урология 2017

Глава 8. Рак предстательной железы

treatment of metastatic and locally advanced prostate cancer // Eur. Urol. — 1998. — Vol. 33. — № 5. — Р. 447–456.

116.US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. — Washington, DC: O fice of Disease Prevention and Health Promotion, 1996.

117.Valicenti R., Lu J., Pilepich M. et al. Survival advantage from higher doseradiation therapy for clinically localized prostate cancer treated on the Radiation Therapy Oncology Group trials // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18. — Р. 2740–2746.

118.Veldscholte J., RisStalpers C., Kuiper G. et al. A mutation in the ligand binding domain of the androgen receptor of human LNCaP cells a fects steroid binding characteristics and response to antiandrogens // Biochem. Biophis. Res. Commun. — 1990. — Vol. 173. — Р. 534–540.

119.Visacorpi T., Hyytinen E., Koivisto P. et al. In vivo amplification of the androgen receptor gene and progression of human prostate cancer // Nature Genet. — 1995. — Vol. 9. — Р. 401–406.

120.Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention // J. Urol. — 1982. — Vol. 128. — Р. 492–497.

121.Waselenko J.K., Dawson N.A. Management of progressive metastatic prostate cancer // Oncology. — 1997. — Vol. 11. — Р. 1551–1560.

122.Waymont B., Lynch T.H., Dunn J.A. et al. Phase III randomized study of zoladex versus stilboestrol in the treatment of advanced prostate cancer // Br.J. Urol. — 1992. — Vol. 69. — Р. 614–620.

123.Weldon V.E., Tavel F.R., Neuwirth H., Cohen R. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — Р. 1565–1569.

124.Wol J.M. Intermittent androgen ablation as a treatment for prostate cancer // Front. Radiat. Ther. Oncol. — 2002. — Vol. 36. — Р. 66–71.

125.Wol J.M., Ittel T.H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19. — Р. 2653–2655.

126.Wolf J.S. Jr., Cher M., Dall’era M. et al.Theuseandaccuracyofcross-sectionalimaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — Р. 993–999.

127.Yoshizawa K., Willett W.C., Morris S.J. et al. Study of prediagnostic selenium level in toenails and the risk of advanced prostate cancer // J. Natl. Cancer. Inst. — 1998. — Vol. 90. — №16. — Р. 1219–1224.

128.Zelefsky M.J., Hollister T., Raben A. et al. Five-year biochemical outcome and toxicity with transperineal CT planned permanent I125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 47. — Р. 1261–1266.

129.Zelefsky M.J., Leibel S.A., Gaudin P.B. et al. Dose escalation with three dimensional conformal radiation therapy a fects the outcome in prostate cancer // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1998. — Vol. 41. — Р. 491–500.

291

Российские клинические рекомендации по урологии

130.Zincke H., Oesterling J.E., Blute M.L. et al. Long-term (15 years) resultsafter

radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1850–1857.

131.Zlotta A.R., Djavan B., Marberger M., Schulman C.C. Prostate specifi c antigen of the transition zone: a new parameter for prostate cancer prediction //

J.Urol. — 1997. — Vol. 157. — Р. 1315–1321.

132.Zlotta A.R., Raviv G., Schulman C.C. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate carcinoma in patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia // Eur. Urol. — 1996. — Vol. 30. — № 2. — Р. 249–255.

133.Tannock I.F., de Wit R., Berry W.R. et al. Docetaxel plus prednisone ormitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer // N.Eng.

J.Med. — 2004, Oct 7. — Vol. 351. — №15. — Р. 1502–1512.

134.Andriole G.L., Grubb R.L., Buys S.S. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310.

135.Schroder F.H., Hugosson J., Roobol M.J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320.

136.Hugosson J., Carlsson S., Aus G. et al. Mortality results from the Göteborg randomized population-based prostate-canser screening trial// Lancet Oncol. 2010. Vol. 11(8). P. 725–732.

137.Schloder F.H. et al. Prostate-Cancer mortality at 11 years of follow-up. NEJM 366(1):981–990.

138.Andriole G.L., Crawford E.D. Grubb III R.L. et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012;104:125–

132.

