урология 2017

Глава 9. Рак почки

женная процессом, который может привести к ухудшению ее функции в будущем;

•элективные – локализованный ПКР при наличии здоровой контралатеральной почки (стадия T1a – предпочтительно, стадия T1b – при

возможности).

Противопоказания к резекции почки:

•местнораспространенный ПКР;

•невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли;

•значительное ухудшение общего состояния пациента.

Преимущества резекции почки:

•хроническая почечная недостаточность развивается реже (по сравнению с нефрэктомией);

•отдаленные результаты не уступают нефрэктомии.

На основании имеющихся в настоящее время данных об онкологичес-

ких результатах и качестве жизни больных локализованным ПКР после хирургического лечения, резекция почки является более предпочтительной, чем нефрэктомия, вне зависимости от варианта доступа. Показатели пятилетней опухолевоспецифической выживаемости были сопоставимы при использовании этих хирургических методик [122–126]. Схожие результаты получили в исследовании, в которое включили больных с солитарной опухолью почки стадии T1-2N0M0 размером < 5 см с нормально функционирующей контралатеральной почкой и соматическим статусом по шкале ВОЗ 0–2. Медиана времени наблюдения составила 9,3 года. За период наблюдения были живы 198 пациентов в группе нефрэктомии

и173 больных, которым выполнили резекцию почки. Опухолевоспецифическая выживаемость составила 98,5% против 97% соответственно. Местные рецидивы диагностировали у 1 больного в группе нефрэктомии

и6 пациентов в группе резекции почки [127].

Вряде исследований, сравнивающих резекцию почки с нефрэктомией (открытой или лапароскопической) у больных с опухолью размером < 4 см [127–131], в группе пациентов, которым выполнили нефрэктомию, отметили более высокую частоту смертности от всех причин. В преждевременно закончившемся рандомизированном исследовании у больных с опухолью почки < 5 см, сравнивающем резекцию почки с нефрэктомией, достоверной разницы в показателях общей выживаемости не выявили [126]. В исследованиях с когортой больных ПКР с размером опухоли 4–7 см также не наблюдали достоверных различий в опухолевоспецифической выживаемости в группе резекции и нефрэктомии [130, 132–139]. При сравнении лапароскопической резекции почки с лапароскопической нефрэктомией у больных ПКР с опухолью > 4 см группы больных были сопоставимы по показателям общей, опу-

311

Российские клинические рекомендации по урологии

холевоспецифической и безрецидивной выживаемости [140]. Кроме того, в ретроспективном исследовании у пожилых пациентов [141] опухолевоспецифическая выживаемость также была сопоставима между группами и составила 98% у больных, которым выполнили резекцию почки, по сравнению с 95% в группе больных с нефрэктомией. В других исследованиях, сравнивающих различные аспекты качества жизни и безопасности применения резекции почки и нефрэктомии открытым доступом, также различий не зарегистрировали [131, 132, 119, 137–140].

Проспективных сравнительных исследований минимально инвазивных аблативных методик в сравнении с резекцией почки нет. В одном из ретроспективных исследований сравнили радиочастотную абляцию с нефрэктомией и резекцией почки у больных со стадией сТ1а. Опухолевоспецифическая выживаемость составила 100% во всех трех группах лечения [141].

Адреналэктомия

В настоящее время адреналэктомия не рекомендуется для рутинного использования у больных локализованным ПКР при отсутствии рентгенологически подтвержденного вовлечения надпочечника или подозрения относительно наличия в нем метастазов. В проспективном нерандомизированном исследовании, сравнивающем радикальную нефрэктомию и/ или резекцию почки с адреналэктомией или без нее, при многофакторном анализе достоверное влияние оказывал только размер опухоли, расположение опухоли в верхнем полюсе не оказывало влияния на выявление метастазов в надпочечник. Никакой разницы в общей пятии десятилетней выживаемости не выявили. В данном исследовании только 48 из 2065 пациентов выполнили одномоментную ипсилатеральную адреналэктомию, у 42 из которых выявили доброкачественные образования.

