II. Заболевания инфекционного происхождения:

1) дизентерия бактериальная,

2) дизентерия амебная,

3) сальмонеллезы,

4)кишечная колиинфекция,

5) кишечная форма стафилококковой, энтерококковой, грибковой инфекции.

6) вирусная диарея,

7) кишечная инфекция невыясненной этиологии. III. Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

III Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

1) пилоростеноз, мегадуоденум, мегаколон,

2) атрезии (пищевода, отделов кишечника, ануса),

3) другие пороки.

Таблица №2

Классификация токсических состояний у детей раннего возраста
Характер токсикоза	Формы	Степень тяжести
Токсикоз с эксикозом	Изотоническая Соледефицитная, или гипотоническая Вододефицитная, или гипертоническая	I — легкая, II — средняя, III — тяжелая
Токсикоз без эксикоза (нейротоксикоз)	Менингоэнцефалитическая Бронхопульмональная интестинальная кардиальная	I — легкая, II — средняя, III — тяжелая

Пероральная регидратация проводится в 2 этапа.

1 этап (в первые 6 часов лечения) направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита имеющегося к началу лече­ния. При отсутствии данных о динамике веса ребенка про­центного снижения (от 5 % до 10%), определяющий степень обезвоживания, можно установить по соответствующим клиническим признакам. Количество вводимой жидкости на I этапе в среднем составляет 80—100 мл/кг массы за 6 часов.

II этап—поддерживающая терапия в количестве про­должающихся потерь жидкости организмом — проводится до прекращения диареи. В среднем, объем жидкости, вводимой на этом этапе, составляет 80—100 мл/кг массы тела за сутки.

Регндратацию (дома или в пунктах оральной регидратации) проводит мать или любой ухаживающий за ребенком родственник. Особенно важно соблюдать дробность введения жидкости (не более, чем по 1/2—1 чайной ложечке через 5—10 минут), количество которой в час рассчитывает врач. Следует помнить, что при выраженном колитическом синдро­ме, а также при появлении многократной рвоты при редком стуле потери воды значительно превышают потери солей, в связи с чем глюкозосолевые растворы (оралит, цитроглюкосолан, глюкосолан) необходимо сочетать в соотношении 1:1 с растворами, не содержащими натрий (кипяченая во­да, чай, компот, овощной отвар).

У детей 1-го года жизни в связи с особенностью нейроэндокринной регуляции водно-солевого обмена регидратация также приводится по принципу сочетания глюкозо-солевых и бессолевых растворов (1 : 1; 1 : 2), при этом преимущество следует отдавать цитроглюкосалану.

Водно-чайная пауза во время проведения регидратацни не проводится. Эффективность оценивается по уменьшению объема потерь жидкости (со рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела и улучшению общего состояния больного.

Пероральная регидратация прекращается:

• при отсутствии эффекта, что проявляется в нарастании потерь жидкости с рвотой и диарейными массами, таких де­тей необходимо направлять в стационар для проведения внутривенной регидратации;

• при развитии осложнений (отеки, олигурия); обычно они не требуют специального лечения и ликвидируются пос­ле прекращения регидратации.

Сорбционная терапия направлена на абсорбцию бактерийных токсинов и продуктов жизнедеятельности микробов с после­дующим выведением их из организма. С этой целью рекомендуется использовать энтеродез (низкомолекулярный поливинилпиралидон типа гемодеза), который назначают внутрь в виде 5% раствора по 50—150 мл в день, дробно в 5 приемов, курс лечения не более 5 дней.

Иммунотерапия показана у детей с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющих, с затяжным течением бо­лезни, либо при длительном бактериовыделении (в сочета­нии со специфическими фагами).

Неспецифическую иммунную реактивность организма по­вышает пептоксил (0,015—0,075 г в сутки в зависимости от возраста, курс лечения 10—14 дней), метилурацил (0,05— 0,075 в сутки, курс лечения 10—14 дней).

Одним из основных естественных факторов неспецифической защиты организма является лизоцим, обладающий комплексом ферментных, антибактериальных, иммунорегулирующих, противовоспалительных, антигистаминных свойств. Лизоцим усиливает биохимические процессы, обес­печивающие гомеостаз стимулирует регенерацию и оказывает бифидогенные действия. Лизоцим рекомендуется назначать при ОКИ перорально в дозе 50—100 мг в сутки (растворять в кипяченой воде по 10 мл), дробно, в 4—5 приема до еды. Курс лечения 7—10 дней. Возможно проведение пов­торного курса через 10 дней по показаниям. Средства иммунокорригирующей терапии типа левамизола и тималина в амбулаторных условиях применять не следует, т. к. требуется контроль показателей клеточного иммунитета.