139.http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

292

Глава 9. Рак почки

Глава 9

РАК ПОЧКИ

А.Д. Каприн, А.А. Костин, Б.Я. Алексеев, А.В. Говоров, Е.В. Шпоть, Д.Н. Фиев, Г.Н. Акопян, Н.В. Воробьев, А.С. Калпинский

Эпидемиология

Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы одно из ведущих мест в мире по заболеваемости занимает почечно-клеточ- ный рак (ПКР). Так, в 2012 г. зарегистрировано более 337 000 первичных больных ПКР и 143 369 пациентов погибло от этого заболевания [1].

В России в 2014 г. выявлено 22 234 больных со злокачественными новообразованиями почки. В структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,7% у мужчин и 3,3% у женщин. По темпам прироста онкологической заболеваемости за период с 2004 по 2014 г. ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (29,39%). Средний возраст больных ПКР составил 61,8 года (60,6 года у мужчин и 63,1 года у женщин). Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил 9,7 на 100 000 населения. Рост заболеваемости ПКР обусловлен как истинными причинами, так и улучшением ранней диагностики. В настоящее время в 60% наблюдений заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании [2].

Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии, высокую частоту (40–60%) локализованного ПКР, у 25–30% больных ПКР при первичном обследовании выявляют отдаленные метастазы. Таким образом, заболеваемость запущенными формами и смертность от ПКР в России остаются высокими. Так, в 2014 г. в России от ПКР умерло 8430 человек, что составило 2,94% в структуре смертности от злокачественных новообразований, причем в последние три года впервые отмечен спад смертности на 7,08%, который, вероятно, обусловлен ранней диагностикой и улучшением лечения поздних стадий заболевания. Стандартизованный показатель смертности населения России от злокачественных опухолей почки составил 3,36 на 100 000 населения [2].

ПКР составляет 2–3% в общей структуре злокачественных новообразований [3], с высоким уровнем заболеваемости в западных странах. За последние два десятилетия заболеваемость ПКР выросла на 2% во всем мире и в Европе и продолжает снижаться в Дании и Швеции [4]. В 2012 г. в Европейском Союзе зарегистрировали 84 400 новых слу-

293

Российские клинические рекомендации по урологии

чаев ПКР и 34 700 больных умерли от ПКР. [5] В Европе показатели смертности от ПКР увеличивались до начала 1990-х гг. и затем стабилизировались и начали постепенно снижаться [6]. Смертность снизилась в скандинавских странах с 1980-х годов и во Франции, Германии, Австрии, Нидерландах и Италии с начала 1990-х годов. В некоторых европейских странах (Хорватия, Эстония, Греция, Ирландия, Словакия) по-прежнему показатели смертности сохраняют тенденцию роста [6].

ПКР преобладает у мужчин в соотношении 1,5:1, с пиком заболеваемости в возрасте от 60 до 70 лет. Этиологические факторы включают курение, ожирение [7], артериальную гипертензию, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетаминофена [8], вирусный гепатит [9–13]. Риск ПКР также увеличивается при наличии семейного анамнеза [14]. Ряд других факторов, связанных с более высоким или низким риском ПКР, включает конкретные пищевые продукты и профессиональные вредности, обусловленные контактом с определенными канцерогенными веществами, однако рекомендаций на этот счет пока не существует [15, 16]. Умеренное употребление алкоголя, как и овощей семейства капустных, по неизвестным причинам оказывает профилактическое действие [17–19]. Эффективная профилактика включает в себя отказ от курения и борьбу с ожирением.

В связи с увеличением выявляемости опухолей с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) количество случайно обнаруженных ПКР увеличилось. Эти опухоли, как правило, меньших размера и стадии [20–23].

Этиология

Наследственные факторы риска

•Семейный анамнез (риск возрастает вдвое при наличии одного родственника первой линии, у которого диагностирован ПКР).

•Синдром фон Хиппеля – Линдау (von Hippel – Lindau).

•Гендерная принадлежность (чаще болеют мужчины, чем женщины; соотношение 1,5:1).

Приобретенные факторы риска

•Курение: в ряде исследований показано возрастание риска на 30– 60% у курящих по сравнению с некурящими.

•Ожирение (увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%), сахарный диабет.

•Артериальная гипертензия: увеличивает риск развития заболевания на 20%.

•Лекарственные препараты: длительное применение мочегонных препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более.

294

Глава 9. Рак почки

Профилактика

Отказ от курения и борьба с ожирением.

Скрининг

В настоящее время не проводится.

Таблица 9.1. Рекомендации по профилактике ПКР

Рекомендация	СР
Наиболее важными мерами первичной профилактики ПКР являются отказ	B

от курения и борьба с ожирением

СР – степень рекомендации.

Стадирование и классификация

TNM-классификация ПКР 2009 г. с дополнением от 2012 г. [24, 25]

•Т Первичная опухоль

ТХ Первичная опухоль не может быть оценена

Т0 Нет подтверждений наличия первичной опухоли

Т1 Опухоль ≤ 7 см в самом большомизмерении, ограниченнаяпочкой

––	Т1а	Опухоль ≤ 4 см в самом большом измерении, ограничен-
	ная почкой
––	Т1b	Опухоль > 4 см, но менее 7 см в самом большом измере-
	нии, ограниченная почкой

T2 Опухоль > 7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой

––	Т2а	Опухоль > 7 см, но ≤ 10 см в самом большом измерении,
	ограниченная почкой
––	Т2b	Опухоль > 10 см в самом большом измерении, ограни-

ченная почкой

T3 Опухоль распространяется в крупные вены, непосредственно прорастает в надпочечник, но не в ипсилатеральный надпочечник и не распространяется за пределы фасции Герота

–– T3a Опухоль распространяется в почечную вену или ее сегментарные ветви, надпочечник или распространяется на паранефральную и/или парапельвикальную клетчатку, но в пределах фасции Герота

––	T3b	Опухоль распространяется в нижнюю полую вену ниже
	диафрагмы
––	T3c	Опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше
	диафрагмы или врастает в стенку нижней полой вены

295

Российские клинические рекомендации по урологии

T4 Опухоль распространяется за пределы фасции Герота, включая прорастание в ипсилатеральный надпочечник

•N Регионарныелимфатическиеузлы

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах

•M Отдаленные метастазы

MX Отдаленные метастазы не могут быть оценены

M0 Отсутствие отдаленных метастазов

M1 Отдаленные метастазы

Соответствие стадий опухолевого процесса в зависимости от категорий TNM представлено в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM

Стадия	Категория T	Категория N	Категория M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
IV	T1, T2, T3	N1	M0
	T4	N любое	M0
	T любое	N любое	M1

Анатомические классификации

Анатомические классификации, такие как шкалы PADUA, R.E.N.A.L. и C-индекс, необходимы для того, чтобы стандартизировать описание опухолей почек. Эти классификации включают в себя оценку размеров опухоли, экзофитного или эндофитного характера роста, близость к собирательной системе почки и переднее или заднее расположение. Использование таких шкал полезно, поскольку оно позволяет объективно прогнозировать потенциальную сложность выполнения резекции почки и аблативных методик [26–28].

Гистологические варианты ПКР

ПКР включают широкий спектр гистологических вариантов, описанных в 2004 г. в классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [29] и модифицированных в Ванкуверской классификации Международного общества урологических патоморфологов (ISUP) [30]. Существуют три основных варианта ПКР: светлоклеточный, папиллярный I и II типа и хромофобный. Варианты ПКР были подтверждены с помощью цитогенетических и генетических анализов [31–33] (уровень доказательности (УД) 2b). Рак собирательных трубочек и другие редкие опухоли почек обсуждаются в разделе 3.3.

296

Глава 9. Рак почки

Гистологический диагноз включает помимо варианта ПКР степень ядерной дифференцировки, наличие саркоматоидного компонента, сосудистой инвазии, некрозов в опухоли и распространение в паранефральную клетчатку и собирательную систему почки. Наиболее приемлемой считается классификация по Фурману [34]. Общество ISUP предложило упрощенную классификацию как альтернативу классификации Фурмана, основанную только на размере и форме ядер [30].

Светлоклеточный рак

Светлоклеточные варианты опухолей почки, как правило, хорошо ограничены, капсула отсутствует. На срезе опухоль золотисто-желто- го цвета, часто с очагами кровоизлияния и некрозом. Наиболее часто используется классификация Фурмана [34]. Наиболее часто диагностируют следующие генетические изменения: делецию 3р хромосомы и мутацию гена VHL (von Hippel – Lindau) в хромосоме 3p25. Светлоклеточный вариант ПКР имеет худший прогноз по сравнению с папиллярным и хромофобным вариантами [35, 36], даже при стратификации по стадиям [37]. Пятилетняя опухолевоспецифическая выживаемость составила 91, 74, 67 и 32% для TNM стадий I, II, III и IV соответственно (у больных, пролеченных в 1987–1998 гг.) [38]. Вялотекущим вариантом светлоклеточного ПКР является многокамерная киста почки, которая встречается в 4% всех светлоклеточных вариантов ПКР [30].

Папиллярный рак

Макроскопически папиллярный ПКР окружен псевдокапсулой чаще желтого или коричневого цвета и мягкой консистенции. Наиболее часто диагностируют следующие генетические изменения: трисомии хромосом 7 и 17 и делецию хромосомы Y. PRCC является гетерогенным, с тремя различными типами: два основных (1-й и 2-й) и третий онкоцитарный тип. По сравнению со светлоклеточным ПКР папиллярный ПКР чаще диагностируют на уровне локализованного опухолевого процесса (pT1-2N0M0). Для папиллярного ПКР характерны высокие показатели пятилетней опухолевоспецифической выживаемости [39]. Прогноз для папиллярного ПКР 2-го типа хуже, чем для 1-го типа [40–42]. Экзофитный характер роста, псевдонекротические изменения и наличие псевдокапсулы являются типичными признаками папиллярного ПКР 1-го типа. Формирование псевдокапсул и обширный некроз формируют сферическую экзофитную опухоль. Опухоли с массивными некрозами хрупки и склонны к спонтанным разрывам с последующим кровотечением в результате минимальной травмы забрюшинного пространства. Хорошо развитая псевдокапсула в pRCCs 1-го типа, вероятно, предотвращает разрыв этих опухолей, несмотря на наличие некрозов. Некро-

297

Российские клинические рекомендации по урологии

тические изменения чаще формируются в центральной части опухоли, окруженной живой тканью опухоли, и при КТ рассматриваются как серпигинозные края с усиленным контрастированием [43]. Некоторые авторы считают, что онкоцитарный папиллярный ПКР не формирует псевдокапсулы или массивного некроза, редко распространяется экстраренально и обладает низким злокачественным потенциалом [42], хотя этот вид не является общепринятым [30].

Хромофобный рак

Хромофобный ПКР представлен опухолью бледно-коричневого цвета, относительно гомогенной и плотной, как правило с хорошо ограниченными массами без капсулы. G.P. Paner и соавт. в 2010 г. вместо классификации Фурмана предложили новую классификацию [44]. Наиболее часто диагностируют следующие генетические изменения: потерю хромосом 2, 10, 13, 17 и 21 [46]. Прогноз относительно благоприятный с высокими показателями пятилетней безрецидивной и десятилетней опухолевоспецифической выживаемости [47].

Другие опухоли почек

Редкие варианты опухоли почек составляют 10–15% от всех опухолей почек.

Таблица 9.3. Редкие опухоли почек с указанием возможности озлокачествления и рекомендаций по проведению лечения [48–51] (начало)

Вариант ПКР	Потенциал	Лечение
	злокачественности	локализованного/
	опухоли	метастатического ПКР
Саркоматоидные варианты	Высокий	Хирургическое
ПКР		лечение/сунитиниб,
		опционально гемцитабин +
		доксорубицин
Мультилокальный	Низкий, без метастазов	Хирургия, ОСЛ*
светлоклеточный ПКР
Рак собирательных	Высокий, очень	Хирургия/ответ на
трубочек Беллини	агрессивный рак.	таргетную терапию плохой
	Медиана общей
	выживаемости – 30 мес
Медуллярная	Высокий, очень	Хирургическое
Карцинома почки	агрессивный рак.	лечение/различные
	Медиана общей	режимы химиотерапии,
	выживаемости – 5 мес	радиочувствительная
		опухоль
Транслокационный ПКР	Высокий	Хирургическое лечение/
Хр11.2		VEGF-таргетная терапия
Транслокационный ПКР	Низкий/	Хирургия, ОСЛ/VEGF-
t(6:11)	промежуточный	таргетная терапия

