урология 2017

Глава 9. Рак почки

•постоянный кашель, кровохарканье при метастатическом поражении легких.

В50% случаев и более ПКР диагностируют случайно при УЗИ и/или КТ. При гематурии (см. соответствующую главу) необходимо исключить опухоли верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. У 15% больных отмечают артериальную гипертензию. При опухолевом тромбозе нижней полой вены (НПВ) может возникать синдром сдавления НПВ (отеки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, появление варикоцеле) [52–55].

Физикальное обследование

Физикальное обследование используется редко в диагностике ПКР. Результаты физикального обследования, как правило, становятся инициаторами дальнейшего дообследования в следующих случаях:

•пальпируемое образование;

•пальпируемые увеличенные шейные, затылочные и надключичные лимфатические узлы;

•неисчезающее варикоцеле или двусторонний отек нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии НПВ.

Лабораторные исследования

Наиболее часто исследуются следующие лабораторные тесты:

•общий анализ крови – уровень гемоглобина, лейкоцитов с формулой, тромбоцитов, СОЭ;

•биохимический анализ крови – уровень креатинина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и сывороточный уровень кальция;

•общий анализ мочи – микрогематурия;

•коагулограмма;

•цитологическое исследование мочи для исключения уротелиального рака [56, 57].

Лучевая диагностика

Большую часть опухолей почки выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу (УД 4). Выделяют солидные и кистозные образования почек [58–61].

Ультразвуковое исследование

УЗИ органов брюшной полости целесообразно применять в следующих случаях:

• выявление объемного образования почки;

301

Российские клинические рекомендации по урологии

•проведение дифференциальной диагностики между кистозным образованием и солидной опухолью;

•оценка состояния зон регионарного и отдаленного метастазирования;

•определение протяженности опухолевого тромбоза НПВ;

•интраоперационная оценка локализации и размеров опухоли при выполнении резекции почки.

Диагностическая эффективность УЗИ зависит от стадии опухоле-

вого процесса и варьирует от 79% при стадии T1a-b/T2 до 77–85% при стадии Т3а и 87–100% при стадии T3b-c.

Компьютерная томография

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет диагностировать ПКР и получить информацию:

•о строении и функции контралатеральной почки (УД 3);

•распространении первичной опухоли с выходом за пределы почки и/ или вовлечением чашечно-лоханочной системы;

•вовлечении венозной системы в поражение, распространении опухоли на почечную вену и НПВ;

•увеличении регионарных лимфатических узлов;

•состоянии надпочечников и печени (УД 3).

КТ с контрастированием целесообразно применять для получения

детальной информации об ангиоархитектонике почки у больных ПКР, которым планируется выполнить органосберегающее лечение. Диагностическая эффективность КТ зависит от стадии опухолевого процесса и варьирует от 94% при стадии T1a-b/T2 до 93–95% при стадии Т3а и 98–100% при стадии T3b-c. Точность метода в диагностике увеличенных регионарных лимфатических узлов составляет от 83 до 88% [62–68].

Магнитно-резонансная томография

МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет получить дополнительную информацию относительно:

•• выявления контрастирования опухолей почки (включая накопле- ние контраста в сложных кистозно-солидных образованиях);

•• местнораспространенного опухолевого процесса;

•• изучения степени поражения венозной системы в случаях, если

при КТ-исследовании затруднительно четко визуализировать распространение опухолевого тромба в НПВ и расположение его вер-

хушки (УД 3).

МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства также показана пациентам с аллергией на внутривенный контраст

302

Глава 9. Рак почки

и беременным без нарушения функции почек (УД 3). Общая диагностическая точность метода в диагностике опухолевого тромбоза составляет 95–100%. Точность метода в диагностике увеличенных регионарных лимфатических узлов составляет от 83 до 88% [69–75].

Другие виды исследований

Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания и используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов (УД 3). Ангиография выполняется при планируемой резекции почки, опухоли почки больших размеров, наличии опухолевого тромбоза НПВ, планируемой эмболизации почечной ар-

терии.

