Циркулирующие иммунные комплексы (цик) в сыворотке

Содержание ЦИК в сыворотке в норме — 30—90 МЕ/мл.

ЦИК — комплексы, состоящие из антигена, антител и связанных с ними компонентов комплемента СЗ, С4, Clq. В норме иммунные комплексы, образовавшиеся в кровотоке, фа­гоцитируются и разрушаются как фагоцитами, так и печенью. Однако при увеличении их размера (при избытке антигена и наличии в их структуре IgM, Clq-компонента комплемен­та) комплексы могут откладываться в периваскулярном пространстве и корковом слое почек, вызывая активацию комплемента и воспалительные процессы. Патологические реакции на иммунные комплексы могут быть обусловлены повышением скорости их образования над скоростью элиминации, дефицитом одного или нескольких компонентов комплемента или функциональными дефектами фагоцитарной системы. Определение уровня иммунных ком­плексов в сыворотке крови имеет важное значение в диагностике острых воспалительных процессов и аллергических реакций 3-го типа, при которых уровень ЦИК повышается, а также в оценке эффективности проводимого лечения.

Повышение уровня ЦИК в крови характерно для:

• острых бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций;

• аутоиммунных заболеваний, коллагенозов, ревматизма, гломерулонефрита, аллерги­ ческих альвеолитов, васкулитов, феномена Артюса;

• иммунокомплексных заболеваний, сывороточной болезни;

• аллергических реакций 3-го типа.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови

Парапротеины в сыворотке крови в норме отсутствуют.

Иммуноглобулинопатии, или гаммапатии, объединяют большую группу патологических состояний, характеризующихся поликлональной или моноклональной гипергаммаглобули-немией. Иммуноглобулины состоят из двух тяжелых цепей — Н-цепи (мол. масса 50 000) и двух легких цепей — L-цепи (мол. масса 25 000). Цепи соединены дисульфидными мостика­ми и состоят из структур, которые называются доменами (Н-цепь — из 4, L-цепь — из 2 структур). При действии протеолитических ферментов Ig разделяются на фрагменты: Fc-фрагмент и Fab-фрагмент. Fab-фрагмент имеет активный антигенсвязывающий центр в виде полости различной конфигурации в зависимости от конфигурации антигена. Fc-фрагмент отвечает за деградацию Ig, рецепторы к нему имеются на всех клетках; к нему присоединя­ются и при этом активируются компоненты комплемента. Благодаря Fc-фрагменту IgG спо­собен проникать через плаценту. Тяжелые цепи иммуноглобулинов человека имеют пять структурных вариантов, которые обозначаются буквами греческого алфавита: у, а, ц, 8, £. Им соответствуют 5 классов иммуноглобулинов: G, А, М, D, Е. Легкие цепи представлены двумя структурно различными вариантами: к (каппа) и X (лямбда), которым соответствуют два типа

19-5812

289

иммуноглобулинов каждого класса. Тяжелые и легкие цепи представляют собой компоненты иммуноглобулинов (являются фрагментами иммуноглобулинов). В каждой молекуле имму­ноглобулина обе тяжелые и обе легкие цепи идентичны. У всех людей в норме имеются им­муноглобулины всех классов и обоих типов, но их относительное содержание неодинаково. Соотношение молекул к и X в пределах разных классов иммуноглобулинов также неодинако­во. Так, среди молекул IgG тип к составляет 60—70 %, а среди молекул IgD — 10—20 % [Анд­реева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Неодинаково соотношение к/Х и в разных подклассах IgG. Выявление нарушения соотношений иммуноглобулинов или их фрагментов играет важ­нейшую роль в диагностике моноклональных иммуноглобулинопатий.

Моноклональная иммуноглобулинопатия (парапротеинемия) представляет собой син­дром, выражающийся в накоплении в сыворотке крови и/или моче больных однородных по всем физико-химическим и биологическим параметрам иммуноглобулинов или их фрагментов.

Моноклональные иммуноглобулинопатий принято разделять на две группы.

I. Моноклональная иммуноглобулинопатия при В-клеточных опухолях — парапротеине-мических гемобластозах. Мишенью опухолевой трансформации практически при всех пара-протеинемических гемобластозах являются ранние предшественники В-клеточной линии. Разделение парапротеинемических гемобластозов на нозологические формы основано на морфологических данных и иммунохимической характеристике секретируемого опухолью иммуноглобулина.

Классификация парапротеинемических гемобластозов.

1. Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера).

2. Болезни легких цепей (миелома Бенс-Джонса).

3. Макроглобулинемия Вальденстрема.

4. Лимфомы с парапротеинемией.

5. Болезни тяжелых цепей.

Перечисленные заболевания сопровождаются повышенным синтезом патологических иммуноглобулинов и их компонентов, патологическим клоном миеломных клеток.

П. Доброкачественная моноклональная иммуноглобулинопатия при различных заболева­ниях, не относящихся к группе В-лимфопролиферативных (реактивная, транзиторная), а также идиопатическая и ассоциированная.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови позволяет выявлять патологические им­муноглобулины А, М, G, цепи Н и L, парапротеины.

Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера) — самый частый парапротеи-немический гемобластоз; встречается не реже, чем хронические миело- и лимфолейкозы, лимфогранулематоз и острые лейкозы. Класс и тип секретируемых миеломой патологичес­ких иммуноглобулинов определяют иммунохимический вариант заболевания. Частота классов и типов патологических иммуноглобулинов (Pig) при миеломе в целом коррелиру­ет с соотношением классов и типов нормальных иммуноглобулинов у здоровых людей (табл. 7.14).

