Классификация острой почечной недостаточности

1.Причины острой олигурии:

• преренальные;

• ренальные;

• постренальные.

2.Фазы острой почечной недостаточности:

•начальная (функциональная почечная недостаточность, преданурическая);

•фаза органического повреждения нефрона:

•олигоанурическая стадия;

•полиурическая стадия;

•стадия выздоровления.

Критерии диагностики полиурической стадии

I. Клинические:

1.Астенический синдром (имеет в основе состояние дегидратации и дисэлектролитемии): вялость, безразличие к окружающему, заторможенность, снижение массы тела, гипотония мышц, гипорефлексия, парезы и параличи конечностей.

2.Иммунодефицитное состояние (транзиторное): инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы, дисбактериозы.

II. Параклинические:

•общий анализ мочи - протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, относительная плотность мочи в ранней полиурической фазе 1,001-1,005;

•биохимический анализ крови - фазовое изменение уровня мочевины и креатинина (сохранение высокого уровня концентрации азотистых шлаков в ранней полиурической стадии), гипокалиемия, гипернатриемия;

•иммунологические тесты - дисиммуноглобулинемия.

Критерии диагностики полиурической стадии

•электролитные расстройства

•повышение содержания среднемолекулярных уремических токсинов -

шунто-диффузионная дыхательная недостаточность, декомпенсация системной гемодинамики.

III. Параклинические:

•общий анализ крови - эритроциты до 1,7-1,3 х 109/л; гемоглобин - 60-70 г/л, тромбоциты до 20-30/л, лейкоциты до 30 /л и выше, нейтрофильный сдвиг влево, лимфо- и моноцитопения;

•ОАК - суточный объем мочи менее возрастных величин этого показателя или менее 0,3 мл/(час х кг), относительная плотность мочи 1,001-1,010, наличие в мочевом осадке клеток эпителия канальцев или слепков с

целых канальцевых сегментов;

Критерии диагностики полиурической стадии

•биохимический анализ крови - концентрация креатинина сыворотки крови превышает 0,1 ммоль/л, гиперкалиемия со средней скоростью прироста 0,5-0,1 ммоль/л, гипернатриемия;

•активная реакция внутренней среды - метаболический ацидоз;

•электрокардиографические данные - дисметаболические нарушения, аритмии;

•центральное венозное давление - выше 100 см вод. ст.

Эталон формулировки диагноза

•гиповолемический шок, острая почечная недостаточность,

анурическая стадия.

Схема патогенеза острой сердечной недостаточности

Повреждающие факторыСосудистые нарушенияКальциевые нарушенияНарушение гемодинамикиТубулорексис дистальных канальцевИшемия почки, падение фильтрацииНарушение обмена БАВ, КАСтимуляция секреции ренина

Тубулонекроз проксимальных канальцевОтек почечной паренхимы

Усиление образования ангиотензиногенаПовреждение клеток нефрона вследствие нарушенияклеточного метаболизмаНарушение транспорта воды и натрия в проксимальном отделе нефрона

Разрушение нормальной эпителиальной структуры клубочковНакопление цилиндров, содержащих слущенные

некротизированные остатки клетокУменьшение проницаемости капилляров клубочковОбструкция канальцев изнутри из-за отека

Устойчивый спазм афферентных сосудов клубочковУвеличение сопротивления в почечных сегментахСнижение транспортной способности нефронаСнижение скорости клубочковой фильтрацииПервичное поражение эпителия канальцев и обратное всасывание фильтратаОПН

Диагностическая программа для выявления острой почечной недостаточности

Минимальная:

•сбор анамнеза и выявление причин развития олигурии;

•выявление синдромов гипергидратации и уремической интоксикации;

•измерение почасового и суточного диуреза;

•определение относительной плотности мочи;

•исследование мочевого осадка;

•общий анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•функциональные пробы.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

•Интенсивный этап: ликвидация расстройств гомеостаза и его стабилизация (систолическое давление выше 60 мм рт. ст.), нормализация сосудистого тонуса, поддержание водного баланса, уменьшение вероятности возникновения электролитных расстройств и нарушений активной реакции внутренней среды, снижение скорости нарастания азотемии.

1.Назначение вазоактивных препаратов для поддержания адекватного почечного кровотока.

2.Поддержание баланса жидкости:

суточный V водной нагрузки = V жидкости, теряемой при перспирации

+ текущие патологические потери + V, равный диурезу за предыдущие

сутки