урология 2017

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Интравезикальная инъекция ботулинотоксина A

Инъекции ботулинотоксина в стенку мочевого пузыря все чаще применяют для лечения персистирующего или рефрактерного ургентного недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях был использован онаботулинический токсин типа A. Методика инъекционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции препарата и введенной дозе (табл. 6.2). Хирургам следует знать о существовании разных форм ботулинотоксина, в частности онаботулинотоксина A (в Европе известен как ботокс), абоботулинотоксина A (в Европе известен как Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих препаратов не равнозначны. Эффект повторных инъекций у больных императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее серьезный побочный эффект — увеличение объема остаточной мочи, что повышает риск инфекции мочевыводящих путей и требует выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях.

•Курс лечения одним лишь онаботулинотоксином A (100–300 ЕД) более эффективен, чем прием инъекции плацебо и при наблюдении в течение 12 мес позволяет достичь более высокого показателя выздоровления и уменьшения симптомов ургентного недержания мочи (УД: 1a).

•Инъекции онаботулинотоксина в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря (УД: 1a).

•Инъекции онаботулинотоксина AТ в дозе, превышающей 100 ЕД,не приводят к дальнейшему повышению качества жизни больных, страдающих идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи (УД: 1b).

•Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинотоксина A при повторных его инъекциях (УД: 3).

•При лечении инъекциями ботулинотоксином A пожилых людей вероятность увеличения объема остаточной мочи выше, чем у молодых пациентов (УД: 3).

•Выполнение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря повышает риск развития мочевой инфекции (УД: 1b).

•Преимущество какого-либо одного способа инъекции ботулинотоксина A перед другими не доказано (УД: 1b).

•При тяжелых формах ургентного недержания мочи онаботулинотоксин AТ более эффективен, чем холинолитики (УД: 1a).

•При повторных курсах лечения онаботулинотоксином AТ необходимость прервать последующее лечение возникает чаще, чем после первой инъекции (УД: 2) [19].

201

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 6.2. Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы введенного ботулинотоксина

BTX (онаботулинотоксин A), доза (ЕД)	Достижение сухости.
	Отношение шансов (95% ДИ)
50	2,28 (0,95–5,49; p=0,07)
100	4,39 (1,91–10,12; p=0,0005)
150	4,96 (2,14–11,53; p=0,0002)
200	4,34 (2,49–7,59; p<0,00001)
300	7,05 (2,68–18,51; p<0,0001)

Рекомендации [19]	СР
При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холинолитикам,	A
рекомендуются интравезикальные инъекции ботулинотоксина A
Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить	A
торговую марку препарата, так как дозы разных препаратов не эквивалентны
Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевыводящих	A
путей рекомендуется начать инъекции ботулинотоксина A с дозы 100 ЕД
Больных следует предупредить о том, что после инъекции может понадобиться	A
длительная периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря
(необходимо заручиться согласием больного и обучить его методике) и что она
ассоциирована с высоким риском развития мочевой инфекции
Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах	A
ботулинотоксина A, а также о том, что отдаленные побочные эффекты, хотя
и маловероятны, пока не изучены

Деривация мочи

Необходимость в деривации мочи при ургентном недержании мочи, не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследования, специально посвященные изучению результатов этих операций при ургентном недержании, не связанном с нейрогенным механизмом, не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой теме, результаты которого приведены ниже [24, 27].

•Данные об эффективности аугментационной цистопластики и отведения мочи у больных с гиперактивностью детрузора неубедительны (УД: 3).

•Как аугментационная цистопластика, так и операция по отведению мочи характеризуются очень высокой частотой осложнений в раннем и отдаленном периоде (УД: 3).

•Необходимость в периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря после аугментационной цистопластики возникает очень часто (УД: 3).

•Сравнительное изучение эффективности и побочных эффектов аугментационной цистопластики и отведения мочи не проводилось (УД: 3).

202

Глава 6. Недержание мочи у женщин

•Эффективность миэктомии детрузора в отдаленном периоде у больных идиопатической гиперактивностью детрузора не доказана (УД: 3) [19].

Рекомендации [19]	СР
Аугментационную цистопластику можно предложить лишь тем больным	C
с гиперактивностью детрузора и недержанием мочи, у которых
консервативная терапия оказалась безуспешной, и рассматривался
вопрос о возможности выполнения инъекций ботулинотоксина
и электростимуляции сакрального нерва
Больных, которым предполагается выполнить аугментационную	C
цистопластику, следует предупредить о высоком риске периодической
самостоятельной катетеризации мочевого пузыря; важно заручиться их
согласием на операцию и обучить самостоятельной катетеризации мочевого
пузыря
Не следует предлагать миэктомию детрузора в качестве лечения	C
недержания мочи
Отведение мочи целесообразно выполнить лишь тем больным, которым	C
менее инвазивные методы и способы лечения недержания мочи не помогли
и которым будет наложена стома
Больных, которым предполагается выполнить аугментационную	C
цистопластику или операцию отведения мочи, следует предупредить
о высоком риске ранних и поздних осложнений,
а также о незначительно повышенном риске рака
Больных, которым была выполнена аугментационная цистопластика или	C
операция отведения мочи, необходимо наблюдать пожизненно

Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора в лечении ургентного недержания мочи, обусловленного гиперактивностью мочевого пузыря, служит фармакотерапия, затем следуют поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения.

Лечение стрессового недержания мочи

Как было указано выше, в медикаментозном лечении возможно использование дулоксетина — антидепрессанта, ингибитора обратного

захвата серотонина и норадреналина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократной дозе 30 мг на ночь с последующим повышением ее каждый 3-й день на 30 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг. Дулоксетин:

•не устраняет недержания мочи, а дает лишь временное устранение симптомов при приеме препарата (УД: 1a);

•в дозе 80 мг/сут может уменьшить симптомы стрессового и смешанного недержания мочи у женщин (УД: 1a);

203

Российские клинические рекомендации по урологии

•часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта и ЦНС, которые могут стать причиной отмены этого препарата (УД: 1a);

•в дозе 80–120 мг/сут может уменьшить симптомы недержания мочи у женщин (УД: 1b) [19].

Рекомендации [19]	СР
Дулоксетин не следует предлагать в качестве средства для лечения	A
недержания мочи у женщин
Дулоксетин можно рекомендовать женщинам в качестве средства	В
для времен ного устранения симптомов недержания мочи
В связи с частыми побочными эффектами терапию дулоксетином начинают	A
с небольшой дозы, которую постепенно увеличивают

Полагают, что в климактерическом периоде стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита.

Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

•наличие изолированных урогенитальных расстройств;

•наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;

•неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);

•нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормональной терапии;

•при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет.

При выборе системной или местной заместительной гормонотерапии учитывают следующие факторы:

•возраст пациентки;

•длительность периода постменопаузы;

•гистерэктомию с придатками (или без) в анамнезе;

•форму выпуска препарата;

•предполагаемую длительность воздействия при лечении урогениталь-

ных расстройств в сочетании с климактерическим синдромом,риском

развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считают, что независимо от способа введения эстрогенов (приема внутрь, влагалищного, трансдермального, внутримышечного) эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового недержания мочи легкой степени у женщин в периоде менопаузы. До настоящего времени распространено мнение

204

Глава 6. Недержание мочи у женщин

об урогенитальных расстройствах как о локальном заболевании, требующем местной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения было применение эстриола.

Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в климактерическом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу локального применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом, при необходимости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос должен быть решен в пользу системной заместительной гормонотерапии.

Как известно, эстрогены повышают количество α-адренорецепторов в уретре в 2–3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый эффект от сочетанного применения заместительной гормональной терапии и α-адреномиметиков. В ответ на стимуляцию α-адренорецепторов гладкие мышцы уретры сокращаются, увеличивается уретральное сопротивление.

С учетом положительного влияния препаратов для заместительной гормональной терапии на мочеполовой тракт, возможно повышение эффективности лечения недержания мочи у женщин в климактерическом периоде при использовании следующих рекомендаций.

•Первоначально, не менее чем на 3–6 мес, назначение заместительной гормональной терапии.

•Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта оперативного лечения.

•Последующее пожизненное применение заместительной гормональной терапии.

Рекомендации [19]	СР
Предлагайте женщинам постменопаузального возраста с недержанием	A
мочи вагинальную терапию эстрогенами, особенно при наличии других
симптомов вульвовагинальной атрофии

Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи при напряжении, необходимо увеличить физические нагрузки и нормализовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму приблизительно на 30%. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает компенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшает психический статус больных. Разработано несколько видов лечебной гимнастики для органов малого таза, при их выборе следует учитывать возраст, степень тренированности и сопутствующие заболевания. Физические упражнения проводят под контролем уродинамического исследования. Занятия лечебной физкультурой

205

Российские клинические рекомендации по урологии

показаны 3 раза в неделю, начиная с 20 до 50 мин, продолжительность

курса в среднем составляет 6 нед. Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции органов и тканей таза. При легкой степени недержания мочи эффективно иглоукалывание.

К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания мочи при напряжении относится инъекционная терапия парауретральными объемообразующими средствами, которую назначают женщинам

при отсутствии выраженного опущения стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенных расстройств мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции:

•коллаген;

•гиалуроновую кислоту;

•гомогенизированную субстанцию из собственной жировой ткани пациентки и др.

