Амилоидоз почек

Амилоидоз почек — является частным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к отложению в органах и тканях, в том числе и в почках, особого белка (амилоида).

Это состояние часто связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокардит), а также с опухолями (лимфогранулематоз). Может встречаться и первичный амилоидоз.

Амилоидоз почек — заболевание, обусловленное отложением в почках сложного гликопротеида амилоида. Различают амилоидоз:

генетически обусловленный дефект в синтезе белка;

первичный, чаще генерализованный, неизвестной этиологии;

вторичный, развивающийся на фоне хронических заболеваний.

У детей чаще встречается вторичный амилоидоз почек, связанный с ревматоидным артритом, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью, подострым септическим эндокардитом, остеомиелитом, неспецифическим язвенным колитом, лимфогранулематозом, опухолями, туберкулезом, сифилисом и др. Первичный, или идиопатический, и наследственный амилоидозы отмечаются редко.

Патогенез

Патогенез амилоидоза до конца не выяснен. Существуют теории дис- и парапротеиноза, иммунологической, клеточной локальной секреции, мутационной, которые дополняют друг друга.

У 10—20 % больных миеломатозом во многих органах обнаруживаются амилоидные отложения, состоящие из вариабельных областей легких цепей миеломного белка. Будучи одинаковыми, фрагменты вариабельных областей полимеризуются и образуют характерные амилоидные фибриллы, которые легко идентифицировать по двойному лучепреломлению при окрашивании конго красным. Другие компоненты амилоида еще не охарактеризованы. Эти фибриллы относительно резистентны к протеиназам и накапливаются в основном веществе соединительной ткани, приводя к потологическим изменениям почек, сердца и мозга. Амилоид может образоваться и вторично при хроническом воспалении, например при ревматоидном артрите или семейной средиземноморской лихорадке, но в этом случае в его образовании принимает участие полимер особого белка, а именно амилоидного белка A, представляющего собой N-концевую часть своего сывороточного предшественника мол. массы 90 000. Этот предшественник относится к белкам острой фазы, т.е. его концентрация в сыворотке резко увеличивается в ответ на повреждение ткани или воспаление. Уровень предшественника амилоидного белка A увеличивается с возрастом, и, когда достигает высоких значений, может развиться амилоидоз.

AL-амилоидоз, ранее называвшийся первичным амилоидозом, — заболевание, при котором в тканях откладываются парапротеины, представляющие собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Отложение парапротеинов в тканях сопровождается необратимым повреждением внутренних органов, которое приводит к снижению продолжительности жизни.

AL-амилоидоз возникает в отсутствие других заболеваний.

Клиническая картина

Зависит от того, в каких тканях преимущественно откладываются легкие цепи иммуноглобулинов. Часто наблюдаются слабость, утомляемость, головокружение, обмороки, геморрагическая сыпь вокруг глаз, охриплость, дисфагия, отеки ног, одышка, периферическая нейропатия.

В 34 % случаев обнаруживается гепатомегалия, в 22 % — макроглоссия, в 4 % — спленомегалия и увеличение лимфоузлов. У половины больных заболевание начинается в 65 лет. Чаще всего поражаются сердце, язык, ЖКТ, почки, нервная система и костный мозг (30 %).

Больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб. Только появление отеков, нарастающая слабость, развитие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставляет обратиться к врачу.

Важнейший признак — большое выделение белка с мочой (протеинурия), которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются распространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и повышение в ней уровня холестерина составляют так называемый “нефротический синдром”. В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты, цилиндры, эритроциты.

Развивающийся амилоидоз почек вначале проявляется только протеинурией. В начальной латентной стадии болезни протеинурия незначительная, непостоянная, затем, в протеинурической стадии, она становится стойкой. При этом нарастает гипо- и диспротеинемия с повышенным количеством альфа- и бета-глобулинов. СОЭ увеличена. Функция почек долгое время остается нормальной. В третьей стадии, нефротической, появляются значительные отеки. Четвертая стадия, азотемическая, протекает с признаками нарастающей хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз AL-амилоидоза основан на клинической картине и результатах лабораторных исследований.

