Стислі обставини та передбачувані причини нещасного випадку

Дата передачі інформації
Час передачі інформації

Керівник підприємства

( Посада ) ( прізвище, ініціали) ( Підпис )

Додаток 3

Пояснювальна записка потерпілого

комісії по розслідуванню нещасного випадку ,

що стався “___” _________________200_ року в _____ годині _____хв.

від _______________________________________________________________________

/ професія чи посада потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/ прізвище , ім”я та по батькові потерпілого, дата народження /

_________________________________________________________________________________

/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /

_____________________________________________

/ домашня адреса , телефон/

Схема змісту пояснювальної записки:

1. Причина написання пояснювальної.

2. Дата та час події, що стала причиною написання пояснювальної записки.

3. Обставини за яких Ви отримали ушкодження .

(Детально розписати, вказуючи терміни та час , як розвивались події, хто і яку участь у них брав, хто був свідком цього, які фактори виробничого чи іншого походження сприяли, чи стали причиною нещасного випадку.)

4. Наслідки події.

5. Які на вашу думку недоліки стали причиною нещасного випадку?

6. З чиєї , на Вашу думку, вини сталась подія?

7. Які необхідно виконати заходи, щоб попередити повторення подібного?

_____________________________________________

Пояснювальна записка написана мною власноручно \з моїх слів\

відповідає дійсності, що й затверджую особистим підписом

________________________________________________________________________________

\Посада, прізвище того хто дає пояснення \

“ _____”______ 200___ р., ______________

\ підпис\

В разі неможливості чи небажання писати чи підписувати пояснення тим хто його давав – підписують особа , що записувала зі слів пояснюючого та сідок, який був присутній при опитуванні . ( причину підкреслити)

1. _________________________________________________ ____________________

\ посада , прізвище, ім'я та по батькові \ \підпис \

1. ________________________________________________ ____________________

\ посада , прізвище, ім'я та по батькові \ \підпис \

Додаток 4

Пояснювальна записка(керівника робіт)

комісії по розслідуванню нещасного випадку ,

що стався “___” _________________200__ року в _____ годині _____хв.

з _______________________________________________________________________

/ професія чи посада потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/ прізвище , ім’я та по батькові потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/місце події , найменування підприємства /

від ___________________________________________

/ прізвище , ім’я та по батькові особи , що дає пояснення , його посада ,

­______________________________________________

місце роботи , рік народження /

_________________________________________________________________________________

/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /

_____________________________________________

/ домашня адреса /

Питання :

1. Яке завдання виконував підлеглий на момент нещасного випадку, чи був він проінструктований і коли ?

2. Коли ви одержали інформацію про нещасний випадок, що Ви бачили стосовно події, які дії виконали ? Коли повідомили про випадок службу охорони праці?

3. Яка Ваша думка про обставини та причини події ?

4. Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події ?

5. Які на Вашу думку необхідно виконати заходи по запобіганню подібним подіям у майбутньому?

6. Які заходи виконали по забезпеченню недоторканості місця пригоди( якщо прийнятно) ?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пояснювальна записка /необхідне підкреслити /

а) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;

б) написана мною власноручно

“ ____” _____________200__ р. ____________/ _________________/

/підпис/ / розшифрування підпису /

Пояснення ( записав ) одержав “____” _____________200__р.

__________________________________________

/ посада , прізвище , ім’я та по батькові / / підпис/

Додаток 5

Пояснювальна записка свідка

комісії по розслідуванню нещасного випадку ,

що стався “___” _________________200__ року в _____ годині _____хв.

з _______________________________________________________________________

/ професія чи посада потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/ прізвище , ім’я та по батькові потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/місце події , найменування підприємства /

від ___________________________________________

/ прізвище , ім’я та по батькові особи , що дає пояснення , його посада ,

­______________________________________________

місце роботи , рік народження /

_________________________________________________________________________________

/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /

_____________________________________________

/ домашня адреса /

Питання :

7. Де знаходився свідок під час події( опишіть детально, з вказанням учасників події та часу) ?

8. Що бачив стосовно події, чи приймав участь у події ?

9. Яка Ваша думка про обставини та причини події ?

10. Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події ?

11. Які на Вашу думку необхідно виконати заходи по запобіганню подібним подіям у майбутньому .

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пояснювальна записка /необхідне підкреслити /

а) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;

б) написана мною власноручно

“ ____” _____________200__ р. ____________/ _________________/

/підпис/ / розшифрування підпису /

Пояснення ( записав ) одержав “____” _____________200__р.

_____________________________________

/ посада , прізвище , ім’я та по батькові / / підпис/

Додаток 6

___________________________

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з ________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події Після події Прив'язка до

території

підприємства -

копія генерального

плану (плану

гірничих робіт) з

прив'язкою до

запасних виходів

Окремі Окремі

характерні характерні

місця, вузли, місця, вузли,

розрізи тощо розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

Ескіз

склав ______________________ __________ _______________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

 Додаток 7

ГОСТ 12.0.003-74^*. ССБТ. Опасные и вредные

производственные факторы. Классификация.