9. Забрюшинная флегмона. Этиология, клиника и принципы лечения.

Флегмона забрюшинной клетчатки — острое гнойное воспаление в соб­ственно ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной обла­стей.

Причины : чаще всего развивается при
ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах
забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей
и позвонков.

Возбудителями флегмоны забрюшинной клетчатки являются гноерод­ные микроорганизмы, преимущественно стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, реже анаэробная и гнилостная инфекция.

Локализация

а) в поясничном отделе

б) в подвздошном, включающем клетчатку, расположенную в области подвздошной ямки,

в) в  паховом, включающем клетчатку над основанием наружных подвздошных сосудов.

Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение
основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни -
боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведен-
ными к животу ногами, Боли усиливаются при движении, при попытке встать (больные при этом сгибаются вперед и в больную сторону).їпостепенное повышение температуры тела с озноба
ми, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. Очень часто острогнойные процессы в забрюшинной клетчатке сопровождаются дизурическими явлениямиПри обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли
в животе, парезы кишечника.

В картине крови при воспалительных процессах в забрюшинной клет­чатке отмечаются высокий лейкоцитоз (до 20 000—30 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.

Лечение:

а) Консервативное лечение: антибиотики, применяются симптоматические и дезинтоксикационные средства (обезболивающие, снотворные, вливания глюкозы, физиологического раст­вора, переливания крови, плазмы и т. д.).

б) Оперативное лечение. Операция производится под общим обезболиванием и заключается во вскрытии гнойника с послеующим дренированием раны. При подвздошной локализации процесса производят разрез параллельно наружному краю пупартовой связки, выше нее на 1,5—2 см.

При формировании гнойника в поясничной области применяется раз­рез над гребнем подвздошной кости, в паховой области — над пупартовой связкой, при паранефрите — разрез на 3—4 см выше гребня подвздошной кости, при параколите — на боковой стенке живота на уровне передней и задней подмышечных линий

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде широко используют антибиотики, проводят общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, электролитов и т. д.). В первые дни необходимо обеспечить отток гноя из операционной раны. В дальнейшем применяют мазевые тампоны, проводят физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, витаминотерапию и т. д.

10. Острый тромбофлебит глубоких вен, клиника и лечение.

Тромбофлебит – воспаление стенки вены, которое приводит к образованию тромба .

Бывает:

1. Острый – развивается за 2-3 дня. Сопровождается повышением температуры, покраснением и припухлостью в месте образования тромба. На ощупь это место становится горячим и болезненным.

2. Хронический – часто является осложнением варикозного расширения вен. Воспаление проходит вяло. Тромб увеличивается, если надавить на участок вокруг него, то чувствуется боль. Конечность отекает.

3. Гнойный – возникает, если рядом на коже есть очаг инфекции. Протекает с тяжелой интоксикацией и высокой температурой. Может стать причиной заражения крови (сепсиса).

Негнойный – воспалительный процесс вызван изменением свойств крови (сгущением) или нарушением ее движения. На коже появляются красные болезненные полосы, но общее состояние нормальное. Негнойный тромбофлебит может закончиться рассасыванием тромба, а может протекать в хронической форм.

Тромбофлебит развивается в венах шеи, грудной клетки, рук, но наиболее часто он появляется в нижних конечностях.

Различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. В каждом случае болезнь имеет свои симптомы и особенности лечения. Стенка вены состоит из нескольких слоев.

• Внутренний слой (интима) – клетки эндотелия, которые расположены в один слой;

• Мягкий соединительный слой;

• Тонкий мышечный слой;

• Плотный наружный слой соединительной ткани.
 

При тромбофлебите все слои воспаляются, просвет вены сужается, и ток крови на этом участке замедляется или останавливается. А ферменты, которые выделяются при воспалении вены, способствуют свертыванию крови и появлению тромба.

В большинстве случаев болезнь начинается остро, симптомы развиваются за несколько часов. Чем выше расположен воспаленный участок вены, и чем он обширнее, тем тяжелее протекает заболевание: больше выражен отек, сильнее боли и тем выше опасность осложнений.