В остром периоде болезни, в качестве заместительной терапии целесообразно использовать лактоглобулины направ­ленного действия, приготовленные из молозива коров, имму­низированных различными антигенами (эшерихиозными, сальмонеллезным, протейным и др.). Их назначают детям раннего возраста (вместе с антибиотиками или в виде монотерапии). Препараты содержат все 3 класса нммуноглобулинов и способствуют быстрому очищению организма от возбуднтелей нормализуют биоценоз кишечника. Препарат раз­водят в 20 мл дестиллированной воды и дают за 20—30 минут до еды (из соски или ложки) в 3 приема в течение 7 дней. Далее если есть эффект по 2 раза в день и течение 8—14 дней.

ФЕРМЕНТОТЕРАПИЯ — в комплексе с диетотерапией направлена на коррекцию вторичных нарушений пищеварения на фоне ОКИ (лактазная недостаточность, нарушения всасывания белков и жира). Рекомендуется и в острой ста­дии заболевания, и в стадии репарации курсом от 2 до 4 недель. При наличии большого количества нейтрального жира в кале применяют моноферменты панкреатин (0.1— 0,3 в сутки детям до 1 года и 0,25—0,5Х3 р. в день детям старше 1. года), абомин (1/3—1 табл. З р. в день) во время еды. Поликомпонентные ферментные препараты, следует назначать при нарушении переваривания раститель­ной клетчатки, крахмала, мышечных волокон и в меньшей степени - жира. С этой целью широко используется фестал, мезим-форте, которые назначают в до­зе 1/4—1 т. 3—4 раза в день до еды, курс лечения 2—4 не­дели. При необходимости проведения повторного курса не­обходимо сделать 2-х недельный перерыв, возможна замена одного препарата другим. Контроль эффективности лечения и подбор дозы ферментов проводят по копроцитограмме, липидограмме кала, а также прибавке массы тела ребенка.

Коррекция дисбактериоза показана детям, часто болею­щим и получавшим повторные курсы антибиотиков, а также при негладком течении острой кишечной инфекции. Выбор бактерийных препаратов должен основываться на результа­тах исследования биоценоза кишечника ребенка. Детям до 1 года назначают бифидумбактерин (2,5—5 доз Х2 р. в день 2—3 недели) или лактобактерин (1—3 дозы Х3 р. в день 2—3 недели), детям старшего возраста—бифихол или колибактерин в возрастных дозах. Перспективно использова­ние биологических препаратов в виде специально заквашен­ных, молочных смесей (бифиллин) или биологически актив­ных добавок бифидумбактерином и (или) лизоцима. Нецелесообразно одновременное назначение антибиотиков и био­препаратов. Комбинированное назначение биопрепаратов с ферментами дает лучший терапевтический эффект.

Антиаллергическая терапия показана при постинфекцион­ных синдромах с явлениями пищевой аллергии, либо при сочетании ОКИ с различными проявлениями атонической аллергии. Наряду с элиминационной диетой, целесообразно назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил) в возрастных дозах, а также задитена (внутрь в воз­растной дозе 0,025 мг/кг 2 р. в день) или питала (внутрь в дозе 1/4 капсулы 3 раза в день детям до года и 1 капсула 2 раза в день детям старше года), курс лечения 1—3 меся­ца, эффективность лечения оценивается по исчезновению аллергических проявлений (кожных, респираторных), стойкой нормализации стула (с исчезновением специфической мутной слизи), реакций на продукты питания после оп­ределенного перерыва (в зависимости от состояния больно­го - от 3 до 6 мес.).

Витаминотерапия рекомендуется с целью восстановления проницаемости клеточных мембран и повышения их биопо­тенциала, а также для стимуляции нормального биоцено­за кишечника получают витамины группы В и С per os или парентерально курсом до 10-11 дней

Фитотерапия назначается в период репарации кишечника в виде отваров трав (ромашки, зверобоя, коры дуба, лапчатки), обладающих противовоспалительными и вяжущими свойствами. Рекомендуется курс в 1 месяц, чередуя травы каждые 10 дней, по 1 чайной или десертной ложке 5-6 раз в день.

Таблица №3

Тактика комплексной терапии ОКИ у детей в разные фазы болезни.

Тяжесть и течение болезни	Вид терапии при ОКИ:		Место терапии
	инвазивных	секреторных
А. В остром периоде болезни.
Стертая	Эубиотики, диета	Без лечения	Дома
Легкая	Эубиотики, антибиотики или химиопрепараты (детям до года)	Диета, пероральная регидратация	Дома, пункт оральной регидратации или дневной стационар
Среднетяжелая	Диета, антибиотики или химиопрепараты, антибактериальные препараты + энтеродез	Диета, пероральная регидратация, ферменты	Дома, пункт оральной регидратации или дневной стационар, стационар по клиническим показаниям
Б. В период репарации и реконвалесценции.
Гладкое	Диета, витамины		Дома
Затяжное с рецидивами и обострениями (при инвазивных ОКИ)	Антибиотики или химиопрепараты (только при среднетяжелом течении детям до 2 лет), биопрепараты, ферменты, иммунотерапия (лизоцим), фитотерапия, витаминотерапия		Дома или стационар по клиническим показаниям
Повторный высев возбудителя	Фаго- и иммунотерапия (пентоксил, метилурацил), биопрепараты		Дома, если позволяют условия
Постинфекционная кишечная дисфункция:
Вторичная ферментопатия	Диета, ферменты, биопрепараты		Дома или стационар по клиническим показаниям
Аллергия	Элиминационная диета, антигистаминные препараты, интал, задитен, ферменты		Дома или стационар по клиническим показаниям

ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

Скорость капельного введения жидкостей зависит от степени тяжести состояния ребенка, его возраста, вида дегидратации. У детей с соледефицитным обезвоживанием и при значительно выраженном эксикозе устанавливает­ся большая частота капель (около 20—25 капель в 1 мин, объем капли 0,05 мл) с расчетом 7—8 мл/кг в 1 ч, при изотоническом эксикозе 5—7 мл/кг/ч и при вододефицитном — 3—4 мл/кг/ч.

Определение общей продолжительности капельного введения всегда вызывает затруднение. В наших иссле­дованиях мы ориентировались прежде всего на степень тяжести состояния ребенка и выраженность дегидрата­ции. И чем больше степень тяжести состояния ребенка и выраженность экеикоза, тем дольше продолжалось непрерывное капельное введение. Капельное введение жидкости у этих детей непрерывно продолжали в течение 24—48 ч. Практически почти всю необходимую жидкость (70—80%) в течение суток ребенку вводили внутривен­но. Через рот этим детям вводили небольшое количество жидкости, и фактически для того, чтобы ликвидировать сухость слизистой ротовой полости. У детей средней тя­жести общая продолжительность внутривенного капель­ного введения составляла обычно 4—6 ч.

Показанием к прекращению капельного введения жидкостей является прежде всего улучшение общего сос­тояния ребенка — активность движений, появление ясно­го и осознанного взгляда, ребенок охотно пьет жидкость, снижается температура тела, при этом часто бывает по­тоотделение, появляется мочеиспускание. Дальнейшую регидратацию в течение первых суток проводили введе­нием жидкостей через рот, а некоторым детям через 3— 4 ч после внутривенного капельного введения назначали капельные вливания жидкости per rectum. Это были дети, которые неохотно принимали жидкость через рот. Ректальные капельные вливания проводили тонким катетером и после очистительной клизмы. Жидкость, проходящую по системе, подогревали грелкой с таким расчетом, чтобы она теплой поступала в прямую кишку, это значительно облегчает ее всасывание. Кроме того, скорость ректального введения не должна превышать 6—8 капель в мин, так как при более быстром введении она не успевает всосаться, ребенок начинает тужиться и появляется стул. Для капельных ректальных введений нельзя использовать газоотводную трубку, так как она слишком толстая, и ребенок непрерывно тужится, не спит, сучит ногами и в конце концов приходится прекра­щать процедуру. Для ректального введения обычно ис­пользовали компот из сухофруктов, в который добавляли бикарбонат натрия из расчета 2—3%. Компот содержит 50—100 мг% калия и 40—60 мг% натрия, 0,5—1,5 мг% магния. Общее количество вводимой жидкости состав­ляло 300—500 мл.

