Ревматоидный фактор (рф) в сыворотке

Уровень РФ в сыворотке при определении методом нефелометрии в норме — менее 14 МЕ/мл.

РФ — аутоантитела IgG, IgM или IgA, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Он образует­ся в результате стимуляции агрегированным модифицированным IgG или за счет воздейст­вия экзогенного перекрестно реагирующего антигена при нарушении иммунорегуляции. Комплекс IgG+ревматоидный фактор не фагоцитируется, откладывается в периваскулярном пространстве, стимулируя клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, что приво­дит к возникновению воспаления.

Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgM, которое выполняют с по­мощью латекс-агглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека) или реакции Ваа-лера—Розе (эритроциты барана, нагруженные IgG кролика). Реакция Ваалера— Розе — менее чувствительный, но более специфичный метод определения РФ при ревматоидном артрите. Для определения РФ используют также методы нефелометрии и иммуноферментный метод (позволяет определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов — G, М, А).

Повышение уровня РФ в крови характерно для ревматоидного артрита (до 90 % боль­ных); зависимости титра РФ от продолжительности заболевания не выявлено. Обнаружение РФ при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз ревматоид­ного артрита, но возможны его серонегативные формы. Повышение титра РФ определяется не ранее чем через 6—8 нед после клинических проявлений. Отрицательный результат иссле­дования не всегда позволяет отвергнуть диагноз [McCarty D.J., Koopman W.J., 1993].

РФ может быть обнаружен в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, острых воспалительных процессах, системной красной волчанке с поражением суставов, синдроме Шегрена, саркоидозе, гепатите (табл. 7.44).

Таблица 7.44. Частота обнаружения РФ IgM при различных заболеваниях и у здоровых лиц [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997]

Заболевание	Частота обнаружения, %
Ревматоидный артрит	50-90
СКВ	15-35
Синдром Шегрена	75-95
Полимиозит/дерматомиозит	5-10
Системная склеродермия	20-30
Смешанные заболевания соединительной ткани
Инфекции:
бактериальный эндокардит	25-50
туберкулез	8
сифилис	До 13
вирусные инфекции (краснуха, корь, грипп)	15-65
Болезни легких:
саркоидоз	3-33
интерстициальный легочный фиброз	10-50
Первичный билиарный цирроз печени	45-70
Злокачественные новообразования	5-25
Здоровые:
моложе 70 лет	5
старше 70 лет	10-25

329

Антистрептолизин-0 (асло) в сыворотке

Уровень АСЛО в сыворотке у взрослых в норме — менее 200 МЕ/мл; у детей — до 150

МЕ/мл.

АСЛО — антитела против стрептококкового гемолизина-О. АСЛО — маркер острой стрептококковой инфекции. Уровень АСЛО повышается в острый период инфекции (7—14-й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. В клинической практике определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80—85 % больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет стойкое значительное повышение активности АСЛО. К 3-й неделе заболева­ния ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6—7-й неделе. При благоприятном течении процесса к 4—8-му месяцу активность АСЛО снижается до нормы. Под влиянием проводимой терапии эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения ак­тивности антистрептолизина-О к 6-му месяцу заболевания позволяет предположить возмож­ность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10—15 % случаев ревматизма повышение актив­ности АСЛО не определяется [Семенкова Е.Н., 1988].

Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении Р-гемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляются у 40— 50 % бактерионосителей.

Увеличение титров АСЛО обнаруживается у половины больных острым гломерулонеф-ритом, развивающимся после стрептококковой пиодермии.

Повышение уровня АСЛО характерно для ревматизма, острой стрептококковой инфек­ции: ангины, скарлатины, пиодермии, гнойных воспалительных процессов, хронического тонзиллита, острого нефрита, гломерулонефрита.

С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке

Содержание СРБ в сыворотке в норме — менее 5 мг/л.

