25

Проверено

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Курс лучевой диагностики и лучевой терапии

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № 82 от “30” 08 2005 г.

Л Е КЦ И Я

ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Для студентов 3-го курса педиатрического факультета

Тема: КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Время 90 минут

г. Гродно, 2005

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

Научить студентов методике анализа лучевых исследований легких, лучевой диагностике наиболее частых поражений легких, подготовке пациентов к лучевым исследованиям дыхательной системы.

ЛИТЕРАТУРА

1 Гинзбург М.А., Киношенко Ю.Т. Синдромная диагностика заболеваний легких. – Киев, Здоровье, 1987.

2 Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.- М., 1987.

3 Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей. Т.1./ Под ред. Баклановой В.Ф., Филиппкина М.А. - М., 1988.

4 Клиническая рентгенорадиология. - М., - Медицина, - Т.1. -1985.

5 Михайлов А.Н. Справочник по рентгенодиагностике. - Мн., 1980.

6 Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. - 1996.

7 Общее руководство по радиологии / Под ред. Петерсона Х. Серия по медицинской визуализации Института NICER Т.I, II. – 1995.2

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:

Слайды:

1. Медицинская радиология ч. 2, 3, 4.

2. Заболевания легких у детей

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

_____________________________________________________________________________

№1 Перечень учебных вопросов Время в

п /п мин.

_____________________________________________________________________________

1. Введение 1

2. Методы рентгенологического исследования легких 8

3. Радионуклидные методы исследования органов дыхания 6

4. Роль МРТ в диагностике заболеваний органов дыхания 1

5. Роль УЗИ в диагностике заболеваний органов дыхания 1

6. Анализ рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции 8

7. Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях

   и повреждениях легких 16

8. Лучевые признаки острых воспалительных процессов в легких 14

9. Лучевые признаки хронических воспалительных процессов в легких 4

10. Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания 14

11. Лучевые признаки опухолей легких 10

12. Лучевые признаки травматических повреждений легких 4

13. Лучевые признаки аномалий развития органов дыхания 3

14. Заключение 2

Всего: 90 минут

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ

1 ВВЕДЕНИЕ – 1 мин.

1.1 Значение методик лучевого исследования в структуре диагностических исследований заболеваний легких.

1.2 Показания к лучевым исследованиям легких.

2 МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕГКИХ – 8 мин.

2.1 Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Прицельная рентгенография.

2.2 Рентгеноскопия легких (показания):

– ортоскопия

– трохоскопия

– латероскопия

2.3 Продольная рентгеновская томография легких (показания, диагностические возможности ).

2.4 Бронхография: принцип метода, показания, диагностические возможности.

2.5 Ангиопульмонография: принцип метода, показания, диагностические возможности.

2.6 Флюорография. Диагностическое значение метода.

2.7 Рентгеновская компьютерная томография легких (показания, диагностические возможности).

Демонстрационный материал

Слайд № 1: рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Норма;

слайд № 2: рентгенография грудной клетки в боковой проекции. Норма;

слайд № 3: продольные томограммы грудной клетки в прямой проекции;

слайд № 4: бронхография;

слайд № 5: ангиопульмонография;

слайд № 6: компьютерная томография легких.

3. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ-6 мин.

3.1 Перфузионная сцинтиграфия. Принцип метода. Диагностические возможности.

3.2 Ингаляционная сцинтиграфия легких. Принцип метода. Диагностические возможности.

3.3 ПЭТ легких. Принцип метода. Диагностические возможности.

4. РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ – 1 мин.

Показания. Диагностические возможности.

5. РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ – 1 мин.

Показания. Диагностические возможности.

6. АНАЛИЗ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ-8 мин.

– оценка технических качеств снимка;

– общая рентгеноанатомическая оценка грудной клетки;

– долевое и сегментарное строение легких

Демонстрационный материал

Слайд № 7: рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции;

слайд № 8: схема проекции долей легкого в боковой проекции.

7. ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛЕГКИХ - 16 мин.

– тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;

– ограниченное затемнение легочного поля;

– круглая тень в легочном поле;

– кольцевидная тень в легочном поле;

– очаги и ограниченные диссеминации;

– диффузные диссеминации;

– патология легочного рисунка;

– патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов;

– обширное просветление легочного поля.

7.1. Рентгенологическая характеристика теней и просветлений, патолого-анатомический субстрат этих рентгеновских симптомов.

Демонстрационный материал

Слайд № 9: тотальное затемнение левого легкого (ателектаз);

слайд № 10: ограниченное затемнение в правом легком (бронхопневмония);

слайд № 11: очаговые тени в правом легком (очаговый туберкулез);

слайд № 12: двухсторонняя диффузная мелкоочаговая диссеминация (канцероматоз);

слайд № 13: круглые тени в правом легком (эхинококк, метастазы саркомы);

слайд № 14. кольцевидная тень (киста) правого легкого;

7.2 Патология легочного рисунка:

– усиление легочного рисунка;

– обеднение легочного рисунка;

– ослабление легочного рисунка.

Демонстрационный материал

Слайд № 15: эмфизема легких;

слайд № 16: пневмоторакс правого легкого;

слайд № 17: венозное полнокровие легких.

8. ЛУЧЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ -14мин.

8.1. Крупозная пневмония (рентгенологические признаки):

– стадия гиперемии;

– стадия красного опеченения;

– стадия серого опеченения;

– стадия разрешения.

