5.4. Клінічні симптоми аба:

- епізодичні свистячі хрипи в легенях, які посилюються після фізичного навантаження або під воздействием алергенів чи полютантів

- кашель, зазвичай спастичний або приступообразний більше вночі та при фізичному навантаженні;

- утруднення при видиху;

- повторна скованість грудної клітини.

Клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний переважно нічний, сухий кашель, як основний симптом, якій призводять до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА);

5.5. Допоміжні діагностичні критерії:

5.5.1 Критерії порушення функції зовнішнього дихання

- значення пікової об'ємної швидкості видиху (далі - ПОШ_вид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (далі - ОФВ₁) < 80 % від належних;

- виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівня ПОШ_вид та ОФВ₁ > 12 % (або  200 мл) за результатами фармакологічної проби з ₂-агоністом короткої дії або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

- добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20 %.

- визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном, метахоліном (в умовах стаціонару).

5.5.2 Алергологічне дослідження.

- позитивні результати шкірних проб з алергенами

- підвищений рівень загального та /або алергенспецифічних IgE (за інформативністю поступається шкірним тестам).

Алергічнй генез БА неможливий при від»ємних результатах алергологічних тестів.

5.5.3 Загальні лабораторні дослідження :

- підвищений рівень еозинофілії крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбон монооксиду в конденсаті видихнутого повітря.

5.5.4. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції і т.ін.)

5.6. Консультації фахівців (оториноларинголога, пульмонолога, фтизіатра тощо) з метою виключення вроджених дефектів легень та бронхів, тахеобронхіальної дискінезії, пневмонії, туберкульозу, захворювань носу і його пазух (при необхідності).

5.7. Диференціальна діагностика.

Необхідно розглянути такі альтернативні діагнози:

• синдром гіпервентиляції та панічні атаки;

• обструкція верхніх ДШ та чужерідні тіла, що вдихаються;

• дисфункція голосових зв’язок;

• інші форми обструктивних захворювань легень, особливо ХОЗЛ;

• окремі форми туберкульозу, центральний рак легень.

Лікування БА включає:

1.Елімінацію алергенів або заходи, спрямовані на мінімізацію контакту з причинно-значущим алергеном (алергенами).

2.Фармакотерапію.

3.Алерген-специфічну імунотерапію (СІТ).

4.Навчання хворих.

Елімінаційна терапія повинна (при можливості) виключати контакт хворого з алергенами, або мінізувати його. Оскільки найчастіше у дорослих при АБА мова йде про алергени кліщів домашнього пилу, слід усувати з оточення хворого речі, на яких концентруються кліщі, обробляти їх спеціальними дезінсектицидами, прати з ними тощо. Уникати контакту з домашніми тваринами, рибками, тарганами і продуктами їх життєдіяльності, пліснявими мікрогрибами тощо. При можливості – застосовувати сучасні очищувачі мікроклімату у приміщенні ( пилососи з «водяним замком» або фільтрами «НЕРА»), кондиціонери, що елімінують більшість алергенів.

Фармакотерапія хворих на АБА повинна надавати можливість контролювати її перебіг, з тим, щоб перейти до етапу СІТ, тобто, потрібно досягати:

• відсутності (2-чи або менше на тиждень) денних симптомів БА;

• відсутності обмежень для фізичної активності;

• відсутності (2-чи або менше на тиждень) потреби у бронхолітичній терапії;

• нормальних (або близьких до них) показників ФЗД;

• відсутності загострень БА.

Медикаментозну терапію хворих на АБА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального. Перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує цілеспрямовану місцеву дію лікарських засобів в бронхах, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків. Препарати для лікування БА поділяються на контролюючі і симптоматичні.

Контролюючі медикаменти.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю за АБА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, оральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії), анти-IgE препарати. У виключних випадках можуть призначатися системні ГКС у деяких хворих з тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю АБА

Крок 1	Крок 2	Крок 3	Крок 4	Крок 5
Астма-навчання
Контроль навколишнього середовища
Швидкодіючі β2-агоністи за потребою
Контролююча терапія	Вибрати один	Вибрати один	Додати один, або більше	Додати один, або обидва
	Низькі дози інгаляційних ГКС	Низькі дози інгаляційних ГКС + β2-агоністи пролонгованої дії	Середні або високі дози інгаляційних ГКС + β2-агоністи пролонгованої дії	Перорально ГКС (найнижча доза)
	Модифікатор лейкотрієнів	Середні, або високі дози інгаляційних ГКС	Модифікатор лейкотрієнів	Анти-IgE препарат
		Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор лейкотрієнів	Ксантини пролонгованої дії
		Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини пролонгованої дії

У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом захворювання сталого прогресу у перебігу АБА, можливо поступово зменшити інтенсивність підтримуючої терапії, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії.

Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попередньо впевнившись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення АБА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.

При наявності у хворого періоду ремісії або контрольованого перебігу АБА на момент першого звернененя до лікаря-алерголога (це буває при інтермітуючому перебігу АБА або кваліфікованому лікуванні хворого у інших фахівців) вищенаведену фармакотерапію можна або не призначати, або продовжити в попередньому обсязі і перейти до етапу СІТ.

Алерген- специфічна імунотерапія (СІТ) хворих на АБА.

СІТ є основним засобом лікування хворого на АБА і всі попередні профілактичні і лікувальні заходи слід розглядати як допоміжні для того, щоб провести ефективну СІТ у хворого з АБА.

Згідно «Европейської декларації по імунотерапії» Генасамблеї ЕААСІ (2011), СІТ зараз є єдиним методом медичного втручання, який потенційно може впливати на природний розвиток АЗ, включаючи АБА і обривати її перебіг, що доведено десятиріччями проведення клінічних досліджень і мета-аналізу в Україні і за кордоном. Стандартом є парентеральна СІТ, у якості альтернативи ін»єкціям доцільно поводити під»язичну, або, як це прийнято в Україні, пероральну СІТ . Парентеральна СІТ проводиться водно-сольовими розчинами стандартизованих алергенів (бажано, щоб алергени були одної групи і їх кількість не перевищувала 4), або за допомогою комплексу (міксу) стандартизованих алергенів, що введені до складу цукрових драже.

СІТ починають із введення алергенів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. При високій сенсибілізації до чинниково-значущих алергенів іммунотерапію можна розпочинати із введення менших концентрацій алергенів, тобто у розведенні 1:10 000 000 та навіть 1:100 000 000. При добрій переносимості першої ін’єкції алергену ( відсутня місцева реакція), при наступних ін’єкціях кожну нову дозу алергену збільшують на 0,1 чи 0,2 мл ( у дітей – на 0,05 мл) в залежності від рівня сенсибілізації. По завершенні введення алергену одного розведення переходять до наступного розведення, що містить алерген в більшій концентрації.

Виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції вказує на необхідність сповільнення нарощування дози. Виникнення слабовиражених симптомів основного алергічного захворювання не є протипоказом для проведення СІТ. Призначення адекватної терапії в таких випадках дозволяє зняти алергічні симптоми і продовжити СІТ.

При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжують підтримуючою дозою алергену.

Існують різноманітні схеми введення алергену: стандартна схема, прискорені схеми, курсове лікування алергенами тощо. Для проведення останніх варіантів СІТ доцільно планово госпіталізувати хворого до алергологічного стаціонару та одночасно провести необхідне обстеження, санувати вогнища хронічної інфекції, що особливо зручно для хворих із сільської місцевості або інших, у яких не має звоги отримувати цей спосіб лікування амбулаторно СІТ неінфекційними алергенами.

Щодо під»язичної або пероральної СІТ то, завдячуючи численним доказовим дослідженням останнього десятиріччя, цей метод за результатами і ефективністю не поступається парентеральному методу, але є значно безпечнішим, що дозволяє використовувати його хворим самостійно під дистанційним контролем алергологів. Перевагами цього методу є:

1.Менший ризик виникнення гіперчутливих реакцій.

2.Надходження алергену до імунокомпетентних клітин двома шляхами: через лімфоглоточне кільце і кишечник.

3.Менша потреба у контролі за лікуванням боку алерголога (відкривається можливість для проведення СІТ хворим, що мешкають у віддаленні від алергологічних кабінетів ).

4.Зручність для медпрацівників та хворих.

5.Більша естетичність методу. Зменшується прошарок хворих, що відмовляються від СІТ, зростає прошарок осіб, яким можна проводити багаторічні курси СІТ.

6.Краща можливість комбінувати з фармакотерапією і іншими методами СІТ.

7. Виключається небезпечність парентеральних інфекцій.

1. 8. Нижча вартість методу.

Критеріями ефективності СІТ можуть бути наступні параметри:

• Тривала ремісія (тільки за рахунок вдалої елімінації і СІТ) – 3-5 і більше років – відмінний результат.

• Ремісії середньої тривалості (1-3 роки, з легкими эпізодами кліники БА) – добрий результат.

• Полегшення перебігу БА з покращенням якості життя, зниженням потреби у фармакопрепаратах–задовільний результат.

