Всеукраїнська громадська організація

«АСОЦІАЦІЯ АЛЕРГОЛОГІВ УКРАЇНИ»

ЗБІРКА ПРОТОКОЛІВ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ

АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Вінниця – 2011

Передмова

Протоколи надання медичної допомоги при алергічних захворюваннях вперше були створені в Україні і затверджені Міністерством охорони здоров»я у 2005 році (для дитинства) і у 2006 році ( для дорослих). За збіглий час багато чого змінилося в охороні здоров»я взагалі і у алергології, зокрема. Розуміючи це, починаючи з 2007 року, алергологи України робили спроби оновити і розширити ці нормативні документи (додавши стандарти, клінічні настанови), але обмежені можливості, відсутність будь-якої штатної структури у алергологічній службі України, інші перепони не дозволяли цього зробити.

Однак, нагальна потреба у цьому існує, в зв»язку з цим, не полишаючи працювати в руслі стратегічних вимог Мінздоров»я щодо розширених клінічних настанов, які неодноразово змінювалися, президія Асоціації алергологів України (ААУ) на 3 з»їзді алергологів України власним рішенням і рішенням всієї спільноти алергологів (попередньо детально обговоривши ці питання) затвердили редакцію оновлених протоколів надання медичної допомоги як для дорослих, так і для дітей, хворих на алергічні захворювання.

Ці документи мають, на наш погляд, важливе значення не тільки для алергологів України, а також для лікарів, які надають допомогу хворим на алергію, оскільки складені в руслі світових подібних документів, спираються на принципи доказової медицини, відповідні вітчизняні і міжнародні документи та практичний досвід.

Створені протоколи є, безперечно, колективним надбанням, але, на наш погляд, було справедливим в кінці кожного протоколу вказати призвіща тих фахівців, які є лідерами в цьому розділі алергології і внесли найбільший вклад у створення цього документу.

Окрім цього, видаючи цю збірку, з метою зробити видання більш корисним для практичних лікарів, після кожного протоколу ми навели рецептуру лікарських засобів, які є актуальними для даної патології.

Професор Б.Пухлик

«ЗАТВЕРДЖЕНО» «ЗАТВЕРДЖЕНО»

Президією Асоціації Ш З’ЇЗДОМ АЛЕРГОЛОГІВ

алергологів України УКРАЇНИ

2011. 29.09.2011 р.

П Р О Т О К О Л И

надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання

1. Дорослим:

   1. На алергічний риніт.

   2. На поліноз.

   3. На алергічну бронхіальну астму.

   4. На інсектну алергію.

   5. На кропив»янку і ангіоневротичний набряк.

   6. На медикаментозну алергію.

   7. На ГОТАР (гострі токсико-алергічні реакції) на лікарські засоби.

   8. На анафілактичний шок.

2.Дітям:

2.1. На алергічний риніт/

2.2. На алергічну бронхіальну астму.

2.3. На кропив»янку і ангіоневротичний набряк.

2.4. На атопічний дерматит.

2.5. На анафілактичний шок.

П Р О Т О К О Л И

надання медичної допомоги хворим на АЗ дорослим

1. П Р О Т О К О Л

надання медичної допомоги хворим на алергічний риніт

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АБА – алергічна бронхіальна астма

АГ – алерген, алергени

АР – алергічний риніт

АД – атопічний дерматит

БА – бронхіальна астма

САР – сезонний алергічний риніт

ЦАР – цілорічний алергічний риніт

ІГКС – інгаляційні глюкокортикостероїди

СІТ – алерген-специфічна імунотерапія алергенами

А 1. Паспортна частина

А1.1. Діагноз – алергічний риніт (АР)

Формулювання діагнозу:

Алергічний риніт, цілорічний, легкий перебіг, неускладнений, гиперчутливість до алергенів домашнього пилу.

Алергічний риніт, цілорічний, важкий перебіг, ускладнений поліпозом, гиперчутливість до алергенів пір’я подушок, кліща Acarus syro.

А1.2. Коди стану або захворювання

Коди МКХ-10:

J30 Вазомоторний та алергічний риніт.

J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.

J30.3 Інші алергічні риніти.

J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.

1.Ознаки та критерії діагностики.

Алергічний риніт (АР) - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується тривалим закладенням, виділеннями, свербiжем носа, чханням (необов»язкова наявність всіх симптомів).

Виділяють 2 основних форми АР: сезонний (при полінозі) - САР або інтермітуючий АР та цілорічний (або персистуючий) АР- ЦАР. Можливий також професійний АР, однак ця форма зустрічається рідко.

В свою чергу ці форми поділяються в за видом причинного алергену, ступенем важкості (легка, середньоважка і важка), за стадією захворювання (загострення, ремісія) і наявністю ускладнень.

В значній частині випадків АР супроводжують очні симптоми, які також бажано вказувати у діагнозі («алергічний кон»юнктивіт»).

Перебіг Характеристика

Легкий - відсутність впливу захворювання на загальний стан, працездатність чи відпочинок хворих. Застосування лікарських препаратів – епізодичне.

Середньо-важкий – симптоматика АР ліквідується чи мінімізується, якість життя нормалізується при застосуванні відповідних лікарських препаратів.

Важкий - застосування лікарських засобів не ліквідує клінічні прояви (чи впливає на них в незначній мірі) і суттєво не поліпшує якість життя хворих.

Ускладнення – полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит. Можлива трансформація АР в бронхіальну астму (БА) або одночасне існування обох захворювань.

Поширеність АР серед населення різних країн коливається між 7% - 22%, в Україні – за даними офіційної статистики 0,2-0,4%, за науковими даними і розрахунками 5-7% (поширеність САР), 4-8% - поширеність ЦАР.

Обов’язкові обстеження.

1.Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті, погіршення у суху погоду, поза приміщенням – для сезонного АР (САР), цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні – для цілорічного АР (ЦАР); обтяжена спадковість щодо алергії, ефективність антигістамінних препаратів тощо)

2.Огляд алерголога (з метою уточнення приналежності захворювання до алергічних захворювань (АЗ), визначення групи алергенів, до яких є гиперчутливість – шляхом проведення шкірного тестування алергенами.

3.Огляд оториноларинголога (ЛОР) з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа – вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту, його вроджених вад, ускладнень.

4.Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп’ютерна томографія), дослідження носа і навколоносових пазух.

Додаткові обстеження.

1.При неможливості постановки тестів in vivo, їх неоднозначній трактовці - постановка тестів in vitro (визначення специфічного IgE).

2.В окремих випадках, коли шкірні і лабораторні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби з суб’єктивною та об’єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна або акустична риноманометрія).

3. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).

4.Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).

5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа ( при наявності патології, яку складно виявити іншим способом).

6. Консультація офтальмолога (при вираженому кон’юнктивальному синдромі) або інших спеціалістів при наявності вражень інших органів (при САР можуть бути уретрити, цистити, дерматити, симптоматика з боку центральної нервової системи тощо).

7.Визначення загального IgE (зазвичай з метою диференціальної діагностики).

Рисунок 1

Алгоритм виявлення і лікування хворих на алергічний риніт (АР)

Консультування оториноларинго-логом, (в т.ч. ендоскопічне обстеження) і лікування у цього фахівця

Умови надання медичної допомоги

Хворі з АР, незалежно від форми, мають обстежуватися і лікуватися в в амбулаторних умовах. В умовах стаціонару можуть лікуватися хворі на АР, у яких виникло ускладнення у вигляді гострого перебігу БА або про потребі проведення початкового етапу парентеральної специфічної імунотерапії (СІТ) алергенами, якщо хворий не має змоги щоденної явки до лікаря.

Весь комплекс лікування АР передбачає: 1 – освіту хворих і співпрацю з ними, 2- елімінаційні заходи, 3-фармакотерапію і 4-алерген-специфічну імунотерапію. Позиції 1, 2, 3 можуть здійснюватися лікарями незалежно від їх спеціальності, позиція 4 - здійснюється виключно алергологами, причому позиції 3 і 4 в залежності від перебігу АР можуть мінятися місцями. 1. Освіта хворих і співпраця з ними є нерозривними і проводяться шляхом колективних занять, популярних передач у ЗМІ, друкованих виданнях, інтернеті. Зміст основних заходів при АР і інших АЗ, повинен включати елімінаційні заходи, особливості поведінки при проведенні СІТ, сутність фармакотерапії.

2. Елімінаційні заходи здійснюються за порадами лікаря безпосередньо хворим. Тому освіта хворих, співпраця з ними ("комплайнс") є дуже важливим заходом і, в певній мірі, впливає на прогноз АР. В принципі, елімінаційні заходи, як складова частина профілактики АР, має починатися якомога раніше (ще до народження дитини, яка має вірогідність захворіти на АЗ) і включає санацію житла, раціонального харчування, здорових звичок та безпосередніх профілактичних заходів при встановленні діагнозу певного виду АР (див. також протокол щодо полінозу) При цілорічному АР хворим слід запропонувати:

- використовувати спеціальні чохли для постілі, замінити килимові покриття лінолеумом, паркетом, пластиком; - прати білизну в гарячій воді (не нижче 70 º С), краще з використанням спеціальних акарицидних добавок. Всі речі, що знаходяться в спальні, промивати теплою водою кожні два тижні (включаючи килими), підтримувати вологість у квартирі до 50%; - не використовувати пір'яну подушку і перини, щільно закривати двері платяних шаф, не залучати хворого до збирання у квартирі, виключити всі «пилозбірники», тобто, предмети і речі, на яких осідає пил і регулярно протирати зсередини висувні ящики шафи; застосовувати спеціальні препарати для знищення кліщів і продуктів їх життєдіяльності, взимку періодично виносити речі на мороз, опромінювати УФО;

-використовувати пилососи з «водяним замком» або фільтрами «НЕРА»; -. купувати стільці і табурети з сидіннями і спинками, обтягнутими не тканиною, а шкірою або шкірзамінником, чи взагалі дерев'яні або пластикові;

- не забувати вчасно чистити побутові кондиціонери, боротися з цвіллю; - при приготуванні їжі віддавати перевагу електроплитам, користуватися витяжками над плитою, готувати їжу у відсутності хворого;

- не заводити і не утримувати хатніх тварин, домашніх птахів тощо.   Крім того, в приміщенні бажано не курити, не користуватися освіжувачами повітря та інсектицидами, засобами побутової хімії, виключити м'які іграшки, тварин, боротися з тарганами (не за допомогою інсектицидів).

При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Б.Лікування.