IV. Подсчет миелограммы с иммерсионным объективом

Под большим увеличением микроскопа (х1000) с иммерсией производят оценку клеточности (умеренная, скудная, незначительная, гиперклеточность) и дифференцированный подсчет 400—500 ядросодержащих клеток. В результате подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток по росткам кроветворения в процентном выражении, а также костномозговые индексы:

Недифференцируемые бластные клетки

Миелоидныи росток: миелобласты, нейтрофильные промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Сумма всех нейтрофильных элементов. Индекс созревания нейтрофилов (отношение процентного содержания молодых элементов нейтрофильного ряда — промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов к процентному содержанию зрелых нейтрофилов — палочкоядерных и сегментоядерных).

Эозинофилы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные эозинофилы. Сумма всех эозинофилов.

Базофилы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные базофилы. Сумма всех базофилов.

Моноцитарный росток: монобласты, промоноциты, моноциты. Сумма всех клеток.

Лимфоидный росток: лимфобласты, пролимфоциты, лимфоциты, плазматические клетки. Сумма всех клеток.

Сумма всех клеток лейкоцитарного ряда

Эритроидный росток: эритробласты, пронормобласты, нормобласты базофильные, полихроматофильные и оксифильные. Сумма всех эритроидных элементов. Индекс созревания эритрокариоцитов (отношение суммы процентного содержания по-лихроматофильных и оксифильных нормобластов к общему процентному содержанию всех нормобластов).

Лейкоэритробластическое отношение (отношение процентного содержания всех элементов лейкоцитарного ряда к процентному содержанию всех элементов эритроидного ряда).

Мегакариоцитарный росток: мегакариобласты, промегакариоциты, мегакариоциты.

Количество макрофагов {пигментофагов, липофагов и пр.), тучных клеток на 100 ядросодержащих клеток.

Для оценки реакции костного мозга иногда используют подсчет парциальных миелограмм, т. е. незрелых и зрелых элементов одного ряда (эритрограмма, лимфоцитограмма, мегакариоцитограмма, тромбоцитограмма и др.).

Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь, кроме результатов исследования, должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

При микроскопическом исследовании мазка одновременно с подсчетом миелограммы изучают пунктат и микроструктуры клеток, оценка которых входит в описательную часть.

V. Описательная часть с выводами

В описательной части результата исследования последовательно приводят следующие характеристики ПКМ и содержащихся в нем клеток, а также дают краткие выводы по росткам кроветворения.

Клеточность костномозгового пунктата (скудная, гипоклеточность, умеренная, гиперклеточность), очаговость расположения клеток, клеточный состав (полиморфный или мономорфный); если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.), или отмечается тотальная метаплазия.

Миелоидныи росток: размеры ростка (в пределах нормы, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, несколько гиперплазирован, гиперплазирован, раздражен и т. д.), признаки дизгранулоцитопоэза, особенности созревания (без особенностей созревания, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов), наличие гигантских форм палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество митозов на 100 клеток, наличие морфологических и дегенеративных изменений гранулоцитов (анизоцитоз, токсигенная зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис, хроматинолиз, клазматоз, пикноз и пр.).

Эритроидный росток: размеры ростка (в пределах нормы, сужен, редуцирован, представлен единичными ядерными клетками, гиперплазирован, резко гиперплазирован и т. д.), признаки дизэритропоэза, особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренно выраженной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания), наличие дву- и многоядерных клеток, тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), количество мегалобластов и количество митозов на 100 клеток, морфологическая атипия клеток.

Мегакариоцитарный росток: количество мегакариоцитов при просмотре препаратов (не обнаружены, единичные, в небольшом количестве, в умеренном количестве, в значительном количестве, в большом количестве), признаки дизмегакариоци-топоэза, цвет цитоплазмы и наличие в ней зернистости, степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, сниженная, высокая) и созревания клеток, количество и характер свободнолежа-щих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, большое количество, расположены группами или скоплениями).

Метастазы злокачественных опухолей: наличие комплексов полиморфных клеток.

