43. Ранние послеоперационные осложнения при резекции желудка. Их профилактика и лечение.

Перитонит — одно из наиболее частых осложнений в желудочной хирур­гии и основная причина послеоперационной летальности. Чаще всего он развивается в результате несостоятель­ности швов, реже — вследствие ишемического некроза культи желудка или двенадцатиперстной кишки.

Несостоятельность швов дуоденальной культи — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений резекции желудка по Бильрот II. Прежде всего это технические трудности ушивания культи при низкорасположенных язвах двенадцатиперстной кишки, особенно пенетрирующих в головку под­желудочной железы. Немаловажное значение в развитии осложнения имеет излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки и вследствие этого нару­шение кровоснабжения ее культи. Нередкой причиной является окклюзия приводящей петли, сопровождающаяся нарушением оттока из нее желчи, панкреатического и кишечного сока. Застой в приводящей петле вызывает повышение внутрикишечного давления, которое приводит к расхождению швов культи двенадцатиперстной кишки.. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки обычно развивается на 4—6-й день после операции. Лечение несостоятельности швов дуоденальной культи бесспорно опера­тивное, за исключением случаев, когда во время резекции желудка к трудно ушивавшейся культе были с профилактической целью подведены дренаж и тампон, обеспечивающие надежное дренирование, свободный отток дуоде­нального содержимого и отграничение воспалительного процесса. Большинство хирургов считают, что оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и заключаться в подведении к культе дре­нажа и отграничивающих тампонов. Вряд ли оправданы попытки повтор­ного ушивания культи в условиях перитонита и инфицированных тканей из-за большой вероятности рецидива расхождения швов. В профилактике осложнения важнейшее значение имеют общие факторы. Адекватное возмещение дооперационной и операционной кровопотери, ранние оперативные вмешательства у больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями, своевременная коррекция нарушений белкового обмена, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия во многом предупреждают развитие недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. В случаях ненадежного ушивания культи следует шире использовать назогастральное дренирование приводящего отрезка тощей кишки и две­надцатиперстной кишки как метод профилактики недостаточности ее швов. В отводящую петлю одновременно проводят второй зонд для раннего кормле­ния больного. Дренирование приводящей петли проводят в течение ближай­ших 5—7 суток после операции.

Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочно-дуоденального анастомозов

Недостаточность швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза после резекции желудка всегда правильнее рассматривать прежде всего как след­ствие дефектов техники оперативного вмешательства: излишней мобилизации двенадцатиперстной кишки и нарушения ее кровоснабжения, натяжения тканей при формировании соустья, слишком частого наложения швов и нару­шения кровоснабжения анастомозируемых отделов желудка и кишки, про­кола всех слоев стенки желудка или кишки при наложении серозно-мышечных швов. Нередко причиной расхождения швов является резекция желудка в пре­делах пораженных тканей. Причинами этого осложнения могут быть атония и истончение мышечного слоя желудка при декомпенсированном стенозе привратника, а также общие факторы — анемия, гипопротеинемия. Чаще несостоятельность швов соустья наблюдается после резекции желудка по поводу рака.

Клиническая картина недостаточности швов соустья мало отличается от клиники несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, хотя развивается она чаще несколько раньше по времени — на 3—5-й день после операции. Лечение. При подозрении на несостоятельность швов анастомоза после резекции спасти жизнь больного может лишь ранняя релапаротомия. Чаще производят наиболее простую операцию — ушивают дефект в соустье, осушают и дренируют брюшную полость. Во время операции необходимо провести тонкий назогастральный зонд за связку Трейца для декомпрессии тонкой кишки. После стабилизации состояния больного и восстановления моторики кишечника зонд используют для пита­ния. Релапаротомию при несостоятельности швов соустья всегда заканчивают дренированием брюшной полости. Профилактика этого осложнения обеспечивается тщательной предопера­ционной подготовкой больного и совершенствованием техники оперативного вмешательства.