Динамическая нефросцинтиграфия показана больным с малейшими признаками снижения функции почек с целью оптимизации планируемого лечения при необходимости сохранения почечной функции

(УД 2а).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в настоящее время не является стандартным методом исследования (УД 1b). Роль ПЭТ в диагностике ПКР и последующем наблюдении за больными еще предстоит определить [76].

Исследования при метастатическом ПКР

На сегодняшний день считается, что большая часть метастазов в костях скелета и головном мозге имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное выполнение сканирования костей скелета и КТ головного мозга обычно не показано. Тем не менее при наличии соответствующих показаний (клинические или лабораторные признаки) могут быть выполнены следующие исследования (УД 3) [76–83]:

•сканирование костей скелета;

•КТ органов грудной клетки (является наиболее точным методом выявления метастазов в легких);

•рентгенография органов грудной клетки (при недоступности КТ);

•КТ или МРТ головного мозга.

Классификация Босниака кистозных образований почки

В классификации Босниака кистозные образования почки делят на пять категорий в зависимости от данных КТ и МРТ, что позволяет оценить риск злокачественного перерождения [84, 85] (УД 3). В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты (табл. 9.4).

303

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 9.4. Классификация Босниака кистозных образований почки

Категория	Особенности	Результат
по Босниаку		исследования
I	Простая доброкачественная с тонкой	Доброкачественная
	стенкой, не содержит септ, очагов	киста
	обызвествлений и солидных компонентов.
	По плотности соответствует воде и не
	контрастируется
II	Доброкачественная киста, в которой	Доброкачественная
	могут быть немногочисленные тонкие	киста
	септы. В стенке или септах возможны
	мелкие очаги обызвествления.
	Гомогенное гипоинтенсивное
	по сравнению с паренхимой образование
	диаметром < 3 см, с четкими границами,
	не накапливающее контраст
IIF	В кистах, относящихся к этой категории,	Необходимо
	может быть больше тонких септ. Возможно	наблюдение больного.
	незначительное усиление септ и стенки	Иногда возможно
	кисты, а также минимальное утолщение	злокачественное
	их. В кисте могут быть относительно	перерождение
	крупные очаги обызвествления,
	имеющие нодулярную структуру, но не
	накапливающие контрастное вещество.
	Мягкотканные элементы, усиливающие
	сигналы, отсутствуют. К этой категории
	относятся также расположенные
	полностью интраренально кистозные
	образования диаметром ≥ 3 см,
	не накапливающие контрастное вещество,
	имеющие четко очерченные границы
	и повышенную плотность
III	Кистозные образования с неровными	Показано
	утолщенными стенками или септами,	хирургическое
	в которых может накапливаться	лечение или
	контрастное вещество (контрастное	наблюдение
	усиление)	в динамике. Более чем
		в 50% случаев кисты
		III категории бывают
		злокачественными
IV	Явно злокачественные кисты, содержащие	Рекомендуется
	мягкотканный компонент, для которого	хирургическое
	характерно контрастное усиление	удаление. В основном
		это злокачественные
		новообразования

Биопсия опухоли почки

Чрескожную биопсию опухоли почки в настоящее время применяют в следующих случаях:

•для гистологической верификации суспициозного опухолевого образования почки;

304

Глава 9. Рак почки

•у выбранных пациентов с небольшой опухолью почки при выборе тактики активного наблюдения;

•для получения гистологического исследования при выборе аблативных методов лечения;

•для выбора наиболее подходящих препаратов таргетной терапии у больных метастатическим ПКР (УД 3) [86–91].

Возможно выполнение как толстоигольной, так и аспирационной чрескожной биопсии. Целью биопсии является определение злокачественности, гистологического варианта и степени дифференцировки оцениваемого новообразования почки. В большинстве случаев чрескожную биопсию выполняют под местной анестезией (УД 3). В зависимости от локализации опухоли и конституции больного биопсию проводят под контролем УЗИ или КТ (УД 2b).

Целесообразно использовать иглы калибра 18 gauge для биопсии опухоли почки, поскольку их применение связано с низким количеством осложнений и позволяет обеспечить достаточное количество ткани для постановки диагноза в большинстве случаев (УД 2b). Должна применяться коаксиальная техника, позволяющая выполнить множественные биопсии и избежать риска имплантационных метастазов (УД 3) [92].

Толстоигольная биопсия более предпочтительна в диагностике злокачественного характера и гистологического типа ПКР по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией (УД 2b). Количество необходимых биоптатов в настоящее время не определено, однако для обеспечения максимальной диагностической ценности биопсии необходимо получение по крайней мере двух биопсийных столбиков хорошего качества (нефрагментированных, длиной > 10 мм) без зон некроза (УД 4). Выполнение биопсии из периферических областей предпочтительно у больных с большими опухолями почки для исключения попадания в зону центрального некроза (УД 2b).

По результатам метаанализа, включившего 57 исследований и 5228 больных, толстоигольная биопсия продемонстрировала высокую диагностическую эффективность, высокую специфичность (99,7%) и чувствительность (99,1%) в определении злокачественного характера опухолевых образований почки (УД 2b). Хотя следует отметить, что 0–22% толстоигольных биопсий безрезультатны (УД 4). Применение толстоигольной биопсии у больных с кистозными образованиями почки нецелесообразно в связи с низкой диагностической эффективностью (УД 2b) [93].

Точность в определении морфологического варианта опухоли почки высокая. Медиана совпадения между гистологическим вариантом ПКР по результатам биопсии и планового морфологического исследо-

305

Российские клинические рекомендации по урологии

вания после резекции почки или нефрэктомии в метаанализе составила 90,3%. Оценка степени злокачественности опухоли при толстоигольной биопсии является сложной задачей. Оценка степени дифференцировки по классификации Фурмана в биопсийном материале затруднительна (62,5%), но может быть улучшена с использованием упрощенной двухуровневой системы high-grade vs. low grade (87%) [93].

Частота осложнений чрескожной биопсии опухоли почки низка. Спонтанно разрешающиеся субкапсулярные, перинефральные гематомы и гематурия являются наиболее частыми осложнениями и встречаются в 4,3% случаев по результатам метаанализа, а клинически значимые кровотечения редки (0–1,4% и 0,7% по результатам метаанализа) [93].

Таблица 9.5. Общие рекомендации по диагностике больных ПКР

Рекомендации	СР
КТ и МРТ брюшной полости рекомендуется выполнять всем больным ПКР как	B
для постановки диагноза, так и для стадирования
Больным ПКР необходимо выполнить КТ и МРТ брюшной полости	С
и забрюшинного пространства с контрастным усилением. Это наиболее
информативные методы исследования, выполняемые для уточнения стадии
опухолевого процесса перед выполнением хирургического вмешательства
КТ грудной клетки – наиболее чувствительный метод оценки состояния	С
легких и средостения
Сцинтиграфия скелета не относится к рутинным методикам	С
Перед проведением аблационной и системной терапии (если ранее	С
не было выполнено патогистологическое исследование) всегда необходимо
выполнить чрескожную биопсию опухоли почки
Выполнение чрескожной биопсии почки при активно-выжидательной	С
тактике необходимо, чтобы стратифицировать процесс наблюдения
в отдаленном периоде в соответствии с результатами гистологического
исследования опухоли
В тех случаях, когда показана биопсия, необходимо получить образцы	С
хорошего качества с помощью коаксиальной методики, чтобы повысить
безопасность биопсии и максимально увеличить ее информативность

Прогностические факторы

Факторы, которые влияют на прогноз заболевания у больных ПКР, делят на анатомические, гистологические, клинические и молекулярные.

Анатомические факторы

Анатомические прогностические факторы следующие:

•размер опухоли;

•прорастание в вены;

306

Глава 9. Рак почки

•выход опухоли за пределы почечной капсулы;

•вовлечение надпочечника в опухолевый процесс;

•поражение метастазами лимфатических узлов и других органов (отдаленные метастазы).

