35. Показатели степени тяжести олб в зависимости от фазы развития периода формирования, их прогностическое значение.

См. вопрос 32.

36. Хроническая лучевая болезнь: классификация; условия развития и особенности различных вариантов хлб.

ХЛБ - клинический синдром, формирующийся медленно, постепенно, при длительном воздействии на организм ионизирующего излучения, разовые и суммарные дозы которого превышают принятые предельно допустимые для профессионального облучения.

Выделяют два варианта ХЛБ:

1) с развёрнутым клиническим синдромом, возникновение которого обусловлено действием общего облучения;

2) с клиническим синдромом преимущественного поражения отдельных органов и систем от внутреннего или внешнего облучения (местные лучевые поражения).

Особенности различных вариантов ХЛБ:

1. ХЛБ, обусловленной общим облучением - она может развиться:

а) при равномерном внешнем облучении (лица, занятые промышленными и медицинскими гамма- и рентгеновскими исследованиями, работающие возле ускорителей, реакторов, на предприятиях ядерного топливного цикла).

б) при инкорпорации равномерно распределяющихся в организме изотопов (тритий, цезий-137, углерод-14).

Данный вариант ХЛБ развивается при достижении определённого уровня доз (суммарная доза 0,7-1 Зв, интенсивность излучения 1-5 мЗв в день), характеризуется постепенным развитием и длительным волнообразным течением.

Ткани, имеющие большой резерв активно размножающихся малодифференцированных клеток (эпителий кишечника, кроветворная ткань, сперматогенный эпителий), длительно сохраняют возможность морфологического восстановления. В высокоспециализированных системах (нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной) процессы клеточного обновления идут слабо, они отвечают на хроническое лучевое воздействие комплексом функциональных сдвигов.

2. ХЛБ, обусловленная местными лучевыми поражениями - она может развиться:

а) при инкорпорации избирательно распределяющихся в организме радионуклидов;

б) при локальном внешнем облучении (ручные манипуляции с источниками ионизирующих излучений, осложнения в процессе лучевой терапии).

Для местных лучевых поражений характерны следующие особенности:

- преимущественно местное повреждающее действие ионизирующих излучений с преобладанием прямых эффектов над общими рефлекторными реакциями;

- наличие длительного скрытого периода, когда постепенное формирование процесса в критическом органе протекает без отчётливых клинических признаков его поражения;

- большая выраженность приспособительных механизмов вследствие преимущественно локального характера лучевого поражения.

37. Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением: периоды, степени тяжести, изменения со стороны основных систем организма, принципы лечения.

В течении ХЛБ, обусловленной общим облучением, выделяют следующие периоды:

а) доклинический - характеризуется нарушением нервной регуляции различных органов и систем, носящим адаптивный характер; ранние проявления болезни сводятся к функциональным, нестойким, обратимым, поддающимся лечению нарушениям организма (нестойкая лейкопения, признаки астенизации, вегетативно-сосудистой неустойчивости).

Лица с подобными проявлениями, развившимися в результате контакта с ионизирующими излучениями, не могут быть отнесены к больным ХЛБ, однако они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении.

б) формирования - связан с возрастанием интенсивности лучевой нагрузки или накоплением определённой суммарной дозы облучения. В данном периоде выделяют три степени тяжести ХЛБ, являющихся фазами в развитии единого патологического процесса и при продолжающемся облучении сменяющие друг друга:

1. ХЛБ лёгкой (I) степени - период обратимых реакций организма; клиника складывается из вегетативно-сосудистых нарушений, начальных астенических проявлений и умеренных нестойких изменений клеточного состава периферической крови.

- жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, ухудшение аппетита, бессонницу

- симптомы нарушения гемодинамики (чаще в коже, конечностях, головном мозге); при

сниженном тонусе церебральных сосудов - тупые головные боли, возникающие утром и усиливающиеся во второй половине дня, при повышенном тонусе - приступообразные головные боли, чаще связанные с физическими и эмоциональными перегрузками, перепадом температуры и давления

- лабильность АД с колебаниями от пониженных до умеренно повышенных цифр

- функциональные нарушения со стороны ЖКТ: диспептические явления, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, функциональные нарушения секреторной функции желудка

- нестойкие изменения в периферической крови, с колебаниями показателей до нормальных цифр и нормализацией крови после проведенного лечения (умеренная лейкопения, реже тромбоцитопения при нормальном числе эритроцитов).

2. ХЛБ средней (II) степени тяжести - характеризуется углублением функциональных нарушений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, выраженным и стойким угнетением кроветворения.

- усиление головных болей и головокружения

- трофические изменения кожи и её придатков (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей).

- выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (стойкое снижение АД, чаще за счет диастолического; приглушение тонов и расширение границ сердца)

- нарастание нарушений со стороны ЖКТ (усиление диспептических явлений, выраженное нарушение ферментативной деятельности желудка, кишечника, поджелудочной железы)

- функциональные нарушения со стороны эндокринных органов: снижение функции коры надпочечников (стойкая артериальная гипотензия, вялость, адинамия, снижение содержания 17-кетостероидов в моче), нарушение овариально-менструального цикла у женщин

- выраженные стойкие изменения в системе периферической крови (стойкая лейкопения с абсолютной нейтропенией и лимфопенией, число лейкоцитов до 3,0-2,0*10⁹/л и ниже, токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофилов; выраженная тромбоцитопения) и костном мозге (гипопластического состояние пунктата костного мозга).

3. ХЛБ тяжелой (III) степени - характеризуется тяжёлыми необратимыми изменениями в организме. В относительно радиорезистентных органах (стенка сосудов, мышца сердца, нервная система) развиваются микроструктурные дистрофические изменения; на первый план в картине заболевания выступают тяжёлые изменения со стороны нервной системы, геморрагический синдром, глубокое угнетение кроветворения.

- прогрессирует ухудшение общего состояния, резкая слабость и адинамия

- резко выражены трофические изменения кожи, выпадение волос, ломкость ногтей

- жалобы на одышку, сердцебиение, боль в области сердца; границы сердца расширены, тоны глухие; стойкая артериальная гипотензия

- атрофические процессы в ЖКТ (аппетит резко понижен, живот вздут; печень увеличена, ее функциональная активность снижена)

- глубокие нарушения в эндокринной системе (особенно в надпочечниках, щитовидной железе, половых железах)

- выраженные изменения в периферической крови (резкое снижение количества лейкоцитов с абсолютной нейтропенией и лимфопенией, возможен относительный лимфоцитоз при резком падении числа нейтрофилов; резкое снижение тромбоцитов; анемия) и костном мозге (резкое обеднение клеточными элементами, вплоть до панмиелофтиза)

- развитие инфекционных осложнений

- развитие геморрагического синдрома

в) восстановительный - начинается по прекращении интенсивного лучевого воздействия или при значительном снижении уровней облучения до предельно допустимых и характеризуется сглаживанием деструктивных и преобладанием репаративных процессов в наиболее радиочувствительных тканях.

г) исходов и последствий - сочетание остаточных повреждений и новой, более или менее совершенной функциональной организации, которая носит приспособительный характер.

В качестве отдалённых исходов ХЛБ следует учитывать возможность развития лейкозов, злокачественных новообразований, гипопластической анемии.

Принципы лечения:

а) прекращение облучения - после постановки диагноза пострадавшему следует прекратить контакт с тем комплексом радиационных и других общих неблагоприятных производственных факторов, которые явились причиной заболевания (отстранение от работы с источниками ионизирующих излучений минимум на 1 год с последующим рациональным трудоустройством; в восстановительном периоде при наличии признаков четкого стойкого (в течение 1-3 лет) клинического улучшения возможен возврат на прежнее место работы, если дозы облучения будут заведомо ниже принятых предельно допустимых для профессионального облучения).

б) уменьшение лучевой нагрузки для основных критических органов путём применения средств, эффективно ускоряющих выведение изотопов из организма.

Лечение ХЛБ, обусловленной общим облучением, зависит от степени тяжести заболевания:

а) ХЛБ 1 степени:

- общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим с обязательным пребыванием на воздухе, полноценное высококалорийное питание, лечебная гимнастика и массаж, физиотерапевтические процедуры, витамины, адаптогены)

- по показаниям - симптоматические средства (при функциональных нарушения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы)

- санаторно-курортное лечение

б) ХЛБ 2 степени - должно проводиться в стационаре в течение 2-3 месяцев:

- общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим, высококалорийное питание, физиотерапия)

- заместительная терапия в виде переливаний недостающих компонентов крови (но не стимуляторов кроветворения, т.к. регенерация и так уже повышена)

- по показания - симптоматические средства

- после стационарного лечения больной должен находиться под систематическим врачебным наблюдением, может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение.

в) ХЛБ 3 степени - проводят все мероприятия, применяемые при лечении ХЛБ второй степени, +:

- тщательный уход за больным, гигиеническое содержание полости рта и кожи

- антибиотики широкого спектра в больших дозировках для профилактики инфекционных осложнений

- активная антигеморрагическая терапия

- по показания - симптоматические средства

38. Местные лучевые поражения, формирующиеся при длительном воздействии на организм ионизирующих излучений: общая характеристика и особенности клинических проявлений, понятие «критический орган». Особенности действия инкорпорированных радионуклидов с избирательным типом накопления. Принципы лечения местных лучевых поражений.

Общая характеристика и особенности клинических проявлений - см. вопрос 34.

Основные патогенетические механизмы и клинику местных лучевых поражений определяет поражение одного или нескольких критических органов. Критический орган - это орган или структура, накапливающие основную часть дозы облучения и за счёт этого определяющие исход поражения.

Если местное лучевое поражение развилось при инкорпорации радионуклидов с избирательным типом накопления, то клиническая картина зависит от:

а) физико-химических свойств радионуклида

б) путей попадания в организм - радиоактивные вещества могут попасть в организм ингаляционным путём, через пищеварительный тракт, повреждённую и неповреждённую кожу

в) типа распределения в организме

г) периода полураспада

д) интенсивности и путей выведения из организма - радиоактивные вещества выделяются из организма с выдыхаемым воздухом, мочой, калом, потом.

Особенность действия радиоактивных веществ, попавших внутрь, в том, что облучение критических органов происходит непрерывно в течение определённого промежутка времени, который зависит от эффективного периода выведения изотопа из организма (Т_эф). При поступлении изотопов с коротким эффективным периодом выведения основные признаки поражения критического органа выявляются за небольшой промежуток времени. Для изотопов, длительно находящихся в организме, выявление клинических симптомов возможно в течение большого промежутка времени, а иногда и всей жизни человека.

Особенности действия инкорпорированных радионуклидов с избирательным типом накопления:

а) полоний-210 - альфа-излучатель, Т_1/2 - 138,4 сут, Т_эф - 37 сут. Быстро всасывается в кровь и концентрируется в органах, богатых макрофагами (в лимфоузлах, печени, селезёнке, костном мозге). Для клиники характерны:

- ранняя астенизация, явления вегетативной неустойчивости, снижение сосудистого тонуса

- поражение надпочечников (вялость, адинамия, снижение АД, пониженное содержание в моче 17-кетостероидов)

- неустойчивость показателей периферической крови, а в последующем угнетение белого, а затем красного ростков кроветворения

- поражение печени (увеличение размеров, отклонение показателей функциональных печёночных проб)

- изменения со стороны почек (различной степени дистрофические изменения в клубочках и канальцах)

б) плутоний-239 - альфа-излучатель, Т_1/2 – 24 000 лет, Т_эф - 200 лет. Накапливается в скелете (60%) и печени (10-20%), некоторое количество плутония (1-10%) поглощается лёгочной тканью и лёгочными лимфоузлами при ингаляционном поступлении. Для клиники характерны:

- постепенная астенизация

- угнетение костномозгового кроветворения

- очаговый или диффузный пневмосклероз (при ингаляционном поступлении).

в) радий - 226 - альфа-излучатель, Т_1/2 - 1602 года, Т_эф - 44 года. Откладывается в основном в костях, частично в печени, лёгких, костном мозге. Для клиники характерны:

- деструкция костной ткани (радиационный остеит) с последующей повышенной ломкостью костей; в отдаленном периоде возможно развитие остеогенной саркомы

- угнетающее воздействие на систему кроветворения

г) уран - природный уран состоит из смеси трёх изотопов: урана-238 (99,3%), урана-235 (0,7%), урана-234 (0,008%). Уран-238 имеет Т_1/2 – 4,4*10⁹ лет, Т_эф - 6 сут. Действует на организм в большей степени как тяжёлый металл и в меньшей степени как радиоактивный элемент (альфа-излучатель). Преимущественно накапливается в костях и почках. Для клиники характерно:

- выраженные изменения со стороны ЦНС (медленно прогрессирующие симптомы астенизации)

- изменения в периферической крови длительно не выявляются; лейкопения и тромбоцитопения развиваются лишь через несколько лет

- поражение печени по типу хронического токсического гепатита - характерно благоприятное течение, незначительные функциональные нарушения печени

- поражение почек по типу хронической токсической нефропатии

- атрофический назофарингит (при поступлении растворимых соединений урана)

Диагноз ХЛБ основывается на тщательном ознакомлении с анамнезом больного, выяснении условий его работы, количественной характеристике радиационного воздействия и всестороннем клиническом и лабораторном обследовании больного.

Принципы лечения.

При поступлении радиоактивных веществ в организм лечебные мероприятия подразделяют на две группы:

1. этиотропная терапия средствами, препятствующими отложению изотопа и ускоряющими его выведение:

а) процедуры по механическому удалению изотопа:

- методы изотопного разведения - ведущие по отношению к таким изотопам как натрий-24, цезий-137, тритий. Количество вводимой в организм жидкости в этих случаях должно быть максимально увеличено одновременно с применением средств, повышающих диурез.

- промывание желудка и кишечника;

- назначение адсорбентов;

- обильное питьё.

б) применение средств, ускоряющих выведение изотопов методом конкурентного замещения или комплексообразования:

- при поступлении в организм радия-226, стронция-89, стронция-90 – внутрь сернокислый барий или адсорбар;

- при поступлении плутония-239, америция-241 – в/в 5% раствор пентацина или в/м 5% раствор унитиола;

- при поступлении полония-210 – в/в 5-10% раствор ЭДТА;

- для замещения радиоактивного йода применяют его стабильный аналог в виде йодной настойки или йодида калия внутрь.

2. патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на нормализацию деятельности критических органов и систем:

- предоставление физиологического покоя критическому органу и создание условий для его оптимального функционирования (при поражении органов ЖКТ - щадящая диета; при поражении мышц - создание режима дозированной мышечной нагрузки)

- терапия, направленная на нормализацию регуляторных процессов (витамины, общеукрепляющее лечение)

NB! В связи с тем, что в органах, подвергшихся облучению, развиваются выраженные репаративные процессы, следует избегать назначения стимулирующих средств, т.к. усиливается опасность их патологической направленности.

39. Состояние здоровья населения Республики Беларусь после аварии на ЧАЭС. Постановление МЗ РБ № 57 от 31 августа 2001 г. и приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 250 от 18 октября 2001 г. «О совершенствовании диспансеризации граждан, пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненных к ним категорий населения»: цели и основные задачи диспансеризации, группы первичного учета, группы риска, оценка качества и эффективности диспансеризации.

Состояние здоровья населения РБ после аварии на ЧАЭС.

1. Среди населения (не ликвидаторов) острых радиационных синдромом не отмечено.

2. Из стохастических эффектов через 4 года после аварии на ЧАЭС отмечен рост злокачественной патологии щитовидной железы вначале у детей, а затем и у взрослых (вначале в Гомельской, затем - в Брестской и других областях). До катастрофы рак щитовидной железы был редким заболеванием (1 случай на 2 млн детей). К середине 90-х среднегодовая заболеваемость раком щитовидной железы у детей выросла примерно в 50 раз, у взрослых - более чем в 2 раза. По Беларуси показатель заболеваемости на 100 тысяч населения оказался самым высоким среди европейских стран, где тиреоидный рак является большой редкостью. За 1986-2001 годы в РБ зарегистрировано около 8,5 тыс. случаев данного заболевания.

3. В последние годы в структуре онкологической заболеваемости РБ заметно увеличилась частота заболевания опухолями щитовидной железы, органов дыхания (новообразованиями легких), опухолями молочной железы, мочеполовых органов, ободочной и прямой кишки и др., что по имеющимся данным позволяет связать это с воздействием радиационного фактора. За 1986-1996 гг. показатели заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин увеличились на 24,1%, у женщин - на 22,6%.

4. После Чернобыльской катастрофы отмечается увеличение частоты рождаемости детей с врожденными пороками развития (ВПР). Показатель частоты ВПР за 1986-1994 гг. составил 4,62 (на загрязненной территории) и 2,55 (в контрольной зоне) на 1000 абортусов. Частота рождения детей с ПР строгого учета (подлежащих обязательной регистрации) увеличилась по всей республике. Однако, если показатель такого увеличения на "чистых" территориях составляет 39%, то на территориях, загрязненных цезием-137 1-15 Ки/км² - 44%, а на территориях с содержанием цезия-137 более 15 Ки/км² - 79%.

5. Соматическую заболеваемость следует рассматривать в группах населения, которые различаются по величине полученных доз облучения:

а) общая заболеваемость и смертность участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (УЛПА).

1) по данным многолетних наблюдений общая заболеваемость УЛПА отличается от таковой взрос­лого населения РБ не только значимо­стью заболеваний, но и более высокими по­казателями

2) первое ранговое место в разные годы у ликвидаторов занимают болезни системы кровообращения или болезни органов пищеварения. На третьем месте регистрируются болезни нервной системы и орга­нов чувств. У взрослого населения РБ на первом месте в эти же годы были болезни органов дыха­ния.

3) сравнение показателей общей заболева­емости ликвидаторов и взрослого населения РБ показывает, что относи­тельный риск быть больным у ликвидаторов выше, чем у взрослого населения Бела­руси более, чем в два раза, почти по всем классам забо­леваний. Соответственно этому происходил и рост смертности среди УЛПА, основными причинами которой являлись: болезни сис­темы кровообращения, новообра­зования, травмы и отравления.

4) темп прироста смертности от новообра­зований у ликвидаторов превышает таковой у взрослого населения Беларуси более чем в 8 раз, от болезней системы кровообращения — более чем в 6 раз.

б) общая заболеваемость эвакуиро­ванного из зоны отчуждения ЧАЭС взрослого населения.

1) в течение 1993-1999 гг. общая заболевае­мость взрослого эвакуированного населения возросла практически в 2 раза (с 123100,2 до 252477,2 на 100 тыс.). В 2000 г. ее уровень снизился, но при этом более чем в 2 раза превышает соответствую­щий показатель по республике в целом.

2) в структуре общей заболеваемости преобладают болезни системы кровообращения, далее по убы­вающей регистрируются болезни органов пищеварения, нервной и костно-мышечной систем.

3) смертность взрослого населения среди данной группы в течение последних 8 лет име­ла тенденцию к снижению, од­нако ее интенсивные показатели существен­но превышают республиканский уровень.

в) состояние здоровья лиц, проживающих в зонах первоочередного и последующего отселения или самостоятельно выехавшие из этих зон.

1) в структуре об­щей заболеваемости взрослых данной группы населения первые ранго­вые места также занимают бо­лезни органов кровообращения, болезни органов пищеварения и ор­ганов дыхания. У взрослого населения РБ на первом месте — болезни органов ды­хания, на втором — болезни системы кро­вообращения, на третьем — болезни нервной системы и органов чувств.

2) риск быть больным у данной группы населения по всем классам выше в 1,3 раза.

3) смертность взрослого населения в этой группе также имела, в целом, тенденцию к росту.

г) состояние здоровья детей и подростков.

1) с момента ава­рии заболеваемость выросла в целом и по большинству классов болезней: наиболее значительный прирост заболеваемости реги­стрировался до 1993 года, затем до 1996 г. наблюдалось снижение показателей, а в течение 1996-1998 гг. их повторный рост. За 1999-2000 гг. наметилась тенденция снижения уровней как первичной, так и об­щей заболеваемости.

2) в динамике с 1993 по 1999 г. отмечался рост общей заболеваемости детей по классу болезней костно-мышеч­ной системы и соединительной ткани; врожденных аномалий; нервной системы и органов чувств; новообразований; мо­чеполовой системы; психи­ческих расстройств; органов пищеварения; органов дыха­ния и др.

3) несмотря на то, что уровень общей забо­леваемости детей по классу болез­ней эндокринной системы в целом с 1993 года снижается, отмечаются высокие уровни и прирост общей заболевае­мости узловыми формами зоба. Среди болезней органов пищеварения отмечается высокий уровень общей заболе­ваемости гастритами и дуоденитами.

4) в структуре общей заболеваемости детей 1-е место занимают болезни органов дыха­ния, 2-е - органов пищеварения, 3-е - нервной системы и органов чувств.

Постановление МЗ РБ "О совершенствовании диспансеризации граждан, пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненных к ним категорий граждан".

Цель диспансеризации: сохранение и укрепление здоровья граждан, пострадавших вследствие катастрофы на ЧАЭС.

Задачи диспансеризации:

а) активное выявление заболеваний в ранних стадиях, уточнение диагноза, организация лечения

б) выявление лиц с факторами риска, способствующими возникновению и развитию заболеваний

в) динамическое наблюдение за состоянием здоровья пострадавшего населения

г) проведение профилактических и реабилитационно-оздоровительных мероприятий среди наблюдаемого

контингента населения.

Диспансерные осмотры и наблюдения за лицами, пострадавшими от катастрофы на ЧАЭС, а также оказание им медицинской помощи и проведение лечебно-профилактических мероприятий осуществляются лечебно-профилактическими учреждениями по месту жительства или работы. Объемы и кратность профилактических осмотров населения, предусмотренные настоящим положением - минимальные и обязательные для выполнения на всей территории республики.

Показатели качества и эффективности проведения диспансеризации:

1) полнота и своевременность проведения диагностических, лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий

2) периодичность динамического наблюдения.