Наряду с повышением содержания патологических Ig в сыворотке больных множест­венной миеломой определяются нормальные иммуноглобулины в сниженной концентра­ции. Содержание общего белка резко повышено — до 100 г/л. Pig можно обнаружить на электрофореграмме белков сыворотки крови по наличию дополнительной узкой насыщен­ной и резко ограниченной фракции (М-компонента). Активность процесса при G-миеломе оценивается по числу плазмоцитов в стернальном пунктате, уровням креатинина и каль­ция в сыворотке крови (повышение уровня креатинина и кальция свидетельствует о про-грессировании заболевания). Концентрация М-протеина (в моче он называется белком Бенс-Джонса) служит критерием оценки прогрессирования заболевания при А-миеломе. Концентрация парапротеинов в сыворотке и моче варьирует в течение болезни под воздей­ствием терапии.

К редким иммунохимическим вариантам миеломной болезни относятся несекретируе-мая миелома, при которой парапротеины можно обнаружить только в цитоплазме миелом­ных клеток, а также диклоновые миеломы и редкая М-миелома.

Болезни легкий цепей составляют около 20 % случаев миелом. При миеломе Бенс-Джонса образуются исключительно свободные легкие цепи при отсутствии сывороточного Pig.

290

Таблица 7.14. Основные иммунохимические варианты множественной мнеломы и их характеристика [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]

Название варианта	Pig сыворотки	Pig мочи (тип легких цепей)	Частота, %
G-миелома	Gk GX Gk или GX	к X	55-65
А-миелома	Ак АХ Ак или АХ	к X	20-25
D-миелома	Dk DX Dk или DX	к X	2-5
Е-миелома	Ек EX Ек или ЕХ	к X
Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса)	Нет	к X	12-20
Несекретируюшая миелома	»	—	1-4
Диклональные миеломы	Разные соотношения двух Pig и более
М-миелома	Мк MX Мк или MX	к X	0,5

Макроглобулинемия Вальденстрема — опухолевая пролиферация лимфоидных клеток, способных синтезировать PIgM (макроглобулин). На электрофореграмме белков сыворотки крови выявляется М-градиент в зоне р- или у-глобулинов, реже парапротеин не мигрирует в электрическом поле, оставаясь на месте. Иммунохимически он представляет PIgM с одним типом легких цепей. У 30 % больных обнаруживается белок Бенс-Джонса. Уровень нормаль­ных иммуноглобулинов в крови снижается.

При лимфомах наиболее часто встречаются IgM-секретирующие лимфомы, второе место занимают парапротеинемические лимфомы, секретирующие IgG, лимфомы с IgA-парапроте-инемией крайне редки [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Снижение уровней нор­мальных Ig при лимфомах регистрируется у большинства больных, но степень его обычно небольшая.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ) — опухолевые В-лимфопролиферативные заболевания, сопровождающиеся продукцией моноклональных фрагментов тяжелых цепей Ig. Болезни тяжелых цепей встречаются очень редко. Существует 4 разновидности БТЦ: а, у, μ, 5. БТЦ-у встречается чаще у мужчин моложе 40 лет, характеризуется увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов, отеком мягкого неба и языка, эритемой, лихорадкой. Де­струкция костей, как правило, не встречается. Патологический глобулин в сыворотке невы­сокий, СОЭ нормальная. В костном мозге — лимфоидные клетки и плазматические клетки разной степени зрелости. Заболевание протекает быстро и заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. BTU-μ встречается редко, в основном у пожилых людей, проявляется, как правило, гепатоспленомегалией. Субстрат опухоли — лимфоидные элементы разной сте­пени зрелости. БТЦ-5 описана только в одном случае. Протекает как миеломная болезнь. БТЦ-а — наиболее частая форма, развивающаяся главным образом у детей и лиц до 30 лет, 85 % случаев зарегистрировано в странах Средиземноморья. За счет опухолевой инфильтра­ции лимфоидными и плазматическими клетками слизистой оболочки тонкой кишки и ме-зентериальных лимфатических узлов возникает атрофия ворсинок, что приводит к наруше­нию всасывания и хронической диарее — до 10 раз в сутки, стеаторее, гипокальциемии, болям в животе, лихорадке, истощению. Продолжительность жизни — до 4 лет. Иммуно-электрофорез сыворотки крови является единственным методом диагностики.

Реактивные парапротеинемии возникают при наличии генетической предрасположен­ности в ответ на бактериальные и вирусные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная инфек­ция) или паразитарные инвазии (лейшманиоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Эта форма моно-

19- 291

клональной иммуноглобулинопатии зарегистрирована при трансплантации органов, лечении цитостатиками, при наследственных или приобретенных иммунодефицитах. Преходящие парапротеинемии характеризуются низкими уровнями Pig в сыворотке крови, отсутствием или следовыми количествами белка Бенс-Джонса в моче. Повышение их уровня в крови носит преходящий характер, они исчезают в течение нескольких дней, реже месяцев.

Ассоциированная парапротеинемия сопровождает ряд заболеваний, в патогенезе которых играют роль иммунные механизмы: аутоиммунные заболевания, опухоли, хронические ин­фекции.

Идиопатические парапротеинемии возникают у лиц пожилого возраста и могут представ­лять собой предмиеломные состояния. Такие пациенты требуют проведения тщательного об­следования для выявления начальной стадии заболевания и длительного динамического на­блюдения.

Признаками доброкачественной парапротеинемии являются: отсутствие белка Бенс-Джонса, изменений уровней Ig, количество плазматических клеток в пунктате костного мозга менее 15 %, лимфоцитов — менее 20 %, концентрация сывороточного парапротеина ниже 30 г/л.