9. Путь импульсов глубокой чувствительности. Методика исследования.

К глубокой чувствительности относятся чувство положения туловища и ко-нечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Различают также сложные виды чувствительности, обу-словленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отде-лов анализаторов (чувство локализации, узнавание предметов на ощупь и т.д.). Ин-тероцептивная чувствительность возникает при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов. В нормальных условиях импульсы от внутренних ор-ганов почти не осознаются.

Путь: (проприоцептивной чув-ти)

1нейрон - наход в спиномозговых ганглиях. Их аксоны в составе задних корешков входят в спин. мозг,и не входя в серое вещество, идут в восход напр-ии в составе задних канатиков. Образуя мед. пучок Голля и латер. пучок Бурдаха.

2нейрон - Продолговат мозг )тонкое и клиновидное ядро) Аксоны 2 нейронов делаю перекрест в межоливном слое продолг мозга.

3нейрон - Латеральные ядра таламуса

4нейрон - Кл постцент извилины.

Исследование глубокой чувствительности

Мышечно-суставное чувство

Исследование глубокой чувствительности— это прежде всего исследование мышечно-суставного чув­ства. Оно производится путем пассивных движений в су­ставах. Больной, закрыв глаза, должен определить на­правление перемещения конечности. Начинают с мелких суставов пальцев кисти или стопы, например с большого пальца стопы. Врач слегка сжимает его большим и ука­зательным пальцами и перемещает вверх или вниз. Если имеются нарушения, то для уточнения их степени иссле­дуют и более крупные суставы.

Вибрационная чувствительность

Вибрационная чувствительность исследу­ется прикладыванием ножки вибрирующего камертона С-128 к костным выступам, например лодыжкам. Материал с сайта http://wiki-med.com

Кинестетическая чувствительность

Кинестетическую чувствительность прове­ряют перемещением кожной складки (больной должен определить при закрытых глазах направление ее переме­щения).

Двухмерно-пространственная

Двухмерно-пространственную чувствительность проверяют путем «рисова­ния» тупым концом иглы на коже больного простейших фигур: круга, креста и пр. (графестезия).

Стереогноз

Проверяя стереогноз, предлагают больному определить посредством ощупывания мелкий предмет, вкладываемый ему в руку (монета, ключ, кольцо и т. п.). При астереогнозе больной правильно называет все ка­чества ощупываемого предмета (круглый, холодный, плоский, гладкий и пр.), но узнать его не может. Астереогноз указывает на поражение верхней теменной доль­ки контралатерального полушария.

10. Клинические варианты нарушений чувствительности в зависимости от очага поражения.

При поражении периферического нерва расстройства чувствительности сов-падают с зоной его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Однако гра-ница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннервации вследствие пере-крытия соседними нервами.

Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти расстройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.

Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при поли-невритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних ко-нечностей. Такую картину называют анестезией по типу "перчаток, чулок". Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца конечности к ее нача-лу. Такой тип расстройства чувствительности называют дистальным или полинев-ритическим. Одновременно с расстройством чувствительности и болями для поли-неврита характерны параличи и парезы конечностей также с дистальным распреде-лением.

Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцо-вого) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в облас-ти проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.

Поражение задних спинномозговых корешков приводит к расстройству чувст-вительности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка вы-падения чувствительности не обнаруживается вследствие компенсации смежными корешками. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительности при поражении корешков соответствуют указанно-му распределению. Для корешковых поражений особенно характерны явления в форме болей и парестезий в соответствующих дерматомах. При вовлечении спин-номозгового ганглия в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пу-зырьков вследствие опоясывающего герпеса - причины развития поражения.

Расстройства чувствительности при поражении спинного мозга на различных уровнях. Поперечное поражение спинного мозга, причиной могут быть патологиче-ские процессы (травма, опухоль, воспаление). Все виды чувствительности ниже уровня поражения оказываются расстроенными (спинальный тип проводникового расстройства чувствительности); страдает пирамидный пучок, развивается паралич нижних конечностей - нижняя спастическая параплегия. Исследование чувствитель-ности у таких больных помогает определить уровень поражения - верхнюю границу патологического очага. Определение границы очага имеет важное значение в опре-делении локализации опухоли.

