Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Лечебный факультет

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Группа № 23 3 курса

лечебного факультета

Выполнил: АААААААААААА

Преподаватель: Лещенко В. И.

Москва, 2018 год

ФИО пациента: Б. А. В.

Дата рождения: 22.12.1989 год

Пол: мужской

Семейное положение: холост

Время поступления в клинику: 23.11.2018 г. в 11:20

РАССПРОС

Жалобы больного при поступлении в клинику на:

1. тупые боли в правом подреберье, тянущего характера с иррадиацией в спину справа, появляющиеся каждый день вечером и ночью, не связанные с приемом пищи и с положением тела, иногда провоцируются приёмом жирной пищи и свежеиспеченной сдобы;

2. ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не зависящего от приема пищи

3. изжогу через 3-4 часа после приёма жирной пищи, продолжительностью около 1-2 часа, средней интенсивности, усиливающуюся к вечеру, купирующуюся приемом омепразола;

4. общую слабость, утомляемость

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2006 года, когда при медосмотре в военкомате были обнаружены в анализах крови повышенный уровень билирубина и аминотрансфераз (билирубин-54, АЛТ-418, АСТ-345), гепатоспленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода, анализы на вирусные маркеры- отрицательные. Предположительно поставлен диагноз хронического гепатита неуточненной этиологии с переходом в цирроз печени с формированием портальной гипертензии. Было рекомендовано ограничение приема жидкости и назначен прием гептрала (по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца), ультоп (10 мг на ночь в течение 2 недель), эссливер (по 2 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца).

В течение последующих 12 лет чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял, курсами принимал гепатопротекторы (эссливеер, гептрал) - нерегулярно. В июне 2018 года было проведено оперативное лечение по поводу ущемленной пупочной грыжи, а также проведена пункционная биопсия печени (интраоперационно). Заключение: мелкий фрагмент фиброзной ткани, в ней трубочки из эпителиальных клеток (желчные протоки) и очаговая лимфоцитарная инфильтрация, печеночной паренхимы нет. После этого больной отметил ухудшение состояния, нарастание энцефалопатии (заторможенности), желтушного окрашивания склер, отеков ног, появление общей слабости. Это послужило поводом для госпитализации в октябре 2018 года в Тамбовскую областную клиническую больницу им. В.Д. Бабенко. В анализах крови от 19.10.2018: эритроциты – 4,15 млн., Hb – 136 г/л, тромбоциты – 30 тыс., АЛТ – 508 ЕД/л, АСТ – 567,5 ЕД/л, билирубин – 180/158,6 мкмоль/л. Стернальная пункция: усиление эритропоэза, миелопоэз без нарушения созревания, нарушение отшнуровки тромбоцитов. Начата терапия глюкокортикоидами в/в, затем внутрь: преднизолон 30 мг, в настоящее время доза уменьшена до 20 мг. УЗИ и КТ с контрастированием: гепатомегалия, портальная гипертензия, спленомегалия (250 мм x 100мм), портосистемные шунты, минимальный асцит, неокклюзирующий тромбоз воротной вены (50 % проходимости), что послужило поводом для направления больного на консультативный прием в Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского, откуда его направили для подбора терапии и постановки диагноза в Университетскую клиническую больницу № 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Контрольные анализы от 11.11.2018: АЛТ – 152 ЕД/л, АСТ 140 ЕД/л, билирубин 95,9/65,17 мкмоль/л.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в 1989 году в Тамбовской области. Матери было 27 лет, отцу - 29 лет. Родилась в срок, второй ребенок в семье, рахитом не болел. Вскармливался грудным молоком до 10 месяцев. Начал ходить в 1 год.

В 7 лет начал ходить в школу, учился хорошо, в умственном и физи­че­ском развитии не отставал. После окончания 11 классов получил среднее техническое профессиональное образование; электрик. С 2010 года работал электриком и охранником. В настоящее время не ра­ботает в связи с ухудшением состояния после оперативного ле­че­ния по поводу удаления пупочной грыжи.

Семейный анамнез: холост, проживает в Тамбовской области вместе с родителями в частном доме, жилищно-бытовые условия хорошие, общий бюджет удовлетворительный, обстановка в семье благоприятная. Питание регулярное, диеты не придерживается.

Вредные привычки: со слов больного, алкоголь не принимает, не курит, наркотические средства не употребляет.

Аллергологический анамнез: имеется аллергия на Фосфоглив, проявляется в виде кожной сыпи и зуда. Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми, растительными, лекарственными веществами и другими не отмечается.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в 6,5 года)

Наследственность (семейный анамнез): матери 55 лет, страдает хроническим панкреатитом. Отцу 57 лет, страдает сахарным диабе­том (II типа). Дед со стороны отца и прабабушка со стороны матери так­же страдали диабетом. Есть старший брат (32 года), который стра­дает сахарным диабетом (I типа).

Генеалогическая схема:

1

2

3

4

1

1

2

2

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общий осмотр

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Рост 188 см, масса тела 93 кг, индекс массы тела 26,3 кг\м²

Осанка прямая, походка твердая

При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не выявляется, лицо не выражает болезненных проявлений.

Исследование кожных покровов

Кожные покровы желтушные. Патологические пигментации или участки депигментации отсутствуют. Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. На передней брюшной стенки рубец в пупочной области. Влажность кожных покровов - умеренно влажные.

Окраска видимых слизистых желтушная.

Эластичность кожи хорошая.

Рост волос не нарушен, ломкость, выпадение волос не отмечается. Тип оволосения - мужской.

Ногти нормальной формы, не ломкие.

Исследование подкожной клетчатки

Подкожный слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 2 см), распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система

Жалоб нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей клетчаткой. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Исследование мышечной системы

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Парезов и параличей нет, гиперкинетических расстройств не выявлено.

Исследование костной системы

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, искривления, утолщения не отмечается. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.

Исследование суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания

Жалобы: нет

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельно, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос чистый, громкий. Дыхание в гортани не затруднено. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Лопатки и ключицы располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Над- и подключичные ямки выражены слабо, одинаково слева и справа. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании - 104 см, при максимальном выдохе - 102 см, при максимальном вдохе - 107 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких.

	Справа	Слева
	Высота стояния верхушек
Спереди (над ключицей)	На 3 см выше уровня ключицы	На 3,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5,5 см
	Нижние границы легких
Окологрудинная линия	V межреберье	---
Средне-ключичная линия	VI ребро	---
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см
	Справа				Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе		На выдохе	Суммарно
Средне-ключичная линия	2	2	4	-		-	-
Средняя подмышечная линия	3	3	6	3		3	6
Лопаточная линия	2	2	4	2		2	4

Аускультация легких.

При аускультации в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинакова в симметричных участках грудной клетки.