Симптом	Его проявления	Механизм развития
Распирающие боли в ногах	Чувствуется тяжесть, ноющая боль и чувство переполнения в больной ноге. Боли в икрах усиливаются при движении ноги в голеностопном суставе.	Воспаление в вене распространяется на чувствительные нервные волокна, которые проходят вдоль сосудов.
Отеки нижних конечностей	Пораженная нога отекает на тыльной стороне стопы и на лодыжке. Если надавить пальцем над костью, то на коже несколько секунд остается углубление.	Кровь плохо оттекает из конечности, переполняя ее сосуды. Жидкая составляющая крови выходит сквозь стенки капилляров и скапливается в ткани, заполняя промежутки вокруг клеток.
Боль при прощупывании пораженной вены	Если вы будете прощупывать больной участок, то обнаружите, что неприятные ощущения возникают по ходу вены. При надавливании на нее боль усиливается. Но этот симптом появляется не у всех больных из-за глубокого расположения вены.	Воспаление распространяется по вене, охватывая окружающие ткани, богатые нервными окончаниями.
Синюшность кожи	Изменение цвета кожи на обширных участках, а не только по ходу вены. Появляется синюшный оттенок.	Синюшность связана с тем, что происходит застой крови в расширенных кровеносных капиллярах. Появление синеватого оттенка связано с тем, что в эритроцитах содержится много  ненасыщенного кислородом гемоглобина. Кровообращение в участках кожи нарушается, что часто приводит к появлению трофических язв.
Местное повышение температуры	Кожа над воспаленной веной становится горячая на ощупь. На остальных участках кожа становится бледной и холодной из-за нарушения крвообращения в конечности.	Воспаление вызывает усиленный обмен веществ в клетках, и они при этом вырабатывают больше тепла.
Набухание поверхностных вен	Под кожей становятся хорошо видны поверхностные вены.	Из-за того, что нарушен кровоток по глубоким венам, большая часть крови перераспределяется в поверхностные. Этот дополнительный объем вызывает переполнение сосудов.
Повышение температуры до 38С.	Подъем температуры сопровождается ознобом	Повышение температуры тела – защитная реакция организма на воспаление. Повышенная температура активирует работу иммунитета и усиливает приток крови к больному участку.

Диагностика:

• клиника,

• УЗИ,

• ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ(Симптом Хоманса. Вы ложитесь на кушетку на спину. Ноги полусогнуты в коленном суставе. Если движение в голеностопном суставе (вращение стопы) вызывает боль и дискомфорт, то это говорит о болезни. Проба Мозес-врач сдавливает ладонями вашу голень спереди и сзади;

врач сдавливает голень с боков. При поражении глубоких вен боль появляется только в первом случае)

Операции при тромбофлебите глубоких вен делают через небольшой разрез длиной до сантиметра, поэтому они считаются малотравматичными. Чтобы хирург мог следить за происходящим, используется специальное рентгенологическое оборудование –рентгенотелевидение.

Показания к хирургическому лечению тромбофлебита

    Восходящий тромбофлебит – воспаление распространяется вверх по вене.

   Есть угроза тромбоэмболии легочной артерии.

У вас были приступы острого тромбофлебита.

   Тромб оторвался от стенки вены и приближается к сафено-феморальному соустью – месту, где соединяются поверхностные и глубокие вены. В этом случае нужна срочная операция.

Виды операций

Установка металлического кава-фильтра внутрь нижней полой вены Для того чтобы не пропустить большой тромб в кровяное русло, в нижнюю полую вену устанавливают металлический фильтр в виде зонтика, птичьего гнезда или песочных часов. Он свободно пропускает кровь, но задерживает крупные тромбы.

Во время операции на коже и в стенке вены делают небольшой разрез, через который вводят фильтр внутрь сосуда и там его раскрывают. Если через несколько недель опасность исчезнет, то фильтр можно удалить.

Прошивание нижней полой вены

Если нельзя установить фильтр внутрь вены, то хирург прошивает ее или накладывает снаружи специальный зажим – клипсу. Таким образом, вена перекрывается не полностью, а остаются узкие каналы, через которые может проходить кровь.

Показания

множественные тромбы в глубоких венах;

повторное появление тромбов;

невозможность удалить тромбы катетером.

Недостаток – прошивание ухудшает отток крови из нижней конечности.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

Тромбэктомия – это очистка вены от тромба и восстановление в ней нормального кровотока. Для этого используют специальные приспособления – катетеры. Через разрез 3-4 мм в вену вводят узкую гибкую трубку и с ее помощью извлекают тромб наружу или измельчают его.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ;

Антикоагулянты

НПВС

Ангиопротекторы

Физиопроцедуры( увч], гирудотерапия и тд)

10. Некротическая неклостридиальная (гнилостная) флегмона, этиология, клиника, принципы 
хирургического лече

Анаэробная неклостридиальная инфекция. В последние годы отмечено увеличение доли участия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов в развитии гнойных заболеваний и осложнений - так называемая неклостридиальная анаэробная инфекция.

Этиология

Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и др.

Клиническая картина

Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Особенность неклостридиальной анаэробной инфекции - разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия.

При целлюлите отмечают ограниченную, не соответствующую обширности поражения гиперемию кожи, умеренный отёк, выходящий за её пределы. В ране обнаруживают клетчатку грязно-серого цвета, пропитанную серозно-гнойной жидкостью бурого цвета.

При вовлечении в процесс фасций развивается фасцит. Для него характерны некроз и частичное расплавление фасций. При поражении мышц (миозит) они имеют вид «варёного мяса», пропитаны серозно-ге- моррагическим экссудатом.

Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции достигает 60%.

Лучший метод бактериальной диагностики - газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, образующие летучие жирные кислоты.

Лечение

Основные компоненты комплексного лечения следующие.

Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью.

Антибактериальная терапия.

Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки.