Патогенез

Несмотря на различия в этиологии существуют определенные патогенетические общности и закономерности развития ХП. Такой обобщающей теорией патогенеза ХП можно считать теорию М.Богера (1984). Под влиянием различных этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки (СО) ДПК, снижается ее регенераторная способность. Дистрофия и атрофия СО ДПК ведут к нарушению продукции секретина и холецистокинина-панкреозимина. Секретин регулирует объем панкреатического сока, количество в нем бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в ДПК и панкреатическом протоке, снимает спазм сфинктера Одди.

Под влиянием дефицита секретина

- повышается давление в ДПК;

- спазмируется сфинктер Одди;

- увеличивается давление в панкреатическом протоке;

- снижается объем панкреатического сока (в основном, за счет жидкой его

части);

- снижается секреция бикарбонатов;

- сгущается панкреатический сок и повышается концентрация в нем белка;

- увеличивается вязкость панкреатического сока, снижается скорость его оттока, это усугубляется спазмом сфинктера Одди, повышением давления в панкреатическом протоке.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышение его вязкости и содержания белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной деятельности ПЖ (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, развивается отек ПЖ.

В условиях отека в результате механического сдавления и нарушения трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью (нетриптический вариант ХП).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В условиях локального ацидоза (под влиянием различных токсических факторов) наблюдается активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы (триптическая рецидивирующая форма по М.Богеру).

В патогенезе ХП также имеет значение активация калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

В последние годы обсуждается роль аллергических и иммунологических механизмов ХП, придается значение развитию реакции замедленного типа, уменьшению количества Т-лимфоцитов, повышению функции Т-лимфоцитов-хелперов, появлению антител к ПЖ (антитела к ткани ПЖ выявляются в 44,5% случаев). Иммунологические процессы могут обусловить внутрипанкреатическую активность трипсина. ХП с иммунологическими нарушениями встречается чаще у женщин и протекает более тяжело по сравнению с формой без выраженных иммунологических нарушений.

Классификация ХП

1. Классификация ХП по А.Л.Гребеневу, 1982

По этиологическому признаку:

- первичный (при первичном развитии воспалительного процесса в ПЖ)

- вторичный (развивающийся вторично, на фоне других заболеваний пищеварительной системы)

По морфологическому признаку:

- отечная форма

- склеротически-атрофическая форма

- фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма

- псевдокистозная форма

- кальцифицирующая форма

По патогенезу:

- триптическая форма

- нетриптическая форма.

По особенностям клиники:

- полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит)

- болевая форма

- псевдоопухолевая форма

- диспептическая форма

- латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма

По течению заболевания:

- Панкреатит легкой степени тяжести (1 стадия заболевания – начальная)

- Панкреатит среднетяжелого течения (2 стадия)

- Панкреатит тяжелой степени (3 стадия – терминальная, кахектическая)

По фазе болезни:

-обострение

- затухающее обострение

- ремиссия.

По характеру нарушения функции ПЖ:

- с преимущественным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ (панкреатическая

диарея)

- с преимущественным нарушением внутрисекреторной функции ПЖ (панкреатический

диабет), сочетанным с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью

При 1 стадии признаки нарушения внешне- и внутрисекреторной функции не выявляются, обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются.

При 2 и особенно 3 стадии имеются нарушения внешнесекреторной и/или внутрисекреторной функции ПЖ (вторичный сахарный диабет), обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом.

В 3 стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, характерны частые и длительные обострения с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромами.

2. Марсельско-римская классификация (1988)

- Хронический кальцифицирующий

- Хронический обструктивный

- Хронический фиброзно-индуративный

- Хронические кисты и псевдокисты ПЖ

Хронический кальцифицирующий панкреатит является наиболее частой формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию. Характеризуется неравномерностью поражения и кальцификацией паренхимы ПЖ с образованием камней в протоках и их стенозированием, развитием атрофических процессов.

Хронический обструктивный панкреатит – как правило, является результатом обструкции главного протока ПЖ за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Поражение развивается дистальнее места обструкции протока. Эпителий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и кальцификация железы не отмечаются.

Хронический фиброзно-индуративный панкреатит – редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.

3. Классификация Ивашкина В.Г., Хазанова А.И., 1990 г.

По морфологии

- Интерстициально-отёчный

- Паренхиматозный

- Фиброзно-склеротический

- Гиперпластический (псевдотуморозный)

- Кистозный По этиологии

- Билиарнозависимый

- Алкогольный

- Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия)

- Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

- Лекарственный

- Идиопатический По клиническим проявлениям

- Болевой

- Гипосекреторный

- Астено-невротический (ипохондрический)

- Латентный

- Сочетанный По характеру клинического течения

- Редко рецидивирующий

- Часто рецидивирующий

- С постоянной симптоматикой ХП

Различают следующие осложнения ХП: холестаз (желтушный и безжелтушный),

инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния), кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы), подпечёночная портальная гипертензия, тромбоз портальной и селезеночной вен, выпотной плеврит, обструкция ДПК, гипогликемические кризы, рак ПЖ, панкреатический асцит, абдоминальный ишемический синдром. Кисты и псевдокисты к осложнениями не относят (имеется «кистозный» вариант ХП, за исключением больших кист.