Важным моментом в регидратационной терапии яв­ляется подбор жидкостей для внутривенного введения. Пока не установлен вид обезвоживания, после струйного введения внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с0,85% раствором хлористого натрия или раствором Рин-гера в равных количествах. При соледефицитном эксико­зе содержание солей (в частности натрия) в сыворотке крови низкое, и поэтому в соотношении вводимых раст­воров преобладают солевые растворы, чаще всего в про­порции 2 : 1 или даже 3:1. Это вызвано тем, что потери натрия с мочой, несмотря на низкое его содержание в крови, наибольшие при этом виде эксикоза. Потери нат­рия сопровождаются и максимальным диурезом. При вы­раженной гипотрофии у ребенка также необходимы введения больших количеств жидкости и солей натрия, так как эта сопутствующая патология чаще всего приво­дит к соледефицитному эксикозу и сопровождается боль­шим диурезом и потерей натрия. У этой группы детей требуемое суточное количество жидкости иногда дости­гает 250—280 мл/кг веса ребенка. Детям первых месяцев жизни при соледефицитном эксикозе вводят меньшее ко­личество солевых растворов из-за опасности появления отеков.

При изотоническом типе зксикоза соотношение соле­вых растворов и 5% раствора глюкозы обычно составля­ло 1 : 1, а детям с относительно удовлетворительным сос­тоянием или по мере выхода из токсикоза и уменьшения эксикоза преимущественно вводили капельно внутривен­но глюкозу и солевые растворы (2—3 к 1). Из солевых растворов при изотоническом эксикозе использовали обычно 0,85% раствор хлористого натрия или раствор Рингера.

Гипертонический тип дегидратации (вододефицит-ный) характеризуется наименьшим количеством выводи­мого натрия с мочой и наиболее высоким его содержа­нием в сыворотке крови. Естественно, что введение толь­ко солевых растворов этим детям нежелательно, так как это может еще больше повысить содержание этих рас­творов в экстрацеллюлярной жидкости. Этой группе де­тей вначале обычно вводят 10—20% раствор глюкозы, которая способна вызвать диуретический эффект с вы­ведением солей натрия. Количества глюкозы составля­ют от 50 до 150 мл. Затем назначают капельное введе­ние 5% раствора глюкозы с солевыми растворами в соотношении 2 : 1 или 3 : 2, что зависит от степени тяже­сти состояния ребенка. Большие количества глюкозы вводят детям с более тяжелым состоянием.

На примере лечения больных холерой рассмотрим основные принципы регидратации у взрослых:

а) восстановление объема циркулирующей крови;

б) восстановление электро­литного состава тканей;

в) воздействие на возбудителя.

Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немед­ленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изото­нических полиионных растворов. Терапия больных холерой включает первич­ную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реани­мационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся б не­отложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для опреде­ления относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания элект­ролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы:

• Наиболее ап­робированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор № 1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой добавляют 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия.

• Более эффективным в настоящее время считается раствор «Квартасоль» содержащий на 1 л воды 4,75 г хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и 1 г гидрокарбоната натрия.

• Можно использовать раствор «Ацесоль» —на 1 л апирогенной воды 5 г хлорида натрия, 2 г ацетата натрия, 1 г хлорида калия;

• Раствор «Хлосоль» — на 1 л апирогенной воды 4,75 г хлорида натрия, 3,6 г ацетата натрия и 1,5 г хлорида калия.

• Раствор «Лактосоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г хлорида натрия, 3,4 г лактата натрия, 0,3 г гидрокарбоната натрия, 0,3 г хлорида калия, 0,16 г-хлорида кальция и 0,1 г хлорида магния.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38—40*С, со скоростью:

- при II степени обезвоживания 40—48 мл/мин.

- при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III—IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80—120 мл/мин.

Объем регидратации опре­деляется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обез­воживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1—1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая до 10 мл/мин.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. Как правило, через 15—25 мин после начала введения растворов у больного начина­ют определяться пульс и АД, а через 30—45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4—6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6—10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают оротат калия или панангин по 1—2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы ацетата или цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое, состояние, проводят коррекцию продолжа­ющихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество раство­ров, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1—1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1 суток приходится вводить до 10—15 л раствора и более, а за 3—5 дней лечения — до 20—60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систе­матически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1 % раствор димедрола (1—2 мл) или тшольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30—60 мг/сут).

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором хлорида натрия, так как он не возмещает дефицита калия и гидрокарбоната натрия, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Исполь­зование коллоидных растворов для регидотационной терапии недопустимо.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья «Глюкосоль» («Регидрон») следующего состава: натрия хлорида — 3.5 г, натрия бикарбоната — 2,5 г, калия хлорида— 1,5 г, глюкозы —20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в тонком кишечнике. Це­лесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы; их надо растворять в воде при температуре 40—42*С непосредственно перед дачей больным.

У детей до 2 лет регидратация осуществляется капельной инфузией и продолжается 6—8 ч, причем в первый час вводится только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.

Водно-солевая терапия прекращается после появления испражнений кало­вого характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи нал количеством испражнений в последние 6—12 ч.

Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжи­тельность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3—0,5 г через 6 ч в течение 3—5 дней или левомицетин по 0,5 через 6 ч в течение 5 дней. При отсутствии их или при их непереносимости можно проводить лечение фурадонином по 0,1 через 6ч в течение 5 дней. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде рсконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больным перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бак­териологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через24—36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испраж­нения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно. Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, бла­гоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной рсгидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в нача­ле эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в резуль­тате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенно­го введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии боль­шого числа больных.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических ме­роприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделе­ние помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работ­ников. Проводится комплекс санитарно-гигисничсских мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиснический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распростра­нения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными забо­леваниями с обязательной их госпитализацией в пронизорные отделения и одно­кратным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием поды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: а) ограничительные мери и карантин; б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, иибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды; г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) профилактическое лечение; е) текущая и заключитель­ная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононоситсльство, устанавливается диспансерное наблюдение, сроки которого определяются приказами Мини­стерства здравоохранения. Профилактические и санитарно-гигиеничсские меро­приятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Для специфической профилактики применяются холерная вакцина и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вак­цину, содержащую 8-10⁹ вибрионов в 1 мл вводят под кожу, первый раз 1 -мл, второй раз (через 7—10 дней) 1,5 мл. Детям 2—5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5— 10 лет —0,5 и 0,7 мл, 10—15 лет —0,7—1 мл соответственно. Холсроген-анатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинация проводится по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес. после первичной иммунизации. Пре­парат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препа­рата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11 —14 лет —0,2 и 0,4 мл, 15—17 лет —0,3 и 0,5 мл. Междуна­родное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес. после вакцинации или ревакцинации.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФУЗИОННЫХ СРЕД

С позиций интенсивного лечения водно-электролитных нарушений инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности.

1. Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.

2. Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени [Хартиг В, 1982].

3. Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионно­го и кислотно-щелочного баланса [Хартиг В., 1982].

4. Растворы диуретиков. Основная цель их применения — восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности (приложение).

ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ

К объемозамещающим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана, желатина, крахмала, аутогенные плазмозаменители (плазма, альбумин, протеин и др.) и кровь. В исследованиях последних лет установлено, что плазмозамещающие растворы превосходят по своему гемодинамическому эффекту цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем цирку­лирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом [Петровский Б. В., Аграненко В. А., 1979; Гаврилов О. К., Васильев П. С., 1982 и др.].

Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и связанной с ней сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. Одновременно с подъемом АД увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях.

В связи с этим особое значение имеют кровезаменители гемодинамического действия, т. б. коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды, важнейшими из которых являются растворы декстрана, желатина и крахмала. Ряд свойств этих препаратов позволяет широко применять их в клинике: хорошая объемозамещающая способность, сохранность, отсутствие антигенных свойств и токсичности, разрушение и полное выведение из организма.

Биологическое действие объемозамёщающих растворов зависит от силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше молекулярная масса, тем дольше раствор находится в сосудистом русле. Чем выше концентрация раствора, тем более выражено его «экспандерное» действие. Данное положение можно проследить на примере высоко- и низкомолекулярных декстранов.

Декстраны. Декстраны представляют собой полисахариды, состоящие из отдельных молекул глюкозы. Основу этих растворов составляет 0,9% раствор хлорида натрия, или 5% раствор глюкозы. Декстраны обладают свойством дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов вследствии обволакивания их тонким слоем, что препятствует агглютинации и образования сладжей. Основной путь выведения декстранов - через почки. Декстраны совместимы со всеми растворами электролитов и с большинством фарм препаратов.