298

Глава 9. Рак почки

Таблица 9.3. Редкие опухоли почек с указанием возможности озлокачествления и рекомендаций по проведению лечения [48–51] (окончание)

Вариант ПКР	Потенциал	Лечение
	злокачественности	локализованного/
	опухоли	метастатического ПКР
Муцинозная тубулярная	Средний	Хирургия, ОСЛ
и веретеноклеточная
карцинома
ПКР, ассоциированный	Низкий	Хирургическое лечение
с поликистозом
Тубулокистозный ПКР	Низкий (90%	Хирургия, ОСЛ
	индолентных опухолей)
Светлоклеточный	Низкий	Хирургия, ОСЛ
(тубулярный)
папиллярный рак
Гибридная онкоцитомно-	Низкий или	Хирургия, ОСЛ
хромофобная опухоль	доброкачественное
	образование
Метанефральные опухоли	Доброкачественное	Хирургия, ОСЛ
	образование
Кистозная нефрома/	Низкий/	Хирургия, ОСЛ
смешанная эпителиально-	доброкачественное
стромальная опухоль	образование
Онкоцитома	Доброкачественное	Наблюдение (при наличии
	образование	гистологического
		подтверждения)/операция,
		ОСЛ
Врожденные опухоли почек	Высокий	Хирургия, ОСЛ
Ангиомиолипома	Доброкачественное	Лечение рассматривается
	образование	только для очень тщательно
		отобранных пациентов
Карцинома, связанная	Различная	Хирургия, ОСЛ
с нейробластомой
Фолликулярная карцинома	Низкий	Хирургия, ОСЛ
почки, схожая с карциномой
щитовидной железы
Неклассифицированный	Различная	Хирургия, ОСЛ
ПКР
ОСЛ – органосберегающее лечение.
Рекомендации		УД СР
Большинство ангиомиолипом требуют активного наблюдения.
Лечить с помощью эмболизации или резекции почки необходимо
в следующих случаях:

•большие опухоли (> 4 см)

•женщины детородного возраста

•пациенты, которые не будут наблюдаться и у которых ограничен доступ к неотложной помощи

299

Российские клинические рекомендации по урологии

Рекомендации	УД	СР
При кистозных поражениях почки, соответствующих III и IV категории	3	С
по классификации Босниака, показано хирургическое лечение.
При кистозных образованиях III категории следует выполнить резекцию
почки (органосберегающая операция)
Если диагноз онкоцитомы верифицирован с помощью биопсии, то лучше	3
прибегнуть к активно-выжидательной тактике
При ангиомиолипоме методы лечения, направленные на ее удаление	3	С
(нефрэктомия или резекция почки) либо разрушение (термоабляция
или селективная эмболизация питающей артерии), показаны лишь
в отдельных случаях, при этом предпочтительно выполнение
органосберегающей операции
При редких вариантах опухолей почки в распространенной стадии	3	С
стандартизированного подхода к лечению не существует, необходим
индивидуальный подход
УД – уровень достоверности.

Диагностика

Симптомы

На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клинические симптомы (классическая триада), такие как гематурия, пальпируемая опухоль, боль в поясничной области, в настоящее время встречаются относительно редко – лишь у 6–10% больных – и свидетельствуют об агрессивном гистологическом варианте и распространенной стадии ПКР.

Паранеопластические синдромы встречаются у 30% пациентов, имеющих клинические признаки ПКР. Наиболее распространенными паранеопластическими синдромами являются следующие:

•повышенное давление;

•кахексия;

•снижение массы тела;

•лихорадка;

•нейромиопатия;

•амилоидоз;

•повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

•анемия;

•нарушения функции печени;

•гиперкальциемия;

•полицитемия.

Унекоторых больных наряду с клиническими признаками проявляются также симптомы метастатического заболевания:

•боли в костях, патологический перелом, компрессия спинного мозга при наличии костных метастазов;

300