112. Заболевания молочной железы: мастопатия, гинекомастия, фиброаденомы. Клиника, диагностика, лечение.

Мастопатия – фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушенным соотношением эпителиальной и соединительной ткани.

В зависимости от степени пролиферации эпителия мастопатию подразделяют на:

- непролиферативная мастопатия (1 степень)

- мастопатия с пролиферацией эпителия (2 степень)

- мастопатия с атипичной пролиферацией эпителия (3 степень)

Две последние формы рассматриваются как предраковые.

Диффузная мастопатия.

Характеризуется распространенным диспластическим изменением в ткани МЖ, которые возникают в предменструальный период и подвергаются полному или частичному регрессу после менструации. Характерна триада симптомов: боль в МЖ, наличия уплотнений, патологические выделения из сосков.Симптомы могут сочетаться в различных комбинациях и иметь различную степень выраженности.Может быть с преобладанием железистого компонента, фиброзного компонента, кистозного компонента.

Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента.

Состояние, пограничное между нормой и патологией. Болеют чаще молодын нерожавшие женщины (22-25 лет). Основная жалоба – наличие болевых ощущений в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Молочные железу у пациенток развиты умеренно, менструации нормальные. В анамнезе возможны указания на воспалительные заболевания органов половой сферы. При пальпации резкая болезненная, диффузное уплотнение.

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента.

Чаще в 21-35 лет. Боль умеренная. В анамнезе у 60% пациенток отмечается позднее наступление менархе (после 15-16 лет), олигоменорея. Периодическая аменорея в стрессовых состояниях. Мастопатия часто сочетается с хроническими заболеваниями органов женской репродуктивной системы, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием. В анамнезе – большое количество абортов. При осмотре – астеническая конституция. Молочные железы развиты плохо или атрофичны. Характерно – отсутствие полного размягчения тканей молочной железы после менструации. На маммограмме – уплотнение всей или части железистой ткани.

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.

Встречается у худых, молодых пациенток, не живущих половой жизнью, или страдающих бесплодием. Склонна к спонтанному регрессу после наступления беременности и кормления грудью. Пальпаторно – большое количество мелких, округлых образований, по ощущениям напоминающие «мешок с дробью». При маммографии множественные мелкие кисты создают картину зернистости. При УЗИ выявляется большое количество мелких кист. Данную категорию пациенток необходимо лечить совместно с гинекологами. Важной рекомендацией является нормализация половой сферы, беременность и кормление грудью.

Смешанная форма диффузной мастопатии. Фиброзно-кистозная мастопатия – наиболее часто встречаемая форма мастопатии. Болеют рожавшие и кормившие грудью старше 30 лет. Частый симптом – молозивные или зеленоватые выделения из сосков. Выделяют группы больных:

- больные с заболеваниями печени

- недостаточность тиреоидной функции. Лечение проводится совместно с эндокринологом.

- больные с кистообразованием в яичниках. Лечение при участии гинекологов с применением прогестинов, ингибиторы синтеза пролактина и витаминов.

Принципы лечебных подходов при мастопатии.

Диета с включением растительной клетчатки: овощи и фрукты (витамины, бета-каротин, калий), морепродукты (ненасыщенные жирные кислоты, фосфор, липиды, йод).

Рациональный режим физической активности, преодоление стрессовых ситуаций, улучшение психоэмоционального состояния. Ограничение влияния вредных физических факторов (ограничение пребывания на солнце, солярии, адекватный выбор бюстгальтера).

Медикаментозное лечение: витамины А, Е, В6, С, НПВС, гепатопротекторы, седативные препараты, фитотерапевтические препараты (травы с противовоспалительными, болеутоляющими, седативными, спазмолитическими и мочегонными свойствами).

Мастодинон (подавляет синтез пролактина и нормализует вторую фазу менструального цикла).

Кламин (гепатопротектор, снижает пролиферативную активность эпителия).

Ременс (уменьшает вегетососудистые и психоэмоциональные проявления).

Гормональная терапия при мастопатии.

- гестагены (прогестерон, утрожестан, прегнин, дуфастон, провера) – обладают антиэстрогенной активностью, уменьшают стимулирующее влияние эстрогенов на молочную железу – назначают при недостаточности лютеиновой фазы с 15-16 по 25 день менструального цикла на протяжении 6-12 циклов.

- эстроген – гестагенные препараты (марвелон, регулон) подавляют стероидогенез в яичниках, модулируют ановуляторные циклы.

- антиэстрогенные препараты (тамоксифен и его аналоги) – блокируя рецепторы эстрогенов, предотвращают стимулирующее влияние эстрогенов.

- бромокриптин – снижает секрецию пролактина гипофизом.

Норпролак – нормализует содержание пролактина у пациенток, резистентных к бромокриптину.

Узловая мастопатия.

Данная форма мастопатии чаще встречается у паценток старше 35 лет на фоне диффузных изменений молочных желез. Морфология: преобладают процессы гиперплазии железистых долек, образования кист, фиброз, пролиферация эпителия, выстилки кисты и протоков. Лечение хирургическое.

Склерозирующий аденоз – преобладание в пролифератах миоэпителиальных элементов. Данный вид изменений типичный для протоковой и дольковой гиперплазии.

Пролиферативный центр Semb”a (радиальный рубец) – разновидность склерозирующего аденоза. Пролиферативные центры могут быть множественные и сочетаются с обычными участками фиброзно-кистозной болезни.

Фиброаденома.

Смешанная доброкачественная опухоль. Чаще в возрасте 20-30 лет. В 15-20 % случаев бывают множественные. Вероятность малигнизации 0,5-1,0 %.

Клинически – округлое, безболезненное образование с четкими контурами 1,0-2,0 см в диаметре, медленно увеличивается в размерах. Отмечаются фиброаденомы с быстрым ростом и больших размеров. В зависимости от характера расположения соединительной ткани различают пери-, интраканаликулярные и смешанные фиброаденомы.

Диагностика: УЗИ МЖ.

Лечение – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием (допустима энуклиация).

Листовидные опухоли (филлоидная фиброаденома от fillodes – лист) – смешанная фиброэпителиальная опухоль с клеточной стромой. В возрасте 40-50 лет. Размеры от 2-3 см до 20-30 см в диаметре. Макроскопически на разрезе представлена сложной слоистой структурой с щелевидными полостями, очагами кровоизлияния и некроза. Опухоль не имеет истинной капсулы. Предсказать биологическое поведение опухоли на основании ее гистологического строение сложно. Выделяют доброкачественный, промежуточный и злокачественный варианты листовидной опухоли.

Гинекомастия – увеличение объема МЖ у мужчин, возникающее вследствие гиперплазии железистой и соединительной ткани. Гинекомастия является проявлением дисбаланса половых гормонов (абсолютная или относительная гиперэстрогенэмия).

Абсолютная – при повышенной эндогенной экскреции эстрогенов (опухоли предстательной железы и др).

Относительная – при снижении содержания андрогенов (гипогонаидизм). Причиной дисбаланса гормонов может быть и нарушения метаболизма последних в печени и гиперсекреция пролактина.

Различают истинную и ложную гинекомастии.

Ложная развивается за счет жировой клетчатки, железистая гиперплазия отсутствует.

Истинная гинекомастия бывает физиологической и патологической.

Физиологическая – период новорожденности, подростковая и инволютивная.

Патологическая – при эндокринных заболеваниях, лекарственная и др.

Выделяют узловую и диффузную гинекомастию, одностороннюю и двухстороннюю.