2. Хроническая артериальная ишемия, причины, классификация, клиника, диагностика и принципы лечения.

ХОЗАНК – группа системных заболеваний артерий, главным патогене-

тическим механизмом развития которых является утолщение, пролиферация

всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии,

уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит

к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях

вплоть до гангрены.

Лечение

Лечение больных с ХОЗАНК должно быть комплексным.

Консервативное лечение

1. запрещение курения;

2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);

3. физиолечение;

4. фармакотерапия.

Фармакотерапия

1. Антиагреганты:

Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение ми-

кроциркуляции.

Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-

клид, плавикс, клопидогрел.

2. Вазоактивные препараты комплексного действия:

Цель применения: нормализация гемореологии.

Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф),

троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол,

ксантинол никотинат).

3. Противосклеротические препараты:

-- статины;

-- антагонисты кальция;

-- перидинолкарбамат;

В хронической стадии развития заболевания:

• первая степень – асимптомная ишемия: при наличии патологии со-

судов жалобы у больного отсутствуют, но имеются объективные сим-

птомы заболевания;

• вторая степень – преходящая (транзиторная) ишемия: жалобы появляют-

ся периодически (перемежающаяся хромота, боль, ТИА, гипертензия);

• третья степень – постоянная ишемия: характеризуется стойкой сосу-

дистой недостаточностью, постоянством симптомов (боль, энцефало-

патия, гипертензия);

• четвертая степень – осложнения ишемии: гангрена, инфаркт, инсульт,

злокачественная гипертензия, разрыв аневризмы;

Европейская классификация хронической ишемии нижних конечно-

стей (1992г):

• I стадия – боль в нижних конечностях появляется при ходьбе на рас-

стояние более 1 км, ЛПИ=0,9;

• IIa стадия – боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстоя-

ние более 200 метров, ЛПИ=0,7-0,9;

• IIб стадия – боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 ме-

тров, ЛПИ <0,7;

• III стадия – боль в покое или при ходьбе менее 25 метров, ЛПИ < 0,5,

пальцевое давление 50 мм рт.ст.;

• IV стадия – язвенно-некротические изменения тканей нижних конеч-

ностей, ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст..

3. Острое нарушение венозного оттока, причины, клиника, диагностика и принципы лечения.

Клиническая картина острого поверхностного тромбофлебита

• умеренная локальная боль по ходу вены;

• отсутствие отека пораженного сегмента конечности;

• признаки местного асептического воспаления по ходу поверхностной

вены: уплотнение, болезненность, гиперемия кожи, локальный отек

(перифлебит);

• умеренное ограничение функции конечности

Лечение поверхностного тромбофлебита

Ниже коленного сустава

• щадящий двигательный режим;

• эластическая компрессия;

• НПВС;

• дезагреганты;

• местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон;

• магнитотерапия.

Выше коленного сустава

• лечение в условиях стационара;

• щадящий двигательный режим (возвышенное положение конечности

при восходящем эмбологенном тромбозе);

• операции: кроссэктомия – при восходящей форме поверхностного

тромбофлебита;

• эластическая компрессия;

• НПВС – аспирин 0,25 таблетки;

• низкомолекулярные гепарины;

• дезагреганты;

• местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон;

• магнитотерапия.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

Развитие тромбоза возможно на любом участке венозного русла, при этом

тромботический процесс может переходить из поверхностной венозной систе-

мы (через соустья или коммуникантные вены) в глубокую, и наоборот. Возмож-

но одновременное возникновение тромбоза сразу в нескольких участках веноз-

ной системы (такой тромбоз называется биполярным или мультиполярным).

Возможно первичное образование тромбов в синусах икроножных

мышц – солеус тромбоз. При первичном поражении глубоких вен голени

тромбоз может перейти на подколенную, бедренную вены и подвздошные

вены – илеофеморальный тромбоз – наиболее эмболоопасные тромбы из-за

опасности распространения на нижнюю полую вену.

Клиническая картина

Частота встречаемости заболевания среди женщин в 2 раза выше, чем

у мужчин.

Клинические проявления ТГВ складываются из комплекса симптомов,

характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при со-

хранённом притоке артериальной крови к конечности.

Клиническая картина острого глубокого венозного тромбоза:

• незначительный или умеренный болевой синдром (иногда неясной

локализации);

• отек сегмента конечности (как правило, плотный) с распространени-

ем в зависимости от уровня окклюзии глубоких вен и калибра тром-

бированной вены;

• цианоз конечности;

• усиление кожного венозного рисунка (на 5-7 сутки от начала заболе-

вания);

• повышение кожной температуры конечности;

• болезненность икроножных мышц

Лабораторная диагностика

Определение экспресс-методом избыточного количества фибрин-моно-

мера, продуктов деградации фибрина и фибриногена, уровня D-димера

88

Сосудистая хирургия

УГМА, 354 ВКГ 2012 г.

