53. Миелиты: клиника, диагностика, лечение. Профилактика осложнений.

Острый миелит – воспаление СМ, захватывающее большую часть его поперечника с поражением серого и белого вещества.

Этиология первичного миелита не известно (предполагается вирусный генез). Вторичный миелит развивается при брюшном тифе, кори, бешенстве, гриппе, скарлатине, ВИЧ-инфекции, сифилисе, туберкулезе, болезни Лайма, диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Патогенез: проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство гематогенным, лимфогенным или периневральным путем при ряде провоцирующих факторов (переохлаждение, интоксикации, травмы, иммунодефициты). Поражаются преимущественно грудные сегменты.

Патоморфология: воспалительные и дегенеративные изменения вещества СМ; пораженные участки мягкие, дряблые, серое вещество с трудом отличимо от белого; отмечаются мелкие геморрагии, распад миелиновых оболочек с гибелью нейронов; тромбоз сосудов, питающих СМ.

Клиника: острое начало с повышением температуры до 39? и ознобами; затем появляются боли в груди, спине, парестезии в ногах, которые постепенно переходят в онемение и в параличи – развивается нижняя параплегия с выпадением чувствительности по проводниковому типу, опоясывающие стягивающие боли по ходу пораженных корешков, расстройства функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала или слабости сфинктеров. Параличи вначале периферические, затем центральные.

При исследовании ликвора: нейтрофильный (при гнойных) или лимфоцитарный (при вирусных, аллергических) миелитах плейоцитоз (до сотен в 1 мкл), повышение белка в 2-3 раза, развитие белково-клеточной диссоциации

В злокачественных случаях миелит восходящий вплоть до поражения ствола мозга с развитием бульбарного паралича, нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Виды острого миелита:

а. диссеминированный (характеризуется рядом мелких очагов воспаления в различных участках СМ)

б. некротический (характеризуется прогрессирующей амиотрофической параплегией, постепенной сменой спастических явлений вялыми, расстройства чувствительности появляются позже, являются диссоциированными)

в. остроочаговый (клиника см. выше)

г. оптикомиелит (помимо СМ вовлекаются зрительные нервы с появлением битемпоральной гемианопсии, скотом, снижением остроты зрения)

Лечение:

1. Этиотропное: АБ при бактериальных миелитах, при вирусных – пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон), естественные иммуномодуляторы (Т-активин, миелопид), цитостатики (циклофосфан, азатиоприн).

2. Патогенетическое и симптоматическое лечение: дегидратационные (фуросемид, маннит), десенсибилизирующие, анальгетики, при развитии спастический параличей – мидокалм.

3. Уход за кожей, борьба с пролежнями, уход за мочевым пузырем (катетеризация и промывание).

4 Реабилитация: ЛФК, массаж, физиотерапия, антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин), витамины, ноотропные препараты.

54. Острый полиомиелит: клиника и формы заболевания, лечение и профилактика.

ПОЛИОМИЕЛИТ - заболевание, вызываемое полиовирусом, поражающим двигательные нейроны передних рогов спинного мозга и ядер ствола. В последние десятилетия благодаря вакцинации заболеваемость полиомиелитом резко снизилась.

Заболевание распространяется фекально-оральным путем. Инкубационный период колеблется от 4 дней до 5 нед (в среднем 1-2 нед). Диссеминация вируса и виремия в большинстве случаев протекают асим-мно, но иногда сопровождаются недомоганием, лихорадкой, головной болью, болью в горле, кашлем, диареей, тошнотой, рвотой, кот обычно регрессируют в течение 2-3 сут. Лишь у 2% инфицированных общеинфекционные проявл-я затягиваются или возобновляются спустя 2-10 сут, к ним присоединяются постоянная головная боль, ригидность шейных мышц, указывающие на раздражение мозговых оболочек. В СМЖ в этот период выявл-тся плеоцитоз (25-500/мкл), поначалу нейтрофильный, затем лимфоцитарный, N содержание глюкозы и легкое или умеренное ­ содержания белка. У значительной части больных эти сим-мы серозного менингита полностью регрессируют в течение 1-2 нед (непаралитический полиомиелит). Лишь у 0,1-1% инфицированных разв-ся паралитический полиомиелит. У этих больных появляются боли в спине, ощущение стягивания в мышцах, мышечные спазмы, болезн-ть мышц, на фоне кот быстро разв-ся параличи. Параличи нарастают в течение неск часов или дней, сопровождаются грубыми фасцикуляциями и быстро развивающейся атрофией мышц. Пораж-е часто асимме3чное. У детей преимущественно вовлекаются ноги, у взрослых нередко разв-ся тетраплегия. В начальной стадии иногда отмечается гиперрефлексия, но затем она быстро сменяется угнетением рефлексов. Могут вовлекаться мышцы туловища, в том числе дыхательные мышцы. У части больных возникают бульбарные наруш-я (дисфагия, дизар3я), двусторонняя слабость мимической мускулатуры. У взрослых нередко возникают расстройства мочеиспускания, обычно регрессирующие в течение неск дней. Изредка одновременно выявляются миокардит, вегетативная дисф-ция с артериальной гипертензией, мозжечковая атаксия, поперечный миелит. Летальный исход особ вероятен у больных с бульбарным синд-мом и параличом дыхательных мышц (летальность у детей составляет 2-5%, у взрослых достигает 30%). Спустя неск недель сила мышц начинает восстанавливаться и продолжает улучшаться в течение 6-9 мес, но у трети больных сохраняется стойкий парез. Примерно у четверти больных с остаточным парезом спустя 20-30 лет разв-ся прогрессирующая слабость ранее не пораженных мышц (постполиомиелитический синд-м). Обычно слабость разв-ся очень медленно и не достигает значительной степени.

Д-ка полиомиелита осуществляется клинически и мб подтверждена выделением вируса из горла, кала, СМЖ, а также с помощью серологических методов, выявляющих ­ титра АТ к вирусу при исследовании парных сывороток (в острой фазе и фазе реконвалесценции). Иногда полиомиелит разв-ся в отсутствие общеинфекционных сим-мов, что затрудняет его дифф-й д-з с забол-ями, вызывающими остр вялый паралич, - синд-мом Гийена-Барре, ботулизмом, поперечным миелитом, отравлением тяжелыми металлами. Больные могут продолжать выделять вирус с фекалиями в течение неск недель, поэтому их изолируют на 2-3 нед. Контактировавших с ними лиц подвергают вакцинации.

Леч-е сим-матическое. В остром периоде - строгий постельный режим. Назначают анальгетики, при запорах, обусловленных постельным режимом и слабостью мышц живота, - слабительные. Не рекомендуются инъекции в парализованные мышцы (!). Важен контроль за сост-ем дыхательной ф-ции, при появл-ии признаков дыхательной недостаточности в связи со слабостью дыхательных мышц или угрозе проходимости дыхательных путей (при бульбарном параличе) больного переводят на ИВЛ. Следует также предпринять меры для предотвращения скелетных деформаций: сколиоза, подвывиха или вывиха суставов, эквиноварусной деформации стопы (придание правильного положения конечности с помощью шин, мешочков с песком). В остром периоде назначают лишь пассивные лвижения, после прекращения прогрессирования