Лимфаденэктомия у больных с отсутствием данных за увеличенные лимфатические узлы

Расширенная лимфодиссекция не улучшает выживаемость при выполнении нефрэктомии. По данным проспективного рандомизированного исследования III фазы, выполненного Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC – European Organization for the Research and Treatment of Cancer), сравнивающем радикальную нефрэктомию с выполнением лимфодиссекции и без лимфодиссекции, достоверных различий в показателях общей выживаемости, времени до прогрессирования заболевания или безрецидивной выживаемости между двумя исследуемыми группами не выявили, только у 4% больных со стадией cN0 выявили метастазы в лимфатических узлах по результатам планового морфологического исследования. Однако при оценке

312

Глава 9. Рак почки

прогностических факторов оказалось, что такие патологические характеристики опухоли, как степень дифференцировки, наличие саркоматоидного компонента, размер опухоли, стадия и наличие некроза в опухоли, влияют на вероятность выявления метастазов в региональных лимфатических узлах. Таким образом, лимфаденэктомия может быть ограничена областью ворот почки. У больных с пальпируемыми или диагностированными предоперационно по данным КТ увеличенными лимфатическими узлами показано выполнение регионарной лимфаденэктомии для адекватного стадирования [142–149].

Объем лимфодиссекции при ПКР определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. При наличии опухоли правой почки метастазы выявляются в ретрокавальных, межаортокавальных, латерокавальных и прекавальных лимфатических узлах. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолатеральных лимфогенных метастазов. Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааортальных лимфоузлах, поражение межаортокавальных и контралатеральных лимфатических узлов отмечается редко. Верхней границей лимфаденэктомии является уровень ножек диафрагмы, нижней границей – бифуркация аорты и НПВ [142–149].

Эмболизация

Преимуществ выполнения эмболизации перед проведением нефрэктомии не выявлено. Неоперабельным больным и пациентам, которые не перенесут оперативного вмешательства, выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, например таких, как гематурия или боль в боку. Осуществление эмболизации до проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости или позвоночник способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. Некоторым больным с костными или паравертебральными метастазами с наличием болевой симптоматики выполнение эмболизации помогает устранить симптомы [150–154].

Рекомендации по лечению локализованного и местнораспространенного ПКР

Рекомендации	УД	СР
Хирургическое вмешательство – единственный радикальный метод	–	В
лечения локализованного ПКР
Больным ПКР со стадией Т1а следует выполнять резекцию почки	–	А
При наличии соответствующих технических возможностей резекция	–	В
почки более предпочтительна, чем нефрэктомия, у больных ПКР
со стадией Т1b

313

Российские клинические рекомендации по урологии

Рекомендации по лечению локализованного и местнораспространенного ПКР

Рекомендации	УД	СР
Проведение расширенной лимфаденэктомии не рекомендовано всем	1b	A
больным в связи с отсутствием данных об улучшении выживаемости.
Расширенную лимфаденэктомию следует выполнять для осуществления
стадирования больным с пальпируемыми и/или увеличенными
лимфатическими узлами
Выполнение адреналэктомии не рекомендовано больным, у которых	3	В
по данным предоперационного обследования не выявлено метастазов
в надпочечнике или прямого врастания опухоли в надпочечник, так как
не влияет на выживаемость
Больным, у которых отмечается массивная гематурия или боль в боку,	3
целесообразно выполнить в качестве паллиативной меры эмболизацию
артерии, питающей опухоль
Онкологические результаты выполнения резекции почки при	1b	–
локализованном ПКР стадии сТ1 сопоставимы с результатами
нефрэктомии

Принципы выполнения радикальной нефрэктомии

Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии.

Рандомизированных исследований, оценивающих онкологические результаты радикальной нефрэктомии лапароскопическим и открытым доступами, не существует. В существующих проспективных когортных исследованиях и ретроспективных исследованиях получены сопоставимые онкологические результаты. В ряде исследований продемонстрировано достоверное уменьшение койко-дня и снижение потребности

вобезболивающих препаратах в группе больных, которым выполняли лапароскопическую радикальную нефрэктомию, по сравнению с группой больных, которым выполняли оперативное вмешательство открытым доступом. Несмотря на достоверно меньшую интраоперационную кровопотерю в группе лапароскопической радикальной нефрэктомии, различий в частоте переливания крови в группах не выявили. Частота хирургических осложнений была низкой в обеих группах, но время выполнения оперативного вмешательства значительно дольше в группе открытого доступа. Послеоперационное качество жизни было схожим

вобеих группах. Выполнение радикальной нефрэктомии из забрюшинного или трансперитонеального доступа не влияло на отдаленные онкологические результаты и качество жизни больных [155–163].

Внебольшом проспективном когортном исследовании, сравнивающем робот-ассистированную радикальную нефрэктомию с лапароскопической радикальной нефрэктомией, достоверных различий по час-

314

Глава 9. Рак почки

тоте местного рецидивирования и отдаленного метастазирования не выявили [164, 165].

Принципы выполнения резекции почки

Вбольшинстве клинических исследований достоверных различий

впоказателях общей выживаемости у больных, которым выполнили резекцию почки лапароскопическим и открытыми доступами, не выявлено [166–169]. В группе больных, которым выполнили лапароскопическую резекцию, отмечены более короткий койко-день и меньшая интраоперационная кровопотеря. Несмотря на более продолжительное время проведения оперативного вмешательства в группе лапароскопической резекции почки, частота осложнений в обеих группах была сопоставимой, количество послеоперационных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, легочная эмболия и смерть, была аналогичной

вобеих группах [166, 168]. Снижение СКФ было более выражено в группе лапароскопической резекции почки в раннем послеоперационном периоде, но отсутствовало по прошествии 3,6 года. По данным другого сравнительного исследования, хирургический подход не являлся независимым предиктором хронической болезни почек в послеоперационном периоде [170]. Выбор хирургического доступа к почке не имел значительной разницы, ретроперитонеальная и трансперитонеальная лапароскопические резекции имели одинаковые периоперационные результаты. Выполнение энуклеации опухоли по сравнению с резекцией и нефрэктомией имеет аналогичные показатели безрецидивной и опухолевоспецифической выживаемости.

Исследований, сравнивающих онкологические результаты в группе робот-ассистированной резекции почки с группой лапароскопической резекции почки, нет. В ретроспективном исследовании, оценивающем непосредственные результаты и СКФ, достоверных различий при ро- бот-ассистированном и лапароскопическом доступе не выявили [9].

Целесообразность выполнения лапароскопических резекций почек без аноксии и использования однопортовой лапароскопии была показана в ряде случаев, но для подтверждения безопасности выполнения и их клинической роли требуются масштабные исследования [171, 172].

По данным литературы, исследований, сравнивающих отдаленные онкологические результаты роботизированной, лапароскопической и открытой техники резекций почек, не проводилось. Недавно проводилось сравнительное исследование периоперационных результатов робот-ассистированных и открытых резекций почки, выполненных одним хирургом. При робот-ассистированных операциях зарегистрировали меньшую кровопотерю и продолжительность госпитализации. Время тепловой ишемии, операции, ранние и отсроченные послеопера-

315

Российские клинические рекомендации по урологии

ционные осложнения, изменения уровня креатинина и положительные хирургические края были одинаковыми в обеих группах [9].

В недавно проведенном метаанализе сравнили послеоперационные результаты робот-ассистированных и лапароскопических резекций почек. В группе робот-ассистированной хирургии реже использовали конверсию во время операции; время тепловой ишемии, изменение показателей креатинина в раннем послеоперационном периоде и продолжительность госпитализации также были меньше. Не наблюдали никаких существенных различий в отношении осложнений, времени операции, кровопотери, частоты положительного хирургического края и изменения уровня сывороточного креатинина [6].

Рекомендации	УДД	СР
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия имеет меньший	1b	–
уровень смертности по сравнению с открытой операцией
Онкологические результаты радикальной нефрэктомии у больных	2а	–
ПКР стадии Т1-Т2а эквивалентны для лапароскопического и открытого
доступов
Резекция почки может быть выполнена открытым способом,	2b	–
лапароскопическим или робот-ассистированным доступом
в зависимости от опыта и навыка хирурга
Радикальную нефрэктомию не следует выполнять у пациентов	–	В
с опухолями стадии Т1, которым показана резекция почки
Радикальная лапароскопическая нефрэктомия показана больным	–	В
с локализованными опухолями стадии Т2, которым невозможно
выполнить резекцию

Альтернативные варианты лечения ПКР

Активное наблюдение

Пожилые больные и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией с небольшими случайно выявленными опухолями почки имеют относительно низкий риск смерти от ПКР и значительно больший риск смерти от сопутствующих заболеваний. Тактика активного наблюдения подразумевает постоянный контроль размера опухоли на основании современных методик визуализации органов брюшной полости (УЗИ, КТ или МРТ) с возможностью отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии в течение периода наблюдения. В самых больших сериях наблюдений у большинства больных вероятность роста опухолей почек низка и прогрессирование с развитием метастазов наблюдается у ограниченного количества больных (1–2%). Как кратко-, так и среднесрочные онкологические результаты показывают, что стратегия активного наблюдения является подходящей для осуществления начального мониторинга малых новообразований в почках, которые

316

Глава 9. Рак почки

при необходимости могут затем быть подвергнуты лечению при про-

грессировании [173–177].

