Журнал реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на ________________________________________________________________________________                                         (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду  ___________________________________________________________________________________                           соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) 

N п/п

Дата і час події

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада)

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаного з умовами праці

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала

 

____________ Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 2

Начальнику відділення виконавчої дирекції

фонду соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних

захворювань України в

район

область

ПІБ

Повідомлення про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових

Дата нещасного випадку
Час нещасного випадку

Назва підприємства

Форма власності			Адреса:
Клас професійного ризику			Галузь

Міністерство

Місце нещасного випадку і його стисла характеристика

( виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо)

Відомості про потерпілого
Прізвище, ім’я, по батькові потерпілого
Рік народження
Професія(посада)
Місце роботи
Загальний стаж роботи
Стаж роботи за фахом
Сімейний стан , кількість дітей та роки їх народження
Характер травм