- •Задержка солей и воды в организме сопровождает многие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистую недостаточность, гормональные дисфункции
- •2. Восходящая часть петли нефрона, или петли Генле
- •4. Конечная часть дистальных канальцев и система собирательных трубочек
- •Механизмы лекарственной стимуляции диуреза:
- •Диуретики Преимущественная локализация действия в нефроне
- •Применение мочегонных в клинике
- •Метаболически инертные вещества Фильтруются, но плохо реабсорбируются в почках.
- •Сравнительная характеристика
- •Место действия
- •Механизм действия
- •Основные эффекты
- •Взаимодействие
- •Теофиллин
- •Эуфиллин
- •Побочные эффекты
- •Взаимодействие
- •Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
- •Обмен корригирующая инфузия
- •На основе модифицированного гемоглобина
- •Инфузионные гепатопротекторы
- •Инфузионная гемореокоррекция
- •Регидратация
- •Детоксикация
- •Ангиотензиноген
Применение мочегонных в клинике
1. ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ Выведение из организма избытка ионов натрия и воды. При умеренно выраженном отечном синдроме Отеки, обусловленные задержкой натрия, при сердечной, почечной или печеночной недостаточности препаратами выбора являются тиазиды. При выраженных отеках (отек головного мозга, легких) (возникают остро и могут быстро привести к летальному исходу) применяют «петлевые» диуретики в достаточно больших дозах. Надо иметь в виду, что могут быть отеки, при которых диуретики не эффективны, например местный сосудистый отек или отечность вследствие низкой концентрации альбуминов в плазме, когда натрий не служит их причиной. 2. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, а возможно, и снижая чувствительность сосудов к суживающему действию норадреналина. При гипертоническом кризе Гидродинамическая разгрузка, устранение гиперволемии. «петлевые» внутривенно. Нельзя осмотические диуретики При гипертонической болезни Устранение натрий-зависимых факторов патогенеза гипертензии. При меняются диуретики средней силы (тиазиды),
Для форсированного диуреза. В острых ситуациях применяются «петлевые» внутривенно или осмотические диуретики.
Гидродинамическая разгрузка, устранение гиперволемии. Сильные «петлевые» диуретики, водятся внутривенно.
«Промывка почек, удаление нефротоксинов Профилактика и лечение. Сильные «петлевые» диуретики
(повышение внутричерепного давления, внутриглазного давления) Глаукома В острых ситуациях применяются «петлевые» внутривенно или осмотические диуретики. Для длительной плановой терапии глаукомы или внутричерепной гипертензии - диакарб. Повышение внутричерепного давления Диакарб |
При назначении мочегонных важно знать параметры кислотно-основного состояния в крови и способность данного препарата их изменять:
1. Выраженный метаболический ацидоз ацетозаламид 2. Умеренный метаболический ацидоз амилолрид триамтерен спиронолактон 3. Умеренный метаболический алкалоз Остальные |
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Место действия
Преимущественно проксимальные канальцы.
Механизм действия
Метаболически инертные вещества Фильтруются, но плохо реабсорбируются в почках.
Повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к
-извлечению воды из отёчных тканей и
-увеличению объёма циркулирующей крови («отёку крови»).
В результате
-увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией,
-увеличивается кровоток в перитубулярном пространстве –
нарушается работа противоточно-поворотной системы петли Генле.
Следствие – уменьшение пассивной реабсорбции натрия и хлора в восходящей части петли Генле.
Попав в нефрон, препараты плохо реабсорбируются.
Их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах возрастают
по мере продвижения в дистальном направлении.
Это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия.
В результате увеличивается их выведение.
(жидкость по осмотическому градиенту переходит в просвет сосудов).
Диуретическое действие является результатом уменьшения реабсорбции воды вследствие повышения осмотического давления в просвете почечных канальцев.
Возрастание ОЦК вызывает усиление выработки натрийуретического фактора
специальными клетками правого предсердия и печенью.
Нарушается реабсорбция натрия в проксимальных канальцах и уменьшается секреция альдостерона.
Извлечение избыточной жидкости из мозга возникает в связи с разностью осмотического давления в плазме крови и в тканевой жидкости, поддерживаемой гематоэнцефалическим.
Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови
Напомним, что снижение парциального давления кислорода в артериальной крови ниже 8 кПа увеличивает церебральный кровоток в 6 раз, но при этом еще сохраняется ауторегуляция.
Повышение осмотического давления
Повышение осмотического давления в плазме крови способствует извлечению жидкости и из других тканей, например из легких. Поэтому маннит используют при отеке.
Маннит (Осложнения)
При назначении маннита могут возникать осложнения: резкое снижение массы тела, рвота, эксикоз.
Скорость и длительность действия Экстренного действия.
Выраженность действия Сильные препараты.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Не меняется.
Основные эффекты
1. Увеличение диуреза.
2. Повышение артериального давления (из-за возросшего объёма циркулирующей крови).
Применение Препараты вводят внутривенно струйно медленно (не капельно).
1. При угрозе или возникновении острого отёка мозга.
Снижают внутричерепное давление, уменьшают отек-набухание нейронов.
Но если отёк мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани или оболочек мозга,
препараты не применяют, т.к. из-за нарушенной функции ГЭБ не создаётся разница
осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости.
При травматическом отеке мозга, проникая через ГЭБ, привлекают за собой воду.
2. Токсический отёк лёгких после воздействия бензина, керосина, скипидара, формалина.
Если причиной отёка лёгких явилась сердечная недостаточность, применять нельзя,
т. к. увеличивают нагрузку на сердце ,привлекая жидкость из тканей в кровеносное русл,.
3. Отёк гортани.
4. Глаукома во время криза или предоперационной подготовки.
5. Острые отравления лекарственными веществами, ядами.
Барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, борной кислотой.
Ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусной или щавелевой кислотами, антифризами)
При переливании несовместимой крови.
Маннитол подщелачивает мочу, что приводит диссоциации многих веществ,
а также к предупреждению выпадения в осадок белков, гемоглобина
(снижается опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).
6. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит.
Улучшают выведение токсических веществ, способствуют повышению сниженного АД.
При этих состояниях развивается острый некроз почечных канальцев.
Препараты улучшают кровоснабжение почек и фильтрацию, снижают концентрацию
нефротоксинов в первичной моче, противодействуют набуханию нефроцитов.
7. Профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением.
Нельзя применять при отравлениях, если возникает кардиотоксический эффект.
Увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и
вследствие этого – преднагрузку и постнагрузку на сердце.
Препараты назначают в высоких дозах.
Побочные эффекты
1. При попадании под кожу – болезненные кровоизлияния и некроз тканей (мочевина).
2. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и
билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний.
3. Эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины.