Общие вопросы гнойной инфекции. Гнойные заболевания мягких тканей.

83) Понятие о хирургической инфекции. Классификация. Этиопатогенез. Стадийность развития ГВЗ. Гнойная хирургическая инфекция – воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микрофлорой. Нарушение правил асептики и антисептики в хирургии как во время оперативного вмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной инфекции. Возникновению и прогрессированию воспаления способствует снижение общей резистентности организма. Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие, также вызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции относится к неспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуют возникновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникновения которой является практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции является газовая гангрена. Специфическая хирургическая инфекция возникает при попадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской язвы и некоторых других. Кроме этого, выделяют гнилостную инфекцию. Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организма ведет к типичным изменениям со стороны клеток и биологически активных веществ. Любое гнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфекции. К местным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль, повышение температуры, припухлость и нарушение функции. Выявляются некоторые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, нередко принимающая гектический характер, слабость, вялость, раздражительность, снижение работоспособности, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита и некоторые другие. Воспалительный процесс, локализующийся в органах и полостях организма, недоступных непосредственному осмотру, заподозрить можно в случае наличия общих симптомов инфекционного заболевания.

84) Классификация острых гнойных заболеваний. Основные возбудители. Местные и общие проявления. Классификация: I уровень - поражение собственно кожи ( рожа , еризипелоид , кожная форма панариция). II уровень - поражение подкожно- жировой клетчатки (целлюлит , карбункул , гидраденит , мастит) . III уровень - поражение поверхностной фасции различной этиологии ( некротическое стрептококковое, неклостридиальное , гнилостное , клостридиальное, гангрена Фурнье ). IV уровень - поражения мышц и глубоких фасций - фасции и миозит ( полимиозит , фасциит , неклостридиальный мионекроз). Возбудители: стафилококки, стрептококки, диплококки, реже гонококки, палочка сине-зеленого гноя, кишечная и тифозная палочки. В организм человека микробы могут проникать через поврежденную кожу и слизистые оболочки, а также по лимфатическим и кровеносным сосудам. Реакция организма на внедрение бактерий зависит от вида, вирулентности и массивности бактерий, а главным образом -- от анатомо-физиологических особенностей очага, где развивается воспалительный процесс, и от состояния организма (возраста, питания, сопротивляемости, восприимчивости). Воспалительная реакция проявляется местными признаками: краснота (rubor); отек (tumor); боль (dolor); повышение температуры (calor); нарушение функции (functio laesa). Местная реакция всегда проявляется изменениями всего организма. Реагируют большинство органов и систем организма как на инфекцию, так и на интоксикацию: капилляры, печень, почки, селезенка, центральная нервная система, легкие, сердечно-сосудистая система. Общая реакция организма проявляется высокой температурой, ознобом, головными болями, учащением пульса, изменениями состава крови, токсинемией и бактериемией. Местная реакция проявляется воспалительным процессом и развитием барьеров, затрудняющих распространение инфекции: лейкоцитарным барьером, грануляционным валом, оболочкой при абсцессах, лимфатическими сосудами и узлами, находящимися на пути распространения инфекции из первичного очага. Инфекция из очага может проникнуть в кровь и вызвать развитие общей гнойной инфекции (сепсиса). При всяком местном гнойном процессе наблюдаются явления общей реакции организма (повышение температуры, озноб, сухость языка, изменение пульса, мочи и др.), нарушением водного, минерального, углеводного и белкового обменов веществ, гипохлоремией. В организме нарушаются окислительно-восстановительные процессы, увеличивается лейкоцитоз. Лечение: антибиотикотерапия

85) Основные принципы оперативного лечения острой гнойной инфекции. Своевременные методы обработки гнойного очага и способы их послеоперационного введения. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами. Методы лечения: 1) Дренирование ран: пассивное, активное. 2) Гипертонические растворы. 3) Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. 4) Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5) Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6) Физические методы лечения: В 1-й фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. 7) Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во 2-й фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение, 2. Защита грануляций от повреждения, 3. Стимуляция регенерации. Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей, б) расщепленным перемещенным лоскутом, в) шагающим стеблем по Филатову, г) аутодермопластика полнослойным лоскутом, д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу.

86) Общее лечение при гнойных заболеваниях. Основные направления. Методы дезинтоксикации. Общие принципы лечения ГВЗ включают в себя хирургические и консервативные методы лечения. Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойного очага, его очищение, промывание дезинфицирующими веществами, раствором антибиотиков и дренирование раны. Консервативное лечение проводится при инфильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отличающихся тенденцией к ограничению. В воспалительном процессе участвуют три обязательных компонента: микроб-возбудитель, восприимчивый организм со сниженным иммунитетом и среда, в которой они заимодействуют. К лечению относят соблюдение постельного режима при выраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выделяют организацию правильного питания больного. Общие принципы питания в разгаре заболевания, при высокой лихорадке: питание многократное, дробное, малыми порциями, увеличенное количество белка при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, поскольку происходит его потеря с экссудатом. Показано обильное употребление жидкости, особенно компотов, морсов из свежих фруктов, отвара шиповника. Применяют биогенные стимуляторы, например лимонник китайский, женьшень. Активизация иммунных возможностей проводится с помощью переливания гипериммунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные инфузии гемодеза, декстранов (полиглюкина, реополиклюкина), глюкозы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстранам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшением реологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, нормализацией тока крови, выведением токсических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение аутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести состояния возможно применение различных симптоматических препаратов, поскольку при тяжелых формах ГВЗ многочисленные изменения затрагивают многие органы и системы органов. К этиологическому лечению относится антибиотикотерапия. Перед ее проведением необходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. Предпочтение отдается внутримышечному или внутривенному введению. При отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препараты широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклины, возможно применение пенициллинов) или, исходя из клинической картины, делают предположение о возбудителе. При специфических хирургических заболеваниях проводится специфическое лечение — введение вакцин, сывороток, гаммаглобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии загрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.

87) Фурункул, фурункулёз. Этиология, патоморфология. Клиника. Лечение. Осложнения. Фурункул – это острое гнойно некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожно-жировой клетчатки. Локализация: наиболее часто-задняя поверхность шеи, предплечья, тыл кисти, бедро. Фурункулез - появление двух и более фурункулов. Возбудитель – золотистый стафилококк (реже Гноеродные мо). Этиология: микротравмы, ослабление организма, нарушение обмена веществ, кожные заболевания и тд. Патогенез: 1. образование гнойной пустулы (возникновение воспалительного инфильтрата в сосочковом слое кожи)., 2. в центре инфильтрата образуется некротический стержень. Вокруг него скапливается гной., 3. при отторжении гноя и некротического стержня дефект кожи заполняется грануляциями с последующим образованием соединительной ткани. Жалобы: местная болезненность, общее недомогание, повышенная температура тела. Клиника: при осмотре - пустула с гиперемией кожи вокруг нее, либо уплотнение в толще кожи: - В центре инфильтрата образуется участок размягчения, выделяется гной., - В последующем отделяется больше гноя вместе с некротическим стержнем., - Образовавшаяся ранка заполняется грануляциями и заживает через 2-3 дня с образованием рубца. Лечение: консервативное. Применяют обработку 70% этиловым спиртом, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскрытия – повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором. После отхождения стержня - мазевые повязки с синтомициновой эмульсией. При осложнении лимфангитом и лимфаденитом - антибиотикотерапия.

88) Карбункул. Этиология, патоморфология. Клиника. Лечение. Осложнения. Карбункул  — острое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желёз, имеющее тенденцию к быстрому распространению. Возникают обычно при загрязнении кожи в местах трения её одеждой, при попадании гноеродных микробов (стафило - и стрептококков). Развитию к. способствуют истощение, сахарный диабет, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, печени и почек, авитаминоз. Клиника: кожа в месте поражения воспалённая, багрово-синяя; процесс протекает с нагноением. При отторжении омертвевших участков в коже образуется множество воронкообразных отверстий, затем — рана с грязно-серым дном и подрытыми краями. Карбункул сопровождается общей интоксикацией, высокой температурой, в тяжёлых случаях — рвотой, потерей сознания. Лечение: карбункул подлежит немедленному хирургическому вскрытию и дренированию гнойной полости. Далее проводится консервативная терапия с применением антибиотиков, дважды в сутки перевязки с санацией полости гнойника, до заживления раны вторичным натяжением. Лечение лучше проводить в стационарном отделении гнойной хирургии. Карбункул осложняется лимфангиитом, лимфаденитом, тромбофлебитом, гнойным менингитом, сепсисом. Обязательно следует провести дифференциальную диагностику карбункула с сибирской язвой.

89) Гидраденит. Этиология, патоморфология. Клиника. Лечение. Осложнения. Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Начало постепенное. На месте воспаления возникает ощущение зуда, появляется плотная на ощупь весьма болезненная припухлость диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Постепенно размеры припухлости и боль нарастают. Кожа над ней становится багрово-красной. Центр припухлости постепенно размягчается, вскрывается, и через образовавшееся отверстие начинает выделяться гной. Цикл азвития инфильтрата продолжается 10-15 дней. Разрешение гидраденита завершается образованием рубца. Часто в процесс воспаления вовлекаются соседние потовые железы. При этом образуется обширный очень болезненный инфильтрат, кожа над которым становится бугристой. При последовательном поражении всё новых и новых потовых желёз процесс затягивается на месяц и более. Гидраденит нередко сопровождается симптомами общей интоксикации, гипертермией, цефалгиями, лейкоцитозом. Отсроченное или некорректное лечение гидраденита может привести к следующим осложнениям: 1. Абсцесс 2. Лимфаденит 3. Сепсис 4. Флегмона. Консервативное лечение: удаление волос, обработка кожи антисептическими растворами. Показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение), повязки с синтомициновой эмульсией, с мазями, содержащими антибиотики.

90) Рожа и эризипелоид. Этиология. Клин формы. Лечение. 1. Рожа — распространенная инфекционная болезнь. Острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызывается стрептококками. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. Впервые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40 °C). + Эритематозная форма. Через 6-12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль распирающего характера, на коже — покраснение (эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко отделяется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоточечные кровоизлияния, то говорят об + эритематозно-геморрагической форме рожи. Инкубационный период может быть установлен лишь при + посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающим. Выявляются выраженные признаки интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможно рвота. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. Через 10-20 часов от начала болезни появляются местные симптомы. Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивание кожи. Затем в этих местах появляются припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостогу (на внутренней стороне бедра). Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионар­ных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется по­краснение кожи (эритема) с отёком. Лечение: При + эритематозной роже назначают физиотерапевтические процедуры, в частности, ультрафиолетовое облучение (УФО), действующее на бактерии бактериостатически. При лечении больных с + буллезными формами рожи антисептические средства используют и местно, например раствор фурацилина 1:5000. Повязки же с бальзамом А. В. Вишневского, ихтиоловой мазью, столь популярные в народе, в данном случае при роже противопоказаны, так как усиливают экссудацию и замедляют процессы заживления. При + рецидивирующей роже в целях повышения неспецифической резистентности рекомендуется ретаболил в/м 2 раза по 50 мг через 2-3 недели, продигиозан. Из пероральных препаратов — метилурацил 2-3 г/сутки, пентоксил 0,8-0,9 г/сутки, витамины, общеукрепляющие средства. 2. Эризипелоид  — острая инфекционная бактериальная болезнь, передающаяся через инфицированные животноводческие продукты, характеризующаяся преимущественно поражением кожи. + Кожная форма. Воротами инфекции служит кожа, где возникает серозное воспаление с периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами. Инкубационный период продолжается 2-7 дней. В области внедрения возбудителя (обычно на пальце) развивается резко отграниченная от окружающей ткани эритема красно-фиолетового цвета, сопровождающаяся зудом, чувством жжения и небольшой болью. Размеры эритем увеличиваются по периферии. Края эритемы приподняты, окраска центра несколько бледнее. Лихорадка и синдром общей интоксикации развиваются редко. Болезнь продолжается 1-2 недели. На месте эритемы может появиться шелушение. + Кожно-суставная форма. К вышеописанным симптомам эритемы присоединяется артрит — чаще поражаются мелкие межфаланговые суставы. Суставы припухают, подвижность ограничена. Болезнь длится от 3 недель до 6 месяцев. +Генерализованная форма. Встречается редко. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, с лихорадкой до 40, клиническая картина сепсиса. Частые осложнения — бактериемия, эндокардит. +Ангинозная форма. Может встречаться при употреблении в пищу зараженных продуктов — клиника острого тонзиллита (ангина) с эритемой на коже. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из биопсированной кожи. Антибактериальная терапия — антибиотики пенициллинового ряда или доксициклин. Симптоматическая терапия.

91) Флегмона, абсцесс. Определение понятия, клиника. Принципы лечения. 1. Абсцесс – ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости. Возбудитель: только стафилококк, либо в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, стрептококком и др. Этиология: Введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ, метастатические абсцессы при сепсисе, длительно текущие воспалительные заболевания. Патогенез: Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фиброзными наложениями и обрывками некротизированных тканей, затем по переферии развивается зона воспаления, что приводит к образованию пиогенной мембраны. Исход может быть различным: прорыв наружу, прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости, в полость органов сообщающихся с внешней средой. Опорожнившаяся полость уменьшается, спадается и подвергается рубцеванию, при неполном опорожнении может перейти в хронический с образованием свища. Клиника: Краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции, потеря аппетита, головная боль. Леченение: Вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. Укрепляющая терапия, антибиотики. 2.Флегмона - Острое гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки не склонное к отграничению. (Подкожная, Межмышечная, Забрюшинная, Гнойный медиастенит, Парапроктит, Паранефрит). Возбудитель: Различные гноеродные мо, но чаще стафилококк, стрептококк, протей, кишечная палочка. Этиология: Остеомиелит, гнойный артрит, пиелонефрит. Патогенез: начинается с серозной инфильтрации жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны. Клиника: Общие симптомы гнойно-воспалительных процессов. Лечение: Оперативное. Вскрытие, удаление гноя и некротизированных тканей. Вскрытие гнойных затеков и карманов, рану тщательно промывают антисептиком и дренируют. Антибиотикотерапия.

92) Гнойные заболевания лимфатических узлов и сосудов. Этиология, патоморфология. Клиника. Лечение.