Однако широкое применение инъекционной терапии в комплекс-

ном лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует дальнейшего изучения.

Среди оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении ранее чаще всего использовались модифицированные мето-

дики, предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch, уретроцервикопексия, предложенная Raz, операции Pereyra и др. В настоящее время широко применяют операции с примнением субуретральных

слингов [20, 21]. В качестве свободной петли в последнее время все чаще используют различные синтетические материалы, выполненные из монофиламентного полипропилена. Эффективность и безопасность операций с применением петель TVT и TVT-O в настоящее время наиболее известны как в России, так и за рубежом, а отдаленные результаты изучены на протяжении 17 лет и продолжают оставаться удовлетворительными [22, 23].

Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин следует оценивать не ранее чем через 3 года после проведенной операции.

Рекомендации по хирургическому лечению неосложненного	СР
стрессового недержания мочи у женщин
Предлагайте синтетические слинги женщинам с неосложненным	A
стрессовым недержанием мочи, поскольку они представляются наиболее
предпочтительным методом хирургического лечения
Предупреждайте женщин, которым планируется установка слинга	A
позадилонным доступом об относительно более высоком риске
периоперационных осложнений по сравнению с трансобтураторным доступом.
Предупреждайте женщин, которым планируется установка синтетического	A
слинга трансобтураторным доступом о более высоком риске хронической боли
и диспареунии в отдаленном периоде

206

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Рекомендации по хирургическому лечению неосложненного стрессового	СР
недержания мочи у женщин
Предупреждайте женщин, которым планируется установка слингов одного	A
разреза, об отсутствии данных по отдаленной эффективности
Проводите уретроцистоскопию во время установки синтетических слингов.	C
Рекомендуйте кольпосуспензию (открытую или лапароскопическую) или	A
аутологичный фасциальный слинг женщинам со стрессовым недержанием
мочи, если нельзя установить синтетические слинги
Предупреждайте женщин, которым планируется установка аутологичного	C
фасциального слинга о более высоком риске появления симптомов нарушенного
мочеиспускания и возможной необходимости чистой периодической
самокатетеризации; убедитесь, что они хотят и могут ее проводить
Информируйте женщин пожилого возраста со стрессовым недержанием мочи о	B
более высоком риске осложнений и, возможно, более низкой эффективности лечения
Информируйте женщин о возможном влиянии влагалищных операций	B
на сексуальную функцию
Предлагайте новые операции, для которых нет доказательств 1 уровня, только	A
в рамках исследований
Предлагайте регулируемые слинги в качестве первой линии лечения	A
стрессового недержания мочи только в рамках исследований
Не предлагайте объемообразующие препараты женщинам, которым	A
необходимо длительное устранение стрессового недержания мочи
Лечение осложненного стрессового недержания мочи необходимо проводить	A
только в экспертных центрах
Выбор хирургического лечения рецидивного стрессового недержания мочи	C
зависит от результатов тщательного обследования конкретного пациента,
включая многоканальное КУДИ и, при необходимости, методы визуализации
Предупреждайте женщин с рецидивным стрессовым недержанием мочи,	C
что результаты повторного хирургического лечения обычно хуже, чем у первичного,
с более низкой эффективностью и более высоким риском осложнений
Рекомендуйте установку синтетического или аутологичного слинга	C
или кольпосуспензию в качестве первой линии лечения женщин с осложненным
стрессовым недержанием мочи
Предупреждайте женщин, которым планируется установка искусственного	C
сфинктера или регулируемых компрессионных устройств, что, даже
в экспертных центрах сохраняется высокий риск осложнений, механической
поломки или необходимости удаления устройства

Осложнения минимально инвазивных операций

Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним [10, 13, 26]:

•кровотечение — 0,9–1,9%;

•гематома — 1,7–1,9%;

•перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;

•эрозии влагалища — 0,4–0,9%;

•затрудненное мочеиспускание — 4,9%;

•повреждение запирательного нерва — 0,9%.

Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются

поздними [8, 11, 22, 23]:

207

Российские клинические рекомендации по урологии

•вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;

•постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;

•дискомфорт при половой жизни — 20%.

Если после хирургического лечения возникло осложнение (инфекция операционной раны или мочевыводящих путей, острая задержка мочеиспускания, кровотечение, запор, повреждение соседних органов), в послеоперационном периоде необходимо проводить регулярные осмотры пациентки и зачастую более инвазивные манипуляции. При продолжающейся задержке мочи через 3 нед после операции и более применяют рассечение петли [19].

Женщиныспролапсомтазовыхоргановинедержаниеммочи[19]

•Одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов (УД: 1а).