Полиглюкин. Полиглюкин – 6% раствор декстрана с относительной молекулярной массой 60000, что обеспечивает его длительную (4-5 суток) циркуляцию в крови. Зарубежные аналоги – макродекс, интрадекс, инфукол и др. имеют относительную молекулярную массу от 60000 до 85000. В сокращении декстраны обозначают с указанием молекулярной массы. Например, макродекс с молекулярной массой 60000 обозначают как декстран М60, или декстран 60. При шоке высокомолекулярные декстраны оказывают положительное влияние на кровообращение в течение 5- 7 часов. При дефиците объема крови до 1 л полиглюкин или макродекс можно применять в качестве единственного средства для лечения гиповолемии.

Реополиглюкин. Реополиглюкин – 10% коллоидный раствор декстрана. Относительная молекулярная масса его 30000-40000. Благодаря высокой концентрации препарат обладает быстрым и мощным «экспандерным» действием. Сила связывания воды превышает физиологическую силу связывания с белками крови, что приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, 1г. реополиглюкина связывает 20- 25 мл воды. Декстраны с молекулярной массой 40000 и ниже относятся к группе низкомолекулярных декстранов. Они обеспечивют наибольший, но кратковременный эффект. Увеличение объемаплазмы наиболее выражено при применении декстранов 40 в первые 90 мин после введения Через 6 часов после инфузи содержание реоплиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза. В первые сутки с мочой выводится 70-80% препарата. Реополиглюкин оказывает выраженное дезагрегационное действие на тромбоциты. Отрицательной стороной этого действия является возможность развития кровотечения. Опасность такого осложнения возрастает при назначении больших доз как низко-, так и высокомолекулярных декстранов (более 1,5 л для взрослых).

Желатиноль. Желатиноль — коллоидный 8% раствор желатина. Относительная молекулярная масса его 20000. Зарубежные аналоги: геможель, неоплазмажель и др. Сила связывания воды у растворов желатина меньше, чем у-декстранов, «экспандерное» действие нехарактерно. Активное Действие продолжается всего несколько часов. Через 24 ч в крови остается около 2% желатиноля. Растворы желатина обладают меньшей по сравнению с декстранами объемозамещающей способностью. Они быстрее распределяются во внеклеточном пространстве, благодаря чему менее опасны в смысле возможности перегрузки сердца. При введении желатиноля возникает эффект гемодилюции без нарушений свертывания крови. Введение желатиноля показано при гиповолемии, в том числе больным с нарушениями свертывания крови [Lundsgaard-Hansen P., 1968]. Частично расщепленный желатин выводится почти исключительно через почки. При введении желатиноля развивается полиурия с относительно низкой плотностью мочи (см. приложение).

Растворы крахмала. Гидрооксиэтилкрахмал-6% раствор со средней молекулярной массой 400000 построен из молекул глюкозы. Время пребывания в сосудистом русле до 8 сут В организме расщепляется на малые молекулы основная часть его выводится почками. Объемный эффект гидрооксиэтилкрахмала подобен эффекту полиглюкина.

Консервированная плазма. Препарат представляет собой раствор состоящий из смеси различных белков и обладающий комплексом лечебных свойств. Биологическое действие плазмы как инфузионной среды заключается в увеличении ОЦК и МОС, улучшении капиллярного кровообращения. Плазма не лишена некоторых недостатков, присущих крови: сенсибилизация организма, развитие реакции непереносимости, возможность переноса вирусного гепатита, необходимость проведения индивидуальной пробы на совместимость по системе АВО.

Альбумин. Пастеризованный 5% раствор плацентарного альбумина оказывает выраженное объемозамещающее действие. Альбумин поддерживает высокое осмотическое давление крови и способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г альбумина эквивалентны 500 мл плазмы. Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании КОД плазмы, поэтому особенно необходим при снижении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5% раствор альбумина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Действие 100 мл 20% раствора альбумина приблизительно соответствует действию 400 мл плазмы. При применении альбумина возможны аллергические реакции; разовая доза альбумина невелика, в связи с чем в экстренных ситуациях его применение ограничено (см. приложение)

Кровь. Кровь в отличие от других препаратов объемезамещающего действия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цельной крови и эритроцитнойтссы повышается гемоконцентрация. которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создавать непреодолимое сопротивление кровотоку. К факторам ограничивающим применение крови как основной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гипераммониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости, возможность передачи вирусного гепатита.

В экстренных случаях трансфузии крови производят с целью предупредить опасное снижение глобулярного объема и развитие связанных с ним нарушении кислородно-транспортной функции крови.

Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение гематокрита до 0,25-0,20.