Ефективність СІТ може бути дуже варіабельною в залежності від:

1)виду сенсибілізації, виду і якості АГ, що вводиться;

2)кількості АГ, що вводяться;

3)способу введення АГ;

4)кількості та тривалості курсів лікування;

5)віку пацієнта та його індивідуальних особливостей;

Через 12 місяців проведення СІТ у хворих на БА за даними вітчизняних доказових досліджень % відмінних і добрих результатів сягає 60, через 24 місяці – у 70, через 36 місяців – понад 80. При цьому при парентеральному методі СІТ частка небажаних явищ, які не потребують припинення лікування сягає максимум 5-7% ( і то у перший рік, а в наступні –зменшується), при пероральному – тільки в перший рік сягає 1,5%, а у подальші - зменьшується.

Показання:

1.Контрольована неускладнена АБА.

2.Неможливість повної елімінації алергенів.

3.Чітке підтвердження ролі алергенів.

4. Відсутність явищ неспецифічної гиперреактивності бронхів.

5.Готовність хворого до тривалої співпраці з алергологом.

При недостатньо контрольованій АБА попередньо слід провести вищенаведену елімінаційну і фармакотерапію і, досягши ремісії АБА, намагатися провести СІТ. При цьому можна сполучати неінтенсивну фармакотерапію і СІТ з поступовою відміною першої.

СІТ можна проводити пероральним і парентеральним методами, бажано, на протязі 4-5 років (спочатку – базовий, а потім підтримуючий курс СІТ). Ефективність СІТ зростає по мірі її тривалості і кількості введенного алергену (специфічного білку). При загостренні АБА СІТ можна припинити, провести інтенсивну фармакотерапію і, при досягненні ремісії, повернутися до проведення СІТ. Контроль за підтримуючим етапом пероральної СІТ можна довірити підготовленому лікарю загального фаху. Детальна технологія СІТ при АБА викладена у вітчизняних методичних рекомендаціях щодо цього.

Критерії ефективності лікування: 1)кращий - досягнення ремісії АБА;

2) досягнення контролю за перебігом АБА.

Тривалість лікування: СІТ – на протязі 4-5 років, при її неефективності (це встановлюється вже після першого року імунотерапії) здійснюється лікування за допомогою фармкотерапії. Лікування АБА слід проводити амбулаторно. Початковий етап парентеральної СІТ, при неможливості хворими щоденно відвідувати алерголога, можна провести за ускореною процедурою (до 2-3-х тижнів) у стаціонарі.

Навчання хворих.

Проводиться як індивідуально, так і у формі астма-шкіл, за допомогою інтернету, де хворим роз»яснюється сутність елімінаційної, фармакотерапії, вміння користуватися пікфлуометрами, дієти, режим хворого при проведенні СІТ тощо.

Загострення АБА

Загострення АБА - епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та ПОШ_вид). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.

Лікування загострення АБА слід проводити згідно наказу № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «пульмонологія». Легкої та середньої тяжкості загострення можуть лікуватись амбулаторно. Якщо клінічно і функціонально пацієнт «відповідає» на збільшення інтенсивності лікування - потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, хворий залишається під наглядом дільничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.

На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних β2₂-агоністів 2 - 4 вдохи кожні 20 хвилин на протязі першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості загострення. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер, або, при можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШ_вид зростає > 80 % від належного або кращого для хворого і триває 3 - 4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних β2₂-агоністів - 6 - 10 вдохів кожні 1 - 2 години; додати оральні ГКС (0,5 - 1 мг/кг преднізолона або еквівалентні дози інших оральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні β2₂-агоністи; консультація лікаря).

При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних β2₂-агоністів - до 10 вдихів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні β2₂-агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликати "швидку допомогу".

Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні алергології або при необхідності у реанімаційному відділенні). Початкова терапія: киснетерапія, інгаляційні β2₂-агоністи швидкої дії постійно протягом 1 години (рекомендується через небулайзер); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні β2₂-агоністи + холінолітики кожної години; оральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1 - 3 год. до покращення стану.

При наявності в анамнезі факторів ризику біля-фатальної БА; ПОШ_вид < 60 % від належного або кращого для хворого, виражених проявах симптомів в стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клінічного покращення після початкового лікування: киснетерапія; інгаляційні ₂-агоністи + холінолітики; системні ГКС.

Повторна оцінка через 1 - 2 години: при доброму ефекті на протязі 1 - 2 годин після останньої лікарської маніпуляції - виписати додому. В домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними β2₂-агоністами; рекомендуються, у більшості випадків, оральні ГКС; рекомендується комбіновані інгалятори; освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).

При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні β2₂-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШ_вид, сатурації кисню в артеріальній крові (далі - SaO₂), частоти пульсу.

При неефективній терапії на протязі 1 - 2 год. направити у відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні β2₂-агоністи + холінолітики; ГКС в/в; β2₂-агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можлива інтубація та штучна вентиляція легень (далі - ШВЛ).

Реабілітація.

При АБА доцільним є періодичне санаторно-курортне лікування (спелеотерапія, таласотерапія тощо).