•Однако существуют противоречивые данные по достижению относительного положительного эффекта в течение длительного времени от проведения комплексной хирургической коррекции (УД: 1b).

•Одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов (УД: 1b).

Женщиныспролапсомтазовыхоргановбезнедержаниямочи[19]

•Существует риск послеоперационного развития недержания мочи после устранения пролапса гениталий (УД: 1а).

•Дополнительная профилактическая операция, направленная на предотвращение возникновения недержания мочи, снижает риск развития послеоперационного недержания мочи (УД: 1b).

•Дополнительная профилактическая операция, направленная на предотвращение возникновения недержания мочи, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений (УД: 1b).

Женщины с пролапсом тазовых органов и латентным

стрессовымнедержаниеммочи[19]

Одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов (УД: 1а).

Комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов (УД: 1b).

208

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Рекомендации для женщин с симптоматическим пролапсом органов	СР
малого таза (ОМТ) и симптоматическим или скрытым стрессовым
недержанием мочи
Предлагайте одновременную коррекцию пролапса ОМТ и стрессового	A
недержания мочи
Предупреждайте женщин о более высоком риске осложнений при	A
комбинированном лечении по сравнению с коррекцией только пролапса
Рекомендации для женщин с симптоматическим пролапсом ОМТ
без симптоматического или скрытого стрессового недержания мочи
Предупреждайте женщин о риске развития стрессового недержания мочи	A
после коррекции пролапса
Информируйте женщин об отсутствии убедительных данных о	C
преимуществе профилактической антистрессовой операции
Предупреждайте женщин о том, что более высокий риск осложнений	A
комбинированного лечения по сравнению только с коррекцией
пролапса может перевешивать возможные преимущества
антистрессовой операции

Чего нельзя делать

Самое главное в отношении больных с недержанием мочи — проведение правильной дифференциальной диагностики как истинного

иложного недержания, так и различных форм истинного недержания мочи, так как патогенез их развития совершенно разный, и, соответственно, способы лечения тоже отличаются. Лечение ложного недержания мочи предусматривает устранение анатомического врожденного или приобретенного дефекта. Невыявление этого дефекта и отнесение пациентки к группе больных с истинным недержанием мочи, т.е. проведение неполного обследования больной, не приведет к желаемому положительному успеху лечения.

При назначении медикаментозного лечения истинного недержания мочи необходимо учесть все противопоказания к назначению того или иного лекарственного препарата и провести оценку возникших побочных эффектов при его применении.

Выполнение слинговой операции пациентке с ургентным недержанием мочи может усугубить ее состояние и привести к осложнениям не только со стороны мочевого пузыря, но и почек.

При подтверждении стрессовой формы недержания мочи, определении необходимости хирургического лечения и выборе слинговой операции специалист должен понимать суть выполнения данной операции

ини в коем случае не допустить создания инфравезикальной обструкции, которая приведет к затрудненному мочеиспусканию, появлению большого количества остаточной мочи (более 100 мл), вплоть до острой

209

Российские клинические рекомендации по урологии

задержки мочеиспускания и необходимости удаления использованного сетчатого протеза.

Когда необходим консилиум

Недержание мочи может быть спровоцировано различными факторами, включая заболевания со стороны женских половых органов, центральной и периферической нервной системы, органов эндокринной системы и др. Для проведения полного обследования пациентки и выявления факторов, приведших или, возможно, усугубляющих состояние больной, а также для определения тактики и назначения адекватного лечения привлекают врачей-специалис- тов — акушеров-гинекологов, неврологов и нейрохирургов, эндокринологов и др.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standartization sub-committee of the International Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. —

P.167–178.

2.Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю.Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 176 с.

3.Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. Thestandardisation of terminology of lower urinary tract function recommended by International

Continence Society // Int. Urogynec. J. — 1990. — Vol. 1. — P. 45.

4.Bates P., Glen E., Gri ths D. et al. The International Continent Commitee on standardisation and terminology (1977) — Second report on standardisation of terminology of lower urinary tract function // Scand. J. Urol. Nephrol. — Vol. 11. — P. 197–199.

5.Graham C.A., Mallet V.T. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvicorgan prolaps // Am.J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. —

P.116–120.

6.HannestadY.S.,LieR.T.,RortveightG.,HanskaarS.Femaleurinaryincontinence — running in the family? // Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 (abs. 60).

7.Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women. — New York: Healh Publications, 2005.

8.Moller L.A., Lose G., Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women 40–60 years of age // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol. 79. — P. 298–305.

9.Bump R.C., Norton R.A. Epidemiology and natural history of pelvic

floordisoders // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. —

P.723–746.

210