Целесообразность:

•высокая вероятность выявления клинически незначимого ПКР при опухоли почки маленьких размеров;

•10–15% больных с маленькой опухолью почки имеют доброкачест-

венные опухоли почки.

Преимущества:

•предотвращение побочных эффектов терапии;

•сохранение качества жизни и физической активности пациента;

•предотвращение «ненужной» терапии клинически незначимых опухолей;

•сокращение стоимости лечения;

•возможность отложенного вмешательства в случае клинической

прогрессии.

Недостатки:

•вероятность прогрессии заболевания;

•сложности при проведении терапии более распространенного заболевания в случае выявления его прогрессии;

•психологический дискомфорт пациента;

•необходимость постоянного мониторинга (УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и грудной клетки).

Аблативные методики

Существующие альтернативы хирургическому лечению ПКР включают чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем современных средств визуализации, таких как чрескожная радиочастотная абляция (РЧТА), криоабляция, микроволновая и лазерная абляция, а также абляция высокоинтенсивным сфокусированным

ультразвуком (HIFU) [177–180].

Преимущества:

•меньшая травматичность;

•возможность проведения лечения в амбулаторном режиме;

•возможность лечения пациентов группы высокого хирургического риска;

•возможность повторного вмешательства в случае неэффективности первого сеанса абляции;

•сокращение стоимости лечения.

Показания для применения малоинвазивных аблативных методик:

•наличие небольших случайно выявленных новообразований в корковом веществе почек у пожилых пациентов;

317

Российские клинические рекомендации по урологии

•генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей;

•выявление у пациента двусторонних опухолей;

•наличие у больного единственной почки и высокий риск развития ренопривного состояния после хирургического вмешательства

(УД 2b).

Противопоказания для применения аблятивных методик:

•ожидаемый срок жизни < 1 года;

•наличие множественных метастазов;

•малые шансы на успех лечения вследствие размера или расположения опухоли. В целом, аблятивные чрескожные вмешательства не рекомендуется проводить при опухолях диаметром > 3 см или

расположенных в области ворот почки, центральной собирательной

системы или проксимального отдела мочеточника.

Абсолютные противопоказания для применения аблятивных методик:

•наличие необратимых коагулопатий;

•тяжесть состояния больного (сепсис).

Среди имеющихся аблятивных методик РЧТА и криоабляция на-

иболее полно изучены в отношении практичности их использования, частоты возникновения осложнений и онкологических результатов.

Перед применением аблативных методик необходимо выполнить предварительную биопсию для выяснения гистологического варианта новообразования почки.

По сравнению с РЧТА криоабляцию чаще осуществляют лапароскопическим доступом. Лапароскопическая криоабляция более эффективная методика, но частота возникающих осложнений выше, чем при РЧТА. Частота местных рецидивов после проведения РЧТА значительно выше, чем при криоабляции, что приводит к большей частоте повторных сеансов РЧТА. Показатели опухолевоспецифической выживаемости у больных, которым провели криоабляцию и РЧТА, хуже, чем те же показатели в группе хирургического вмешательства [181, 182].

Висследованиях, посвященных сравнению лапароскопической резекции почки с РЧТА, различий между группами по частоте положительного хирургического края и рецидивов не выявили, авторы отметили очень небольшое количество завершенных случаев, высокую частоту доброкачественных опухолей и непродолжительный период наблюдения [141].

Висследованиях, сравнивающих лапароскопическую криоабляцию

слапароскопической резекцией, рецидивов не зарегистрировано в обеих группах за период наблюдения менее 12 месяцев. Следует отметить, что в эти исследования также включили доброкачественные опухоли

318

Глава 9. Рак почки

и к интерпретации результатов этих исследований следует относиться с осторожностью. Достоверных различий в непосредственных результатах лечения, времени восстановления, частоте осложнений или послеоперационном уровне креатинина сыворотки между лапароскопической криоабляцией и лапароскопической резекцией почки не выявлено. Кровопотеря и время оперативного вмешательства были меньше в группе лапароскопической криоабляции, чем лапароскопической резекции почки [183–185].

Висследовании, сравнивающем лапароскопическую криоабляцию

соткрытой резекцией почки, различий по частоте местного рецидивирования или метастазирования не найдено. Продолжительность пребывания в стационаре была короче и средняя кровопотеря значительно меньше в группе лапароскопической криоабляции, но достоверных различий по частоте необходимого переливания крови или длительности оперативного вмешательства не выявили. Однако в каждую группу включили только по 20 пациентов и период последующего наблюдения был короткий [183–185].

Рекомендации по альтернативным вариантам лечения ПКР

Рекомендации	СР	УД
Ввиду низкого качества имеющихся данных нельзя дать какие-либо	С	–
рекомендации относительно радиочастотной абляции и криоабляции
Пожилые пациенты с небольшими опухолями почки и/или тяжелой	С	–
сопутствующей патологией, с противопоказаниями к выполнению
хирургического вмешательства и ограниченной ожидаемой
продолжительностью жизни могут рассматриваться как кандидаты
на проведение радиочастотной абляции, криоабляции и активного
наблюдения
Анализ популяционных данных продемонстрировал значительно	–	3
меньшую частоту опухолевоспецифической смертности у пациентов,
которым выполнили хирургическое лечение, по сравнению
с пациентами, которых лечили нехирургическими методами. Однако
это преимущество в отношении опухолевоспецифической смертности
не подтвердилось в анализе группы пациентов пожилого возраста
(старше 75 лет)
В когортах больных, находящихся под активным наблюдением, возможен	–	3
небольшой рост маленьких опухолей почки в большинстве случаев,
а прогрессирование с появлением метастазов встречается крайне редко
(1–2%)
Качество имеющихся данных не позволяет сделать однозначных выводов	–	3
относительно смертности и онкологических результатов применения
криоабляции и радиочастотной абляции
В исследованиях низкого качества высказывается предположение	–	3
о том, что для минимально инвазивных видов лечения по сравнению
с резекцией характерна большая частота местных рецидивов

319

Российские клинические рекомендации по урологии

ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО ПКР

ЛечениебольныхсостадиейсN+

При наличии клинически измененных лимфоузлов (стадия сN+) выполнение лимфаденэктомии оправданно [40]. Однако рекомендуемый объем лимфодиссекции в настоящее время спорный [143].

Лечение местнораспространенного неоперабельного ПКР

У больных с нерезектабельным ПКР выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, таких как гематурия или боль

вбоку. Использование неоадъювантной таргетной терапии для уменьшения объема опухолевой массы является экспериментальным и не может быть рекомендовано вне клинических исследований [152–154].

Рак почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен ПКР имеет тенденцию к вовлечению почечной и нижней полой вен, возможно распространение опухолевого тромба до уровня правого предсердия. При отсутствии метастатического поражения приблизительно у половины пациентов, у которых опухоли распространяются

вНПВ, хирургическое лечение повышает выживаемость. Вопрос о сер- дечно-легочном шунтировании с глубокой гипотермической остановкой сердца необходимо рассмотреть при распространении опухолевого тромба в полость сердца. Данная манипуляция позволяет провести визуальную экспертизу правого предсердия, уменьшает риск смертельных осложнений. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением НПВ сложно, его необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет 5–10% [186–189].

Рекомендации	СР	УД
У пациентов с местнораспространенным ПКР с клинически	С	3
увеличенными лимфатическими узлами лимфаденэктомия не
увеличивает выживаемость и должна выполняться для стадирования
или улучшения местного контроля
Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ рекомендуется больным ПКР без	С	–
метастазов
Низкое качество данных позволяет предположить, что опухолевый	–	3
тромбоз в условиях отсутствия метастазов существующего ракового
заболевания должен быть иссечен
Эмболизация или установка фильтра в НПВ не дают никаких	–	3
дополнительных преимуществ

Адъювантная терапия

Согласно данным существующих исследований, адъювантная вакцинотерапия может способствовать снижению риска возникновения рецидива после выполнения нефрэктомии у больных ПКР стадии Т3,

320