Электрофорез белков сыворотки и мочи. При электрофорезе (у 40 % больных) и иммуноэлектрофорезе (у 68 % больных) белков сыворотки определяется фракция моноклональных белков. При электрофорезе белков сыворотки и мочи эта фракция обнаруживается у 89 % больных. Примерно у 70 % больных эта фракция состоит из моноклональных иммуноглобулинов, у остальных — из моноклональных легких цепей. При AL-амилоидозе в отличие от миеломной болезни гиперпродукция каппа-цепей встречается в 2 раза реже, чем гиперпродукция лямбда-цепей.

Производят биопсию пораженного органа: костного мозга, прямой кишки, почки, печени, кожи, подкожной клетчатки живота. Препараты окрашивают конго красным и исследуют с помощью поляризационного микроскопа. При этом видны двоякопреломляющие нити зеленого цвета.

Поскольку в 20 % случаев AL-амилоидоз сопутствует миеломной болезни, при обследовании больных производят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, рентгенографию костей и определение уровня кальция в сыворотки.

У 82 % больных обнаруживается протеинурия, у 5—60 % повышен уровень креатинина в сыворотке, у 50 % снижен уровень IgG. Анемия встречается лишь при AL-амилоидозе, сопутствующем миеломной болезни.

Туберкулезный кератит Туберкулезный кератит может возникать при проникновении микобактерий туберкулеза в ткань роговицы из других очагов инфекции, тогда он называется метастатическим или гематогенным. В другом случае туберкулезный кератит развивается как аллергический процесс вследствие воздействия на организм туберкулезной палочки. Различают три формы гематогенного или метастатического туберкулезного кератита: глубокий диффузный глубокий очаговый склерозирующий кератиты. Все эти три формы обычно встречаются у людей среднего возраста, которые ранее перенесли туберкулез. Туберкулезные палочки при этом попали в роговицу во время болезни, но развитие кератита возникает через несколько, а иногда много лет. Заболевание чаще встречается в возрасте 3-15 лет, но может наблюдаться также у взрослых, причем нередко на фоне неактивного первичного туберкулеза легких и периферических лимфатических узлов, тогда как активные специфические очаги часто не обнаруживаются. На роговице, обычно вблизи лимба, появляются сероватые полупрозрачные узелки круглой формы - фликтены, откуда происходит название болезни. Число, величина и локализация узелков могут быть различными. Мелкие (милиарные) фликтены величиной менее просяного зерна бывают обыкновенно множественными. Единичные (солитарные) фликтены, имеющие вид серовато-желтых узелков, достигают 3-4 мм в диаметре. Фликтены всегда образуются в поверхностных слоях роговицы, но способны захватывать и глубокие слои стромы. Вслед за возникновением фликтен в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен сопровождается резкой светобоязнью, которая настолько выражена, что веки ребенка судорожно сжаты. Стараясь укрыться от света, дети сидят в темноте или прячут лицо в подушку. Блефароспазм, обильное слезотечение ведут к мацерации и отеку век. Отекают также нос и губы. Могут появиться трещины в углах рта. Картина настолько типична, что диагноз фликтенулезного кератита можно поставить на расстоянии. Для осмотра детей с фликтенулезным кератитом приходится прибегать к помощи векоподъемников. При этом на глазном яблоке выявляется ярко выраженная перикорнеальная или смешанная инъекция. На роговице обнаруживаются различной локализации и величины фликтены. Течение фликтен отличается большим разнообразием. Редко фликтена рассасывается без изъязвления, почти не оставляя следа. Чаще она распадается. Образуются глубокие кратерообразные язвочки, дно которых быстро покрывается эпителием (стадия фасетки). Эта стадия удерживается иногда длительное время. При замещении фасетки соединительной тканью формируется ограниченный рубец. Заболевание склонно к рецидивам, поэтому постепенно может помутнеть вся роговица, зрение резко снижается. В редких случаях распад фликтены заканчивается полным разрушением стромы, появлением десцеметоцеле и перфорацией. Если фликтены локализуются у лимба, то при перфорации роговицы выпадает радужка. Образуется сращенное бельмо. Возможно присоединение вторичной инфекции. Выявление фликтенулезных кератитов имеет большое социальное значение, способствуя ранней диагностике туберкулеза, особенно у детей младшего возраста. По характеру начала и течению фликтенулезный кератит - процесс острый, рецидивирующий. В последние годы в связи с внедрением в практику кортикостероидов и других иммунодепрессантов фликтенулезные кератиты редко принимают затяжной характер. Наряду с типичной формой фликтенулезного кератита встречаются и другие разновидности: фасцикулярный кератит и фликтенулезный паннус. Для фасцикулярного кератита, или странствующей фликтены, характерно образование инфильтрата у лимба. Инфильтрат постепенно ползет по роговице. Его периферический край очищается, туда врастают поверхностные сосуды, центральный же край остается рыхлым, приобретает серповидную форму, слегка приподнят над поверхностью. За счет этого края инфильтрата продвигаются по роговице, а за ним, как шлейф или как хвост за кометой, тянется пучок сосудов. Движение головки инфильтрата прекращается лишь у противоположного лимба. Путь инфильтрата может быть прямым и извилистым: иногда головка раздваивается. Глубокого изъязвления пучка не происходит, но поскольку в процесс вовлекается строма, по ходу пучка остается стойкое помутнение. Чем больше выражена васкуляризация, тем интенсивнее помутнение. Процесс тянется месяцами. Фликтенулезный паннус характеризуется интенсивной васкуляризацией. Сосуды распространяются в отличие от трахоматозного паннуса в виде сегмента с любого участка лимба или даже по всей окружности роговицы. Она диффузно мутнеет за счет большого количества разной формы и величины инфильтратов, нередко сливающихся между собой. Область васкуляризации слегка выступает над уровнем роговицы и последняя принимает ржавый оттенок. Изъязвлений обычно не бывает, но, несмотря на это, остается довольно густое стойкое помутнение. Глубокие туберкулезно-аллергические процессы по клинической картине не всегда легко дифференцировать от гематогенных форм, в отличие от которых они протекают более остро, цвет очагов серый и расположение их более поверхностное. В настоящее время отмечается резкое уменьшение случаев этих заболеваний в детском возрасте. Этиология фликтенулезных кератитов длительное время была предметом оживленной дискуссии. В настоящее время общепризнанной считается туберкулезно-аллергическая природа процесса. Появлению фликтен может способствовать ряд факторов, вызывающих упадок питания и усиливающих состояние аллергии. Значительную роль играют витаминная недостаточность, негигиеническое содержание кожи, экссудативный диатез и такие инфекции, как корь, скарлатина и др. Иногда вспышка фликтенулезного кератита возможна под влиянием парааллергена, т. е. неспецифического агента. Диагноз туберкулезно-аллергического кератита ставят на основании клинических признаков заболевания и данных общего обследования (туберкулиновые пробы, рентгенологическое обследование, анализ крови). Наиболее достоверной является реакция Манту, которая считается положительной при появлении папулы не менее 5 мм в диаметре. Могут наблюдаться субфебрилитет, недомогание. У 97 % детей младшего возраста, страдающих фликтенулезным кератитом, туберкулиновые пробы оказываются положительными. При рентгенологическом обследовании в 82 % случаев выявляются внеглазные формы туберкулеза различной локализации. Наличие положительной, а тем более пышной пробы Манту, общей реакции на нее организма и обнаружение свежего или сохранившего некоторую активность специфического очага в том или ином органе в сочетании с описанной клинической картиной делают диагноз фликтенулезного кератита несомненным. Надо, однако, иметь в виду и возможность слабой и даже отрицательной туберкулиновой реакции, что может свидетельствовать об анергии и требовать срочных мер для повышения реактивности организма заболевшего, в особенности ребенка. Лечение фликтенулезных кератитов должно быть комплексным, включающим общие и местные воздействия. Проводят его в контакте с фтизиатром. В настоящее время при противотуберкулезных диспансерах работают офтальмологи, которые учитывают все формы проявления туберкулеза глаз, длительно наблюдают больных и организуют лечение. Главным лечебным методом служит местная терапия. Назначают частые инстилляции стероидов (гидрокортизон, дексазон и т. д.), на ночь - мази из них, реже - подконъюнктивальные инъекции. Полезны в качестве десенсибилизирующего фактора закапывания дексаметазона, 1 % раствора преднизолона, 3 % раствора хлорида кальция, 2 % раствора димедрола. Из старых традиционных средств эффективна 1 % желтая ртутная