В классификацию TNM все эти факторы включены [24].

Гистологические факторы

Гистологические прогностические факторы включают:

•градацию по Фурману;

•гистологические подтипы;

•саркоматоидные элементы;

•микрососудистую инвазию;

•очаги некроза опухоли;

•инвазию собирательной системы.

Градация по Фурману, основанная на морфологических особеннос-

тях клеточного ядра, – наиболее распространенная гистологическая система градации ПКР. Несмотря на то что оценка при градации по Фурману подвержена внутрии межисследовательской вариабельности, она является независимым прогностическим фактором. Некоторые авторы предлагают упростить ее, считая, что двухили трехуровневая градация не менее точно характеризует степень злокачественности опухоли, чем классическая четырехуровневая градация по Фурману (УДД 3) [94–98].

В однофакторном анализе больные хромофобным ПКР по сравнению с папиллярным ПКР против светлоклеточного ПКР имеют лучший прогноз. Однако прогностическая значимость вариантов ПКР теряется при стратификации на стадии заболевания (см. табл. 9,5, 9,6 и 9.7) [97, 98].

Для всех вариантов ПКР прогноз ухудшается со стадией и гистологическими вариантами (табл. 9.6 и 9.7). Пятилетняя общая выживаемость для всех вариантов ПКР составляет 49%, однако с 2006 г. наблюдается улучшение показателей выживаемости, вероятно из-за увеличения доли случайно выявленного ПКР и появления ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) [100].

Таблица 9.6. Характеристики трех основных вариантов ПКР [36, 99]

ВариантПКР	Доля	Распространенный	Степень	ОСВ(ОР)
	вструктуре	характер	дифференцировки
	ПКР	заболевания	поFuhrman3или
		(T3-4,N+,M+)	4[32]
Светлоклеточный	80–90%	28%	28,5%	–
Папиллярный	6–15%	17,6%	28,8%	0,64–0,85
Хромофобный	2–5%	16,9%	32,7%	0,24–0,56

307

Российские клинические рекомендации по урологии

Клинические факторы

При прогнозировании по клиническим факторам учитывают:

•общее состояние больного;

•местные симптомы;

•количество тромбоцитов;

•количество нейтрофилов;

•отношение нейтрофилов к лимфоцитам;

•наличие кахексии;

•наличие анемии (УДЦ 3) [55, 101–104].

Таблица 9.7. Опухолевоспецифическая выживаемость в зависимости от стадии и степени дифференцировки ПКР [36]

Стадия	Отношение рисков (95% ДИ)
T1N0M0
–
T2N0M0	2,71 (2,17–3,39)
T3N0M0	5,20 (4,36–6,21)
T4N0M0	16,88 (12,40–22,98)
N+M0	16,33 (12,89–20,73)
M+	33,23 (28,18–39,18)
Степень дифференцировки	Отношение рисков (95% ДИ)
Степень 1	–
Степень 2	1,16 (0,94–1,42)
Степень 3	1,97 (1,60–2,43)
Степень 4	2,82 (2,08–3,31)

Молекулярные факторы

В настоящее время проводится исследование целого ряда молекулярных маркеров, включая карбоангидразу IX, фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), клеточный маркер пролиферации Ki67, белок р53, фосфатазу с двойной субстратной специфичностью, кодируемую геном PTEN (регулирует клеточный цикл), Е-кадгерин, С-реактивный белок (CRP), остеопонтин и гликопротеин CD44 (играет важную роль в клеточной адгезии) (УДЦ 3). Пока не удалось доказать, что учет какого-либо из перечисленных факторов при определении прогноза у больных ПКР повышает прогностическую ценность системы, поэтому определять уровень этих факторов при рутинном обследовании таких больных не рекомендуется. Наконец, несмотря на перспективность исследования профиля экспрессии генов, до сих пор с помощью этого метода не удалось идентифицировать у больных ПКР новые релевантные прогностические факторы [105–111].

308

Глава 9. Рак почки

Прогностические системы и номограммы

Созданы и успешно апробированы послеоперационные прогностические системы и номограммы. Эти системы, возможно, имеют большую прогностическую значимость по сравнению с классификацией TNM и градацией степени злокачественности опухоли по Фурману (УДЦ 3). Важное достоинство разработанных номограмм – их высокая прогностическая точность и объективность оценки любого нового прогностически значимого параметра. Перед включением в прогностическую систему нового прогностического фактора следует проверить, превосходит ли он по своей прогностической значимости принятую в качестве эталонной прогностическую систему, основанную на результатах гистологического исследования. Недавно были разработаны новые номограммы с очень высокой точностью дооперационного прогнозирования. В табл. 9.8 подытожены сведения о созданных к настоящему времени системах оценки прогноза при ПКР [112–121].

Таблица 9.8. Наиболее распространенные прогностические модели для локализованного и метастатического ПКР с использованием анатомических, гистологических и клинических факторов (начало)

Показатель			Прогностическая модель
		Локализованный ПКР		МетастатическийПКР
	UISS	SSIGN	Послеоперационные	MSKCC	Модель
			номограммы		Хенга
			по Каракевичу
Число тромбоцитов	Х				Х
Число нейтрофилов					Х
Гемоглобин				Х	Х
Скорректированный				Х	Х
уровень кальция
ЛДГ				Х
Промежуток между				Х	Х
постановкой диагноза
и началом лечения
Размер опухоли		Х	Х
Некроз опухоли		Х
Степень	Х	Х	Х
дифференцировки по
Фурману

Примечания. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – статус по шкале Западной кооперированной онкологической научно-исследовательской группы; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; MSKCC – Memorial Sloan Kettering Cancer Center; PS (performance status) – общее состояние (качество жизни); SSIGN (Stage Size Grade Necrosis) – прогностическая шкала, учитывающая стадию, размер, степень злокачественности опухоли и наличие в ней очагов некроза; UISS (University of California Los Angeles Integrated Staging System) – интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.

309

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 9.8. Наиболее распространенные прогностические модели для локализованного и метастатического ПКР с использованием анатомических, гистологических и клинических факторов (окончание)

Показатель			Прогностическая модель
		Локализованный ПКР		МетастатическийПКР
	UISS	SSIGN	Послеоперационные	MSKCC	Модель
			номограммы		Хенга
			по Каракевичу
Симптомы, связанные			Х
с ПКР
Статус по Карновскому				Х	Х
Статус по ECOG	Х
Стадирование по TNM	Х	Х	Х

Примечания. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – статус по шкале Западной кооперированной онкологической научно-исследовательской группы; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; MSKCC – Memorial Sloan Kettering Cancer Center; PS (performance status) – общее состояние (качество жизни); SSIGN (Stage Size Grade Necrosis) – прогностическая шкала, учитывающая стадию, размер, степень злокачественности опухоли и наличие в ней очагов некроза; UISS (University of California Los Angeles Integrated Staging System) – интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.

Рекомендации	СР
Рекомендуется использовать современную классификацию TNM	В
Следует указывать степень дифференцировки по Фурману	В
и классифицировать гистологический вариант ПКР
При метастатическом раке необходимо использовать систему	В
стратификации, чтобы выбрать адекватный метод лечения первой линии
При локализованном раке рутинное использование интегральных	С
прогностических систем и номограмм не рекомендуется, даже если такие
системы могут обосновать включение больного в клиническое исследование
В настоящее время нет каких-либо молекулярных прогностических	С
факторов, которые можно было бы рекомендовать для клинического
использования

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПКР

Хирургическое лечение

Единственным эффективным методом лечения ПКР является хирургическое лечение. Основными вариантами хирургического лечения ПКР являются резекция почки и нефрэктомия открытым, лапароско-

пическим и робот-ассистированным доступами.

Показания к резекции почки:

•абсолютные – единственная почка (анатомически или функционально);

•относительные – снижение функции контралатеральной («здоровой») почки; функционирующая контралатеральная почка, пора-

310