8.2. Бронхопневмония (рентгенологические симптомы).

8.3. Стрептококковая и стафилококковая пневмонии (рентгенологические симптомы).

- септическая пневмония.

Демонстрационный материал.

Слайд № 20: крупозная пневмония верхней доли правого легкого;

слайд № 21: абсцедирующая пневмония;

слайд № 22: бронхопневмония.

9. ЛУЧЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ - 4 мин:

– хронический бронхит (рентгенологические симптомы)

– хроническая пневмония (рентгенологические симптомы).

Демонстрационный материал

Слайд № 24: хронический бронхит;

слайд № 25: хроническая пневмония;

слайд № 26: цирроз верхней доли справа.

10. ЛУЧЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ – 14 мин:

– первичный туберкулезный комплекс;

– бронхоаденит:

а/ инфильтративный;

б/ туморозный;

в/ индуративная форма.

– очаговый туберкулез легких;

– гематогенно-диссеминированный туберкулез легких:

а/ острый (миллиарный туберкулез)

б/ подострый

в/ хронический

– инфильтративно-пневмонический туберкулез легких;

– туберкуломы;

– кавернозный туберкулез легких;

– фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

– плевриты.

Демонстрационный материал

Слайд № 27: первичный туберкулезный комплекс;

слайд № 28: туберкулезный бронхоаденит;

слайд № 29: туберкулезный инфильтрат;

слайд № 30: туберкулома легкого;

слайд № 31: кавернозный туберкулез;

слайд № 32: экссудативный плеврит слева;

слайд № 33: виды диссеминаций при туберкулезе.

11. ЛУЧЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ – 10 мин:

– центральный рак легкого:

а/ рентгенологические признаки центрального эндобронхиального рака

б/ рентгенологические признаки центрального экзобронхиального рака

в/ рентгенологические признаки медиастинальной формы рака

г/ рентгенологические признаки верхушечного рака

д/ рентгенологические признаки милиарного канцероматоза

е/ рентгенологические признаки периферического рака легкого

ж/ рентгенологические признаки метастазов рака в легкие.

Демонстрационный материал

Слайд № 35: центральный экзобронхиальный рак легкого

слайд № 36: рак легкого: эмфизема при эндобронхиальном раке;

слайд № 37: рак легкого: ателектаз при эндобронхиальном раке;

слайд № 38: раковый лимфангоит;

слайд № 39: периферический рак легкого;

слайд № 40: метастазы рака в легкие.

12. ЛУЧЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ - 4 мин. Демонстрационный материал

Слайд № 23: гемопневмоторакс слева.

12.1 Лучевые признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Слайд № 41: тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт легкого

Демонстрационный материал

Слайд № 42: ингаляционная сцинтиграфия легких. Норма.

слайд № 43: перфузионная сцинтиграфия при тромбоэмболии легочной артерии.

13. ЛУЧЕВЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ - 3 мин.:

– трахеобронхомегалия;

– агенезия бронхов и легких;

– легочные кисты.

Демонстрационный материал

Слайды № 34: поликистоз легких.

13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ – 2 мин.

В заключении подчеркивается значение лучевой диагностики при поражениях легких.

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.

Методы рентгенологического исследования легких

Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка. Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.

Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании. Чаще выполняется продольная прямая томография. Срединный срез выполняется на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна – 9-12 см. Передний срез на 2 см ближе от срединного кпереди и задний срез на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, будут видны только “обрубки” ребер; на передней томограмме хорошо будут видны передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, будут видны задние отделы ребер и не будет отображения передних отделов ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:

• оценки просветов бронхов;

• уточнения структуры патологического образования (распад, обызвествления, просветы бронхов в нем);

• выявления опухолевого узла на фоне обтурационных изменений;

• визуализация увеличенных лимфатических узлов в корнях и средостении.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами. КТ применяется для:

• выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом неясной природы;

• оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;

• дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;

• выявления очаговых поражений размером до 15 мм;

• выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;

• визуализации патологических образований средостения;

• оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;

• решения тех же вопросов, что и при обычной томографии:

а) в случае возможного хирургического или лучевого лечения;

б) при ее неинформативности.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии проводятся пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием УРИ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла, с содержанием йода до 40 % (йодолипол). При бронхографии могут быть использованы и водорастворимые рентгеноконтрастные средства.

Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидные исследования органов дыхания

Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ ¹³³Xе. Т_1/2 биол. – 1 мин, Т_1/2 физ. – 5,27 дня. g-, ?-излучение. Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением ¹³³Xе осуществляется на многодетекторных сцинтиляционных приборах либо гамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография)

При интратрахеальном введении ¹³³Xе распространяется по различным зонам легких соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация g-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает ¹³³Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl, в котором растворен ¹³³Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

1. Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели: а) жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %; б) общую емкость легких (ОЕЛ); в %, в) остаточный объем легких (ОО); время полувыведения индикатора: 45±3,7 с.

2. Для оценки артериального кровотока определяют: а) высоту амплитуды; б) время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика ¹³³Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида, а, следовательно, и массе крови. Важным показателем является период полувыведения, характеризующий скорость газообменных процессов между кровью, легочным и атмосферным воздухом. Этот показатель, в среднем, составляет 8-10 с. Важный показатель вентиляция/перфузия, составляет 0,8-1 (процентное отношение объема вентиляции к регионарному кровотоку в идентичных участках легкого).

Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, главным образом, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – ^99mТс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.

ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.