мазь. При наличии роговичных дефектов применяют кератопластические и другие средства, при вовлечении в процесс радужки - мидриатики и другие препараты, с целью уменьшения инфильтрации - рассасывающие средства. Для предотвращения вторичной инфекции могут использоваться сульфаниламиды, антибиотики и другие бактерицидные препараты. Из общих воздействий следует обратить внимание на правильную организацию питания. Пища ребенка должна быть гипохлоридной, гипоуглеводной и содержать необходимое количество витаминов А, В2. Показана климатотерапия. Хорошие результаты дает облучение кварцевой лампой, но оно должно проводиться в строгом соответствии с указаниями врача. Из медикаментозных средств назначают перорально кальция глюконат, 5-10 % раствор кальция хлорида, последний иногда вводят подкожно (0,25 % раствор) или внутривенно (10 % раствор) в виде курсов инъекций. При обнаружении внеглазных туберкулезных очагов применяют специфические туберкулостатические препараты. Лимфаденит Лимфаденопатия (лимфаденит) - увеличение лимфоузла (ЛУ) или группы лимфоузлов. Причиной лимфаденопатии могут быть инфекционные и неинфекционные болезни. Выделяют увеличение периферических (шейных, подмышечных, паховых и пр.) и висцеральных ЛУ (мезентериальных, перибронхиальных, ворот печени и др.). Для суждений о состоянии периферических ЛУ достаточны осмотр, пальпация. При этом обращают внимание на такие важные дифференциально-диагностические признаки, как величина, болезненность, консистенция, состояние окружающей клетчатки, окраска кожи и пр. Выявление висцерального лимфаденита требует более углубленного клинического обследования (симптом Падалки, «перекрестный» симптом Штернберга - при мезадените, синдром Равич-Шербо - при бронхоадените и др.), а в ряде случаев специальных методов диагностики. При инфекционных болезнях встречается как периферическая, так и висцеральная лимфаденопатии. Поражение одного или группы ЛУ, ближайших к месту внедрения возбудителя, классифицируют как ревионарный лимфаденит. В этих ЛУ, являющихся органом иммунитета, происходит локализация возбудителя. При ослабленной реакции иммунной системы и/или большой дозе вирулентного возбудителя возможен его прорыв по лимфатическим путям в следующие ЛУ (лимфаденит или бубон второго порядка). Выраженная иммуносупрессия является причиной лимфогенной, а затем и гематогенной диссеминации возбудителя. Регионарные периферические лимфоузлы увеличиваются при чуме, туляремии, болезни кошачьей царапины. Увеличение висцеральных регионарныхлимфоузлов наблюдается при псевдотуберкулезе, иерсиниозе, туберкулезе и других инфекционных заболеваниях. Если наряду с ЛУ в процесс вовлекаются окружающие ткани, это определяют как бубон (чума, туляремия). Многие инфекционные болезни сопровождаются венерапизованной лимфаденопатией, которую диагностируют, когда в патологический процесс вовлекается не менее 2-3 групп ЛУ. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, подмышечные и другие ЛУ. Генерализованная лимфаденопатия наблюдается при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе и многих других инфекциях. Особенно важное диагностическое и прогностическое значение периферическая лимфаденопатия имеет при ВИЧ-инфекции, при которой ее определяют как персистирующую генерализованную лимфаденопатию, поскольку она существует длительное время и характеризуется вовлечением в патологический процесс многих групп лимфоузлов. При этих инфекционных болезнях ЛУ обычно увеличиваются цепочкой, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Сред и лимфаденопатии неинфекционной этиологии следует отметить, прежде всего, болезни кроветворных органов (лимфолейкоз, лейкоз) и злокачественные новообразования (лимфогранулематоз, лимфомы, рак желудка с увеличением надключичных ЛУ и др.). С целью выяснения причины лимфаденопатий применяют комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Для установления инфекционной природы увеличения ЛУ используют бактериологические, вирусологические методы исследования. Для исключения или подтверждения неинфекционной лимфаденопатий назначают рентгенографию, компьютерную томографию, стернальную пункцию, трепанобиопсию и другие специальные методы диагностики. При невозможности провести дифференциальную диагностику и установить причину поражения ЛУ производят его биопсию с последующими гистологическим, бактериологическим и другими исследованиями.