При поражении половины поперечного среза спинного мозга – развивается синдром Броун-Секара - на стороне очага расстраивается мышечно-суставное чувст-во (выключается задний канатик), наступает спастический паралич нижней конеч-ности (перерыв перекрещенного пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу, происходит выпадение болевой и температурной чувствительности по про-водниковому типу (повреждается спинно-таламический тракт в боковом канатике).

При патологических очагах в задних канатиках утрачивается суставно-мышечное и вибрационное чувство на стороне очага - выключаются тонкий и кли-новидный пучки. Выключение задних канатиков наблюдается при сухотке спинного мозга, или при недостаточности витамина В12, что проявляется сенситивной атак-сией и парестезиями.

Сегментарный тип расстройства чувствительности развивается при поврежде-нии заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Если задний рог разру-шается на протяжении нескольких сегментов, в соответствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение болевой и температурной чувствительности. Так-тильная и глубокая чувствительность сохраняется. Как упоминалось, такой вид рас-стройства называют диссоциированной анестезией. При поражении передней спай-ки также развивается диссоциированная анестезия, в этом случае в нескольких дер-матомах на обеих сторонах. При локализации очага в передней спайке спинного мозга на уровне нижнешейных и грудных сегментов расстройства чувствительности развиваются в виде "куртки" - спинальный, сегментарный тип, данный вид наблю-дается при сирингомиелии, при сосудистых заболеваниях и при итрамедуллярных опухолях.

При церебральном типе расстройств чувствительности вследствие поражения головного мозга проводниковая анестезия всегда находится на противоположной стороне. При поражении внутренней капсулы развивается гемианестезия на проти-воположной стороне, причем страдают дистальные отделы конечностей, причем во-влекается и пирамидный пучок.

При повреждении участка постцентральной извилины анестезия охватывает не всю противоположную сторону тела, а только зону проекции очага. При вовле-чении верхней и нижней теменной дольки расстраиваются сложные виды чувстви-тельности: астереогноз – утрата способности распознавания знакомых предметов наощупь, дискриминационное чувство, неузнавание изображаемых на коже цифр, других знаков, нарушение схемы тела (у больного изменяется представление о про-порциях своего тела, положении конечностей и др). Больному может казаться, что у него "лишняя" конечность - псевдомелия, или, наоборот, отсутствует одна из ко-нечностей - "амелия". Симптомами поражения верхней теменной области также яв-ляется аутотопогнозия - неспособность узнавать части собственного тела; анозогно-зия - непонимание собственного дефекта - наблюдается при поражении правого по-лушария.

При поражении зрительного бугра развивается гетеролатеральная гемианесте-зия, нередко с захватом лица. Возникают мучительные, колющие, жгучие боли, пло-хо поддающиеся купированию, иногда сильнее выражены в покое и слегка умень-шаются при движении. Обнаруживается снижение поверхностной чувствительно-сти, нарушение глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии.

При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга кроме спи-ноталамического пучка в процесс вовлекаются спинальный тракт и ядро тройнично-го нерва. Проявляется анестезией лица на одноименной стороне и диссоциированая гемианестезия на противоположной синдром Валленберга – Захарченко). При мел-коочаговом поражении ретикулярной формации наблюдаются различные мозаичные варианты пятнистой гипестезии.

Функциональная (истерическая) гемианестезия характеризуется выпадением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одноименной поло-вине тела с границей, проходящей строго по средней линии.

При раздражении постцентральной извилины (причиной может служить опухоль, рубец, арахноидальная киста) наблюдаются симптомы раздражения в виде приступов различных парестезий в соответствующих участках противоположной стороны - так называемый сенсорный тип Джексоновской парциальной эпилепсии.