменениями в коронарных артериях трансплантата при отсутствии либо с небольшими/умеренными признаками сердечной недостаточности. Степень доказанности: C.

Класс III:

1. Пациенты с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне острого отторжения трансплантата в течение первых месяцев после первой трансплантации сердца.

Степень доказанности: C.

69