в плазме (D-димер – продукт распада перекрёстно-связанного фибрина).

Степень нарастания этого соединения служит маркером внутрисосудистого

свёртывания крови. Повышение уровня данного показателя выше 500 мкг/л

отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами

Лечение ТГВ

Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо прово-

дить, исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, а также локализации

тромбоза и его распространённости, длительности заболевания, наличия со-

путствующей патологии и тяжести состояния больного.

Задачи лечения ТВГ:

1. замедлить прогрессирование тромбоза;

2. предотвратить ТЭЛА;

3. восстановить проходимость вен;

4. предупредить рецидив тромбоза.

4. Хроническое нарушение венозного оттока, причины, клиника, диагностика и принципы лечения.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей

(ХВН) – синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока в указанном

отделе сосудистого русла. Его развитие может быть связано с варикозной и

посттромбофлебитической (последствие тромбоза глубоких вен) болезнями,

а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значитель-

но реже ХВН – последствие системных заболеваний соединительной ткани,

ожирения, дисгормональных состояний, опухолей малого таза.

Причины ХВН

1. патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;

2. количественная недостаточность путей оттока, т.е. уменьшение про-

пускной способности венозного русла;

3. недостаточность сердечной деятельности.

Симптомы ХВН

• тянущие, ноющие боли;

• тяжесть в нижних конечностях;

• трофические кожные расстройства;

• судорожные подергивания мышц ног;

• др. симптомы, присущие венозной дисфункции.

Терапия и некоторые состояния организма (например, беременность) из-

меняют клиническую симптоматику.

Наиболее частыми жалобами пациентов с патологией вен являются

• Наличие телеангиоэктазий и отеков голеней и стоп, усиливающихся

к вечеру.

• Боли, судороги и ощущение ползанья мурашек в икроножных

мышцах.

• Нарушение чувствительности и похолодание нижних конечностей.

• Пигментные пятна на коже голеней.

• Постоянное ощущение дискомфорта и усталости.

Диагностика ХВН

• тщательно собранный анамнез;

• результаты физикального обследования;

• инструментальная диагностика:

-- ультразвуковая допплерография с помощью портативных

приборов, предназначенных для аускультации крови по венам,

аналогично стетоскопу. В большинстве случаев варикозной бо-

лезни это исследование позволяет определить проходимость и

выявить клапанную недостаточность венозных сегментов. При

наличии трофических язв, подозрении на посттромботическую

болезнь или дисплазию глубоких вен необходимо использование

дуплексного ультразвукового сканирования;

-- различные варианты плетизмографии (фотоплетизмография,

световая и окклюзионная плетизмография);

-- чрезкожный мониторинг кислорода и углекислого газа;

-- лазерная допплерография;

-- рентгеноконтрастная и радионуклидная флебография.

Хирургическое лечение

1. Операции:

-- иссечение варикозно трансформированных подкожных вен,

-- устранение патологических сбросов крови из глубоких вен в по-

верхностные,

-- коррекция клапанного аппарата глубоких вен,

-- обходное шунтирование окклюзированных глубоких венозных

магистралей.

2. Новые способы хирургических вмешательств, выполняемых с помо-

щью лазеров, радиочастотных генераторов тепла, крио – и механиче-

ских деструкторов, а также различных имплантируемых эндовазаль-

но устройств (стенты, искусственные клапаны вен).

ПЛЮСОМ компрессионная терапия и фармакологическая

Фармакологические препараты, используемые при ХВН

Базисные средства

• Венотоники (флебопротекторы): g-бензопирены (флавоноиды), наи-

большей популярностью среди которых пользуются препараты на ос-

нове диосмина.

• Непрямые оральные антикоагулянты, представленные производными

кумарина и фениндиона.

• Гепариноиды (сулодексид, пентозан полисульфат, дерматан сульфат и др.)

• Генно-инженерные аналоги гирудина – лепирудин и данапароид.

• Тромбоцитарные дезагреганты (низкомолекулярные декстраны, дипи-

ридамол, пентоксифиллин).

Адъювантные препараты

• Антибактериальные и противогрибковые средства.

• Антигистаминные препараты.

• Калийсберегающие диуретики.

• Нестероидные противовоспалительные препараты