Дифференциальная диагностика.

Каждая клинико-рентгенологическая форма саркоидоза имеет свой дифференциально-диагностический ряд. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза, различными видами лимфом, иерсениоза, хроническим лейкозом.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезный бронхоаденит.

При туберкулезном бронхоадените обычно наблюдается преимущественное увеличение лимфатических узлов с одной стороны. Увеличиваются лимфоузлы корней легких, трахеобронхиальные, паратрахиальные, а чаще, лишь одной анатомической группы и увеличение лимфатических узлов не достигает больших размеров. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов сочетается с наличием туберкулезных очагов, инфильтратов легочной ткани, каверн. Форма лимфатических узлов неправильная, очертания корней и средостения приобретают бугристый характер. При туберкулезе часто обнаруживается множественные петрификаты в корнях. Наружные лимфатические узлы множественные, чаще мелкие, спаянные между собой, чаще спериаденитом и свищами. А при саркоидозе периферические лимфатические узлы множественные, размером до 1-1,5 см, подвижные, безболезненные, без перифокального воспаления и свищей. При туберкулезе реакция Манту положительная, часто резко выраженная. А при саркоидозе туберкулиновая чувствительность часто отрицательная или снижена. Во многих случаях помогает постановке диагноза бронхоскопия: при туберкулезном поражении часто обнаруживаем инфильтраты, язвы, свищи, стенозы бронхов. В ряде случаев диагноз становится убедительным только после подтверждения его результатами цитологического или гистологического исследования лимфатических узлов (пункционная биопсия путем трансбронхиальной или транспариетальной пункции под рентгенконтролем).

Саркоидоз и лимфогранулематоз.

При лимфогранулематозе в подавляющем большинстве случаев в начале происходит увеличение паратрахиальных лимфатических узлов, а затем уже лимфатических узлов в корне легкого. А при саркоидозе – в начале лимфатические узлы корней легких. Увеличение лимфатических узлов иногда достигает значительной степени, преимущественно увеличиваются лимфоузлы верхнего средостения (главным образом переднего отдела). Верхнее средостение расширено с обеих сторон, контуры неровные, но четкие и бугристые (форма срединой тени – симптом "дымовой трубы"). Дифференциально-диагностическими признаками могут быть также молодой возраст, относительно удовлетворительное состояние плюс эффект лучевой терапии. Но, диагноз лимфогранулематоза считается достоверным только при обнаружении в биопсированном лимфатическом узле или селезенке клеток Березовского-Штернберга.

Саркоидоз легких и диссеминированный туберкулез

Туберкулез легких ошибочно диагностирован чаще всего при поражении саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких более чем у половины больных.

Большинство этих больных получали длительную противотуберкулезную терапию, и только отрицательный результат лечения приводил к пересмотру диагноза. В отличие от саркоидоза, при котором очаговые тени довольно мономорфного характера определяются в основном в среднем и нижнем отделе легких, при туберкулезе очаги диссеминации более полиморфны по величине и плотности и локализуются преимущественно в верхних отделах легких. При туберкулезе увеличенные лимфатические узлы выявляются редко, и обычные увеличения их имеют односторонний характер. Корни обычные или даже редуцированы, т.е. уменьшены в размерах. Никогда не определяется уплотнение междолевой плевры справа. Большое значение имеет анамнез (контакт с больными туберкулезом, семейная предрасположенность, группа риска).