Клиническая картина

1. Болевой синдром – ведущий признак ХП. Боль появляется достаточно рано. При

локализации воспалительного процесса в области головки ПЖ боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в области 6-11 грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела ПЖ боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от 6 грудного до 1 поясничного позвонка.

При тотальном поражении ПЖ боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. При голодании боли успокаиваются, поэтому больные мало едят и худеют.

2. Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) проявляется повышенным

слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

3. Похудание развивается вследствие ограничений в еде, а также в связи с

нарушением внешнесекреторной функции ПЖ и всасывания в кишечнике.

4. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточности пищеварения и всасывания

характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов ПЖ и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса (А.Я. Губергриц, 1984). Имеет значение и нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

5. Инкреторная недостаточность – проявляется сахарным диабетом или нарушенной

толерантностью к глюкозе.

6. Прощупываемая ПЖ. По данным А.Я. Губергрица (1984) патологически

измененная ПЖ прощупывается при ХП почти в 50% случаев в виде горизонтального, уплотненного, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации ПЖ боль может иррадиировать в спину.

Клинические формы

1. Латентная (безболевая форма) – наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности: боли отсутствуют или слабо выражены; периодически беспокоят больных неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита); иногда появляются поносы или кашицеобразный кал; лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции ПЖ; при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма – наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек ПЖ (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание а-амилазы в крови и моче.

3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма – встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке ПЖ, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются: желтуха; кожный зуд; боли в эпигастрии, больше справа; диспептические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью); потемнение мочи; обесцвеченный кал; значительное снижение массы тела; увеличение головки ПЖ (обычно это определяется с помощью УЗИ);

4. ХП с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться уплотненная ПЖ.

5. Склерозирующая форма ХП. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров ПЖ.

Диагностика

Диагностика ХП основывается на выявлении основных и дополнительных признаков болезни.

К основным признакам относятся: 1) повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче; 2) уменьшение объема, содержания бикарбонатов и активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при проведении стимуляционных проб; 3) визуализация характерных изменений в ПЖ (при УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатографии).

Дополнительными признаками считают: 1) боли определенного характера, локализации и иррадиации; 2) нарушение переваривания жиров и белков (с развитием стеатореи, креатореи, кишечной диспепсии, синдрома недостаточности пищеварения; 3) нарушение толерантности к глюкозе.

Особенно важно выяснить в анамнезе наличие провоцирующих, этиологических факторов развития ХП.

При объективном обследовании больного удается обнаружить следующие диагностические симптомы.

1. Определенную информацию может дать внешний вид больного: вынужденная поза, симптом «красных капелек» на коже живота, груди, спины, коричневатая окраска кожи над областью ПЖ, желтушность склер и кожи (процесс в головке ПЖ?), локальное увеличение живота (псевдокиста ПЖ?), выраженный метеоризм (парез кишки вследствие острого панкреатита?), признак Грота (атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции ПЖ);

2. Пальпация ПЖ дает ряд ценных сведений. При поражении головки ПЖ выявляется болезненность в зоне Шоффара (в холедохопанкреатическом треугольнике), зоне Губергрица-Скульского (аналогичной зоне Шоффара, расположенная слева), или более локально (в точке Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона). При помощи глубокой скользящей пальпации ведется поиск уплотнений в области ПЖ. Перкутируя кончиками пальцев переднюю стенку живота, можно определить болезненность в левом верхнем квадрате (синдром Менделя).

Лабораторные данные

1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

2. ОАМ: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте ХП; повышение а-амилазы при обострении, снижение – при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

3. БАК: при обострении – увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

4. Исследование внешнесекреторной функции ПЖ: определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в 12-перстную кишку 30 мл 0.5% раствора соляной кислоты, проба Ласуса (исследование мочи на гипераминоацидурию), гликоамилаземическая проба, прозериновый тест, секретин-холецистокининовый тест, химические методы оценки креатореи и стеатореи (бентираминовый, панкреалауриновый тесты), прямая количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале (эластазный тест), радионуклидные методы (тест с меченным триолеином и масляной кислотой).

5. Исследование инкреторной функции ПЖ – тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

6. Копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности.

7. Йодолиполовый тест.

8. Панкреозиминовый тест.

Инструментальные данные

1. Ультразвуковое исследование ПЖ. Характерными признаками ХП являются: неоднородность структуры ПЖ с участками повышенной эхоплотности, кальциноз ПЖ и камни панкреатического протока, неравномерно расширенный вирсунгов проток, увеличение и уплотнение головки ПЖ при псевдотуморозной форме ХП, неровный контур ПЖ, увеличение/уменьшение размеров ПЖ, диффузное увеличение эхогенности ПЖ, ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации, болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы, отсутствие изменений УЗИ ПЖ на ранних стадиях ХП.

2. Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки: обызвествление ПЖ, развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование, вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки, признак Фростберга – деформация внутреннего контура 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3, двухконтурность задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки, увеличение ретроградного пространства, рефлюкс контраста в проток ПЖ.

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) выявляет следующие признаки ХП: неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура, камни в протоке ПЖ, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока ПЖ.

4. Компьютерная и магнитнорезонансная томография ПЖ выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты и псевдокисты.

5. Радиоизотопное сканирование ПЖ с использованием метионина, меченого селеном-75 – характерно увеличение или уменьшение размеров ПЖ, диффузное неравномерное накопление изотопа.