СРБ определяется в сыворотке при различных воспалительных и некротических процес­сах и является показателем острой фазы их течения. Свое название он получил из-за способ­ности преципитировать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. СРБ усиливает по­движность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он влияет на их функциональную ак­тивность, инициируя реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания ком­племента. Повышение СРБ в крови начинается через 14—24 ч с момента начала воспаления и исчезает в ходе реконвалесценции. СРБ синтезируется в печени и состоит из 5 кольцевых субъединиц. В присутствии кальция СРБ связывает лиганды в полисахаридах микроорганиз­мов и вызывает их элиминацию. Важное диагностическое значение имеет количественное определение СРБ. Повышение концентрации СРБ является самым ранним признаком ин­фекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Его уровень отража­ет интенсивность воспалительного процесса, и контроль за ним важен для мониторинга этих заболеваний. СРБ при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. При ак­тивном ревматическом процессе повышение СРБ обнаруживается у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание СРБ. Положительная реакция в неактивной фазе может быть обусловлена очаговой инфек­цией (хронический тонзиллит).

Ревматоидный артрит также сопровождается повышением СРБ (маркер активности про­цесса), вместе с тем его определение не может помочь в дифференциальной диагностике между ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом [McCarty D.J., Koopman W.J., 1993]. Концентрация СРБ находится в прямой зависимости от активности анкилозирующего спондилита. При СКВ (особенно в случае отсутствия серозита) величина СРБ обычно не по­вышена.

При инфаркте миокарда СРБ повышается через 18—36 ч после начала заболевания, к 18—20-му дню снижается и к 30—40-му дню приходит к норме. При рецидивах инфаркта СРБ вновь повышается. При стенокардии он остается в пределах нормы [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

СРБ является одним из опухолеиндуцируемых маркеров. Синтез его усиливается в ответ на появление в организме опухолей различных локализаций. Повышение уровня СРБ отме-

330

чается при раке легкого, предстательной железы, желудка, яичников и других опухолей. Не­смотря на свою неспецифичность, СРБ совместно с другими онкомаркерами может служить тестом для оценки прогрессирования опухоли и рецидива заболевания.

Повышение уровня С-реактивного белка характерно для ревматизма, острых бактери­альных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, эндокардита, ревматоидного арт­рита, туберкулеза, перитонита, инфаркта миокарда, состояний после тяжелых операций, зло­качественных новообразований с метастазами, множественной миеломы.

ДИАГНОСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из вариантов ревматических за­болеваний. Причины формирования аутоантител к фосфолипидам точно не установлены. Полагают, что большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя в них, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток; происходя­щее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия, ведет к активации XII фактора Хагемана свертывающей системы крови и разви­тию гиперкоагуляции, а также выработке аутоантител. Аутоантитела блокируют белки мем­браны эндотелия (протеин С, S, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразова-нию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию антитромбина III и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах, нару­шению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу [Кулаков В.И., Голу­бев В.А., 1995]. Частота выявления АФС при различных состояниях представлена в табл. 7.45.

Таблица 7.45. Частота обнаружения АФС при различных состояниях [Alarcon-Segovia D. et al., 1987]

Состояния	Частота обнаружения, %
Рецидивирующий венозный тромбоз	28-71
Привычный выкидыш	28-64
Поперечный миелит	50
Тромбоцитопения	27-33
Гемолитическая анемия	38
Артериальный тромбоз	25-31
Ливедо ретикулярис	25
Легочная гипертензия	20-40

Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение антикардио-липиновых антител, антител к фосфолипидам и обнаружение волчаночного антикоагулянта.

R.A. Asherson's в 1988 г. предложил клинические и лабораторные критерии диагностики АФС, которые представлены в табл. 7.46.

Таблица 7.46. Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС

Критерии	Клинические и лабораторные признаки
Клинические	Привычные потери плода
	Венозный тромбоз
	Артериальная окклюзия
	Тромбоцитопения
Лабораторные	Антикардиолипиновые антитела класса IgG (умеренный или	высокий уровень)
	Антикардиолипиновые антитела класса IgM (умеренный или	высокий уровень)
	Позитивный волчаночный антикоагулянт

331

Продолжение табл. 7.46

Критерии

Клинические и лабораторные признаки

Условия постановки диагноза АФС

Пациенты с АФС должны иметь не менее одного клинического и одного лабо­раторного признака

Антифосфолипидные тесты должны быть позитивными не менее 2 раз в тече­ние 3 мес

В течение последующих 5 лет рекомендуется проверка на развитие СКВ или другие аутоиммунные заболевания