Тип генерации (мезогенерации, микрогенерации, макрогенерации, смешанные типы — макро- и мезогенерации, микро- и мезогенерации и т. п.); ядерно -цитоплазматический индекс (умеренный, высокий, низкий); расположение ядра (центральное или эксцентричное), форма ядра (округлое, овальное, бобовидное, расщепленное или другие формы), полиморфизм ядер по величине, окраске, форме и пр. (умеренный, выраженный), структура хроматина (нежнопетлистая, тонкодисперсная, сглаженная, гомогенная, грубопетлистая, конденсированная, глыбчатая и пр.), наличие гиперхромии (выраженной, умеренно выраженной), среднее количество нуклеол, их контурированность (четкая или нечеткая), окраска (сероватая, серовато-голубая, синяя и др.), контуры цитоплазмы (ровные или фестончатые), окраска цитоплазмы (розовая, умеренно базофильная, резко базофильная, различной степени базофилии), вакуолизация цитоплазлш (без вакуолизации, с различной степенью вакуолизации), зернистость цитоплазмы, ее отсутствие или наличие, обильность (скудная, обильная, покрывающая ядро и т. п.), величина (мелкие, крупные, полиморфные), окраска (преимущественно оксифильные или базофильные, полиморфные), наличие и количество палочек Ауэра (не обнаружены, обнаружены единичные, в небольшом, значительном, большом количестве, пучками и т. д.), митозы (не обнаружены или количество на 100 клеток).

При увеличенном содержании в пунктате плазматических клеток следует указать их размеры (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные), расположение ядра (центральное, эксцентричное), структуру хроматина (мелко- или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.), контуры цитоплазмы (ровные, фестончатые), окраску цитоплазмы (слабо, умеренно или резко базофильная), наличие клеток со скудной, умеренной или обильной зернистостью, пламенеющих клеток, многоядерных клеток, скоплений плазмоцитов.

В случае необходимости дифференцировки вида гемобластоза проводят цитохимические исследования в необходимом объеме.

На основании полученных несомненных морфологических и цитохимических данных ставят предполагаемый лабораторный диагноз. При наличии данных, свидетельствующих об остром лейкозе, необходимо указать его форму по ФАБ-классификации (Ml, M2, МЗ, М4, М4 ЭО, М5, Мб, М7, МО, LI, L2, L3). При остром миелобластном лейкозе отмечают тип бластов — I, II, III.

Таким образом, в бланк результата морфологического исследования ПКМ входят следующие составные части: цифровая, описательная с выводами по росткам кроветворения и предполагаемый лабораторный диагноз.

Бланк результата подписывает врач, проводивший исследование и заведующий клинико-диагностической лаборатории.

Окрашенные мазки маркируют (N препарата, ФИО пациента, N истории болезни, отделение, дата исследования) и хранят в архиве.

Материалы для контроля за усвоением темы:

Тестовый контроль:

1. Лейко-эритробластический показатель представляет собой отношение:

1. Суммы клеток гранулоцитарного, моноцитарного ростков и лимфоидных клеток к сумме клеток эритробластического ряда.

2. Суммы зрелых форм гранулоцитов к сумме клеток эритроцитарного ростка.

3. Суммы незрелых форм гранулоцитов к сумме клеток эритроцитарного ростка.

4. Суммы лимфоидных клеток к сумме эритрокариоцитов.

5. Суммы нейтрофилов и лимфоидных клеток к сумме эритрокариоцитов.

2. Морфологически различимым предшественником клеток тромбоцитарного ростка костного мозга является:

1. Эритробласт.

2. Мегакариобласт.

3. Миелобласт.

4. Монобласт.

3. Какой показатель миелограммы свидетельствует о нарушении гемоглобинизации эритрокариоцитов:

1. Количество эритробласт.

2. Количество базофильных нормобластов.

3. Количество хроматофильных нормобластов.

4. Количество оксифильных нормобластов.

5. Эритронормобластический показатель.

Ответы: 1-1; 2-2; 3-5.